Разрыв диафрагмы

Данный вид травмы возникает преимущественно при МВП живота с частотой 3% случаев [Брюсов П. Г. и др., 1998], часто в сочетании с закрытой травмой груди, повреждениями других органов брюшной пол­ости, особенно селезенки. Выделяют надрывы и полный разрыв диаф­рагмы, которые в абсолютном большинстве локализуются в ее левой половине.

Своеобразие клинических проявлений, имеющее прямое значение для терапевтов, обусловлено механизмом развития повреждений диафрагмы. Это, прежде всего, дислокация органов брюшной полости в плевральную полость, преимущественно слева.

Клиническая картина складывается из болей в левой половине грудной клетки и живота с иррадиацией в левое плечо, тахикардии, затруднения дыхания, удушья, усиливающихся в вертикальном положении; дисфагии. При осмотре обращает внимание неподвижность левой половины грудной клетки. Перкуторно определяется смещение средостения вправо, тимпа­нит или, наоборот, укорочение звука над левым легким, аускультативно — ослабление дыхания, перистальтические шумы в грудной клетке. При этом физикальные данные в каждом конкретном случае зависят от того, какие органы дислоцированы в плевральную полость — паренхиматозные или полые. При развитии сдавления легкого и смещения средостения формируется клиническая картина острой легочно-сердечной недоста­точности.

Несомненные трудности диагностики вызваны значительным сходст­вом клинических проявлений разрыва диафрагмы и целого ряда тера­певтических нозологии кардиологического или пульмонологического профиля, а также частым наличием сочетанных травм легких, селезенки, печени, кишечника. Диагностическую ценность имеют ЭКГ в динамике для исключения острой коронарной патологии и тяжелого ушиба сердца, рентгенологическое исследование грудной и брюшной полостей, в том числе с контрастом; УЗИ и компьютерная томография.

Острые эрозии и язвы желудочно-кишечного тракта

Данный вид первичной патологии, патогенетически связанной с МВТ, является одним из самых распространенных. Так, по данным различных авторов, их частота составляет от 60 до 80% [Ивашкин В. Т., 1993; Осипов И. С, 1998], а при тяжелых МБР с отрывами конечностей — до 100% [Шуленин С. Н., 1997]. Анализ аутопсий после контактных подрывов при МБР показал наличие острых эрозий и язв почти в 40% случаев [Грицанов А. И., Рыбаченко П. В., 1992].

Как правило, острые эрозии и язвы возникают в сроки от нескольких часов до трех суток с максимумом на 1—2-е сутки. Морфологическая картина представлена отеком, гиперемией, разрыхлением слизистой обо­лочки, подслизистыми кровоизлияниями, множественными мелкими оча­гами деструкции выстилающего эпителия. Основные различия между эрозиями и язвами также имеют гистологическое содержание — первые развиваются как поверхностный дефект линейной или овальной формы, размерами до 0,5 см, в 60% случаев носящий множественный характер; вторые — более глубокие, достигающие подслизистого слоя, с четкими краями, плоским или углубленным дном, размерами до 2 см, с ободком гиперемии. В первые 6-12 ч после МВТ чаще появляются острые эрозии, позднее — преобладают острые язвы.

Ведущими звеньями патогенеза этого процесса являются резкие на­рушения органного кровотока и микроциркуляции с тканевой гипоксией и прогрессирующим эндотоксикозом; затем формируются моторно-эва-куаторные расстройства с гипокинезией, пилорической недостаточностью, дуодено-гастральным рефлюксом. Секреторная дисфункция в ряде случаев реализуется ростом функции париетальных клеток с кратковременным повышением активности кислотно-пептического фактора при наиболее тяжелых травмах. Существенное значение имеет угнетение муцинообра-зования за счет дистрофии и снижения трофики в стенках желудочно-кишечного тракта с нарушением защитных свойств.

К факторам риска образования острых эрозий и язв относятся поли­органная недостаточность, перитонит и другие гнойно-септические ос­ложнения МВТ, острая кишечная непроходимость, тромбоэмболии, со­путствующие язвенная болезнь, гастрит, дуоденит, длительное наличие назогастрального зонда (с возможными пролежнями).

Основная масса острых эрозий и язв образуется в желудке — до 80%, кроме того, в двенадцатиперстной кишке — более 30%, в пищеводе— 10-12%, тонкой кишке — 3—4%, толстой кишке — 1% [Хохоля В. П., 1985; Грицанов А. И., Рыбаченко П. В., 1992]. По данным Э. А. Нечаева и соавт. (1994), в 80% случаев острые эрозии и язвы текут бессимптомно.

Наиболее частые клинические проявления неосложненных острых эрозий и язв:

— при локализации в пищеводе — выраженные загрудинные боли, уси­ливающиеся при глотании, во время еды, отрыжка, реже — рвота с примесью крови;

— гастродуоденальные острые эрозии и язвы — ранние боли после приема пищи, желудочная диспепсия при локализации в желудке; поздние и голодные боли в области правого подреберья, желудочно-кишечная диспепсия при дуоденальной локализации;

— кишечные острые эрозии и язвы — спастические боли в нижних отделах живота, кишечная диспепсия, метеоризм.

Осложнения острых эрозий и язв, представляющие наибольшую опас­ность, — кровотечения с максимумом на вторые сутки [Стороженко А. А., 1994], возникающие в 5-30% случаев; перфорации, частота которых составляет от 8 до 30%.

Клиническая симптоматика язвенного кровотечения, как правило, за­маскирована основными повреждениями и сложна для диагностики, тем более что иногда единственным признаком служит снижение артериаль­ного давления, реже — рвота «кофейной гущей», мелена, возникающие не чаще 1/3 случаев.

Перфорация достаточно редко проявляет себя острой интенсивной болью, чаще отмечаются слабость, бледность, коллапс, ноющая боль в надчревной области; примерно в 30% определяются симптомы раздра­жения брюшины, несколько позже — рвота, мелена, парез кишечника. В редких случаях перфорация язвы нижней трети пищевода в плевральную полость, наряду с коллапсом, вызывает симптомы острой дыхательной недостаточности.

Основу диагностики, особенно при отсутствии яркой клиники острых эрозий и язв, составляет ранняя фиброгастродуоденоскопия после МВТ, а также после проведенных операций на органах брюшной полости, с учетом факторов риска возникновения острых эрозий и язв. Целесооб­разно проведение эндоскопического контроля не реже одного раза в три дня, при необходимости (черепно-мозговая травма, судорожный синдром и т. д.) исследование может быть выполнено под наркозом.