Повреждения полых органов брюшной полости Повреждения желудка

МВП приводят к закрытым травмам желудка в 3—8%, в то же время частота минно-взрывных ранений органа составляет до 20% всех ранений живота [Ивашкин В. Т., 1993; Нечаев Э. А. и др., 1994]. Среди повреж­дений желудка выделяют ушибы и субсерозные гематомы стенки и связочного аппарата, неполные надрывы только серозного или мышечного слоев при сохранении целости слизистой оболочки, полные разрывы стенки. Неблагоприятную роль играет наполненность желудка в момент травмы или ранения.

Ушибы в сочетании с надрывом серозной оболочки и гематомой относятся к менее тяжелым повреждениям. Тем не менее в клинической картине прослеживается симптоматика внутрибрюшного кровотечения при отсутствии очерченных признаков перитонита, с последующим ко­ротким «светлым» промежутком. Отмечаются также боли в эпигастрии, рвота с примесью крови. Полные разрывы стенок имеют клиническую картину аналогичную огнестрельным ранениям с явлениями шока, «ос­трого живота». Своевременное проведение комплекса диагностических исследований, включающих лапароцентез, лапароскопию, рентгенологи­ческий поиск признаков свободного газа в брюшной полости, определяет показания к неотложным хирургическим вмешательствам.

При МВТ без непосредственного повреждения желудка в первые 7-10 дней с момента травмы у 20—25% пострадавших возникает клинико-морфологическая картина острого «геморрагического» гастрита. Характерны слущивание эпителия, подэпителиальный отек, клеточная инфильтрация, в ряде случаев — мелкие эрозии с кровоизлияниями в собственный слой слизистой оболочки. Клинически определяются жалобы на отсутствие аппетита, слюнотечение, затем — боли в животе, на их высоте возникает рвота, иногда с примесью крови; к концу первых суток заболевания может проявляться понос (за счет присоединения острого энтерита) с опасностью обезвоживания. Живот вздут, пальпация болезненна, но без признаков раздражения брюшины, что имеет диагностическое значение. Диагноз подтверждается при проведении фиброгастроскопии в динамике, где выявляется картина поверхностного гастрита. При неосложненном течении через 10-14 дней наступает нормализация моторно-эвакуацион-ной функции, купируется дуодено-гастральный рефлюкс, но полное гис­тологическое восстановление происходит через 4—6 нед.

Повреждения двенадцатиперстной кишки

Закрытые МВП живота приводят к травме двенадцатиперстной кишки относительно редко — с частотой 2—5% всех случаев, что во многом связано с неплохой анатомической защитой. С другой стороны, ее ог­раниченная подвижность служит дополнительным фактором риска при тупых травмах. Как правило, в сочетании с двенадцатиперстной страдает ободочная кишка — почти в 50%. Чаще всего повреждается внутриб-рюшной отдел двенадцатиперстной кишки. Возможны ушибы с гемато­мами стенки, неполные и полные разрывы.

Клиническая картина во многом зависит от локализации пострадавшего отдела. Так, повреждение внутрибрюшного отрезка кишки манифестирует проявлениями шока, внутреннего кровотечения, уже в первые часы воз­никают признаки раздражения брюшины. В качестве подготовки к ур-гентной операции осуществляют комплекс противошоковых мероприятий с участием терапевта.

При травме забрюшинного отдела двенадцатиперстной кишки может наблюдаться припухлость в поясничной области за счет образования гематомы забрюшинного пространства; затек содержимого кишки по правому боковому каналу проявляется локализованной справа болью по типу почечной колики. Симптоматика повреждения кишки в первые часы неотчетлива, проявления перитонита с выраженным синдромом общей интоксикации развивается позже. Через 8—16 ч может возникнуть некроз кишки с распространением воспаления через брюшину, тем более что дуоденальное содержимое включает в своем составе агрессивные ферменты. При неосложненных ушибах формируется клиническая кар­тина острого «геморрагического» дуоденита с явлениями выраженного болевого синдрома с голодными болями, их иррадиацией вправо, склон­ностью к воспалительно-спастической пилородуоденальной обструкции с частыми рвотами.

Характерными осложнениями являются свищи двенадцатиперстной кишки, некроз головки поджелудочной железы, забрюшинная флегмона с неблагоприятным прогнозом.

Для уточнения диагноза повреждения двенадцатиперстной кишки может иметь значение рост лейкоцитов в периферической крови до 25 тыс. и активности амилазы в моче через 6—8 ч. Окончательный диагноз уста­навливается с помощью лапароцентеза, лапароскопии, фиброгастроско-пии и рентгеновского исследования брюшной полости.

Повреждения кишечника

В силу анатомического расположения кишечник в значительной сте­пени подвержен травмам и ранениям при МВТ. Так, в зависимости от локализации его отделов частота закрытых повреждений колеблется от 8-10 до 15—20% всех травм органов брюшной полости [Козлов И. 3. и др., 1988; Нечаев Э. А. и др., 1994]. Еще выше частота огнестрельных ранений кишечника при МБР, составляющая более 60% всех ранений органов брюшной полости [Шапошников Ю. Г. и др., 1986; Зубарев П. Н., Бисенков Л. Н., 1993; Шеянов С. Д., 1996].

В основе патогенеза нарушений гомеостаза при травмах и ранениях кишечника лежит воздействие шока, кровопотери с резким нарушением кровотока и микроциркуляции, дальнейшим развитием гипоксии и пов­реждения клеточных структур. Характерным является агрессивное воз­действие на ткани протеолитических ферментов. Развивающиеся уже со вторых суток нарушения моторики, секреторной, переваривающей и вса­сывательной функций приводят к формированию синдрома острой ки­шечной недостаточности [Ивашкин В. Т., 1993]. Чрезвычайно высока значимость нарушений деятельности кишечника в становлении и про-грессировании раннего эндотоксикоза. Выраженные отек, клеточная ин­фильтрация и геморрагический некроз барьерных структур кишки в сочетании с функциональными сдвигами приводят к быстрому росту микрофлоры в просвете кишки, ее транслокации в кровяное русло и генерализации эндотоксических эффектов.

Типичным для МВТ кишечника может считаться высокий процент инфекционно-воспалительных и гнойно-септических осложнений (по раз­личным источникам, от 60 до 90%), а также органных осложнений терапевтического профиля: кардиомиопатии, перикардита, пневмонии, нефропатии, гепаторенальной недостаточности.

Повреждения тонкой кишки. Травмы тонкой кишки возникают более чем в 20% всех повреждений органов брюшной полости и подразделяются на ушибы стенок с субсерозными или подслизистыми гематомами, над­рывы серозной оболочки, разрывы брыжейки, полные разрывы стенок. За счет более прочной фиксации чаше страдает подвздошная кишка, реже — тощая. Во многих случаях повреждения носят сочетанный ха­рактер, одновременно с травмами других органов брюшной полости, груди, костей таза, нижних конечностей. В функциональном отношении наиболее значимы нарушения моторики, полное или частичное выклю­чение активной зоны пристеночного пищеварения, что приводит к резким сдвигам метаболизма.

В клинической картине в 80% при сочетанных и в 35% при изолиро­ванных повреждениях преобладает симптоматика шока и внутрибрюшного кровотечения (особенно выраженного при разрывах брыжейки), перито­нита. При менее тяжелых травмах развивается болевой синдром с его усилением при движениях, подъем температуры; в 10—15% случаев «ос­трый живот» не определяется; затем наступает «светлый» промежуток, длящийся от нескольких часов до нескольких дней. Дальнейшая динамика зависит от объема повреждений и при неосложненном течении реали­зуется в клинических проявлениях острого энтерита: выраженных поносах, спастических болях, синдроме мальабсорбции. Из осложнений наиболее часты перитонит, кишечная непроходимость, пневмония, тромбоз мезен-териальных сосудов, тромбоэмболии, острая почечная недостаточность. С целью диагностики применяют лапароцентез, лапароскопию, рентге­нографию для определения свободного газа, УЗИ органов брюшной полости.

Повреждения толстой кишки. МВТ толстой кишки возникают в 10—15% случаев всех повреждений органов брюшной полости и отличаются особой тяжестью течения, высокой частотой гнойно-септических осложнений в боевых условиях — до 90% [Шеянов С. Д., 1996].

Рассматриваются ушиб и гематома стенки кишки с десерозированием, разрыв и гематома брыжейки, отрыв кишки от брыжейки, полный разрыв стенки. Чаще повреждаются поперечноободочная кишка и брыжейка. Клинические проявления имеют ряд особенностей в зависимости от лока­лизации поврежденного участка кишки. Травма внутрибрюшного отдела вызывает, как правило, развернутую картину катастрофы в брюшной полости с явлениями шока, кровотечения, перитонита. При повреждении внебрюшного отдела симптоматика в первые часы и даже дни неотчетлива, с возможным периодом относительной стабильности состояния постра­давшего. При эндоскопическом исследовании конечных отделов кишки в ранние сроки после МВТ определяется картина геморрагического про-ктосигмоидита, клинически проявляющегося синдромом кишечной дис­пепсии. Рентгенологическое обследование при закрытых повреждениях тол­стой кишки эффективно в 1/3 случаев. Наиболее достоверны лапаро­центез, лапароскопия, диагностическая лапаротомия.