Neyrokhirurgia-Grinberg-2010-pdf

32. Дифференциальный диагноз

41

32.2. Дифференциальный диагноз по локализации 32.2.1. Поражение мостомозжечкового угла (ММУ)

Наиболее частыми являются невринома слухового нерва, менингиома и эпидермоид. Образования, которые могут иметь кистозный компонент, см. ниже.

1.невринома слухового нерва (НСН): 80-90%

2.менингиома: 5-10% (различия между ними см. ниже)

3.эктодермальные опухоли (см. с.453)

A.эпидермоид (холестеатома): 5-7%

B.дермоид

4.mts

5.невриномы других ЧМН (кроме слухового) (также см. ниже)

A.невринома тройничного нерва: распространяется через полость Мекеля и классически переходит из ЗЧЯ в СЧЯ

B.невринома лицевого нерва68: может возникать из любой ча-

сти лицевого нерва, но наиболее часто из коленчатого ганглия69. Может наблюдаться сенсоневральная глухота от сдавления VIII-го нерва опухолью, растущей из проксимальной части VII-го нерва (цистернальный сегмент или сегмент, находящийся во ВСП), или кондуктивная глухота

при эрозии слуховых косточек опухолью, растущей из второго (барабанного или горизонтального) сегмента VII-го не-

рва. Позднее может развиться даже периферический паралич лицевого нерва68 (см. с.588)

C.невриномы последних четырех ЧМН (IX-го, X-го, XI-го, XII-го)

6.арахноидальная киста

7.нейроэнтерическая киста: к 1998 г. описано 6 случаев70 (см.

с.137)

8.холестериновая гранулома (необходимо отличать от эпидермо-

ида): см. с.454

9.аневризма

10.долихобазилярная эктазия

11.продолженный рост:

A.глиомы ствола или мозжечка

B.аденомы гипофиза

C.краниофарингиомы

D.хордомы и опухолей основания черепа

E.опухоли IV желудочка (эпендимомы, медуллобластомы)

F.папиломы сосудистого сплетения: из IV желудочка через отверстие Люшка

32. Дифференциальный диагноз

42

G.гломусной яремной опухоли

H.первичной опухоли височной кости(напр., саркомы или карциномы)

Дифференциальные признаки менингиом V, VII и VIII ЧМН

Все 3 могут встречаться в ММУ и могут распространяться из ЗЧЯ в СЧЯ, но происходит это по-разному. Для НСН характерно распространение через медиальные отделы вырезки мозжечкового намета. Для большинства тригеминальных невром характерно распространение в СЧЯ через верхушку каменистой части пирамиды височной кости (хотя иногда встречается распространение и через вырезку намета). Невринома лицевого нерва распространяется через средние отделы каменистой части68. Для расширения ВСП в результате невриномы лицевого нерва характерна эрозия передневерхнего края ВСП.

Некоторые отличительные признаки НСН и менингиомы:

·НСН: прогрессирующая односторонняя потеря слуха, обычно с шумом в ухе; прогрессирование приводит к неустойчивости, но настоящее головокружение бывает редко; лицевой нерв обычно не страдает от натяжения, поэтому признаки его поражения являются поздними; тройничный нерв может вовлекаться при размере опухоли >3 см (проверяйте роговичный рефлекс), при этом симптомы тригеминальной боли нехарактерны; кальцификаты редки

·менингиомы: могут напоминать НСН, но имеют следующие отличия: т.к. они часто растут из передневерхнего края ВСП, более типичным является раннее вовлечение лицевого нерва, а потеря слуха наступает позднее; чаще, чем при НСН, наблюдаются следующие признаки: боли по типу тригеминальной невралгии, кальцификаты и гипертрофия кости (в противоположность НСН, при которой ­ ВСП)

Кистозные поражения в области ММУ

Следующие поражения в области ММУ могут носить кистозный характер или иметь кистозный компонент70:

1.нейроэнтерическая киста

2.эпидермоидная киста

3.хороидальная киста

4.арахноидальная киста

5.кистозная шваннома

32. Дифференциальный диагноз

43

6. холестериновая гранулома: может быть кистозной

32.2.2. Поражение задней черепной ямки (ЗЧЯ)

Следующая информация касается внутримозговых опухолей ЗЧЯ

(для внемозговых опухолей см. Поражения мостомозжечкого угла

(ММУ) выше).

Взрослые

Одиночное поражение

1.«одиночное образование ЗЧЯ у взрослого следует считатьmts, mts и еще раз mts, пока не доказано другое»

2.гемангиобластома: (см. с.439) наиболее частая ПЕРВИЧНАЯ внутримозговая опухоль ЗЧЯ у взрослых(7-12% опухолей ЗЧЯ). Очень васкуляризованный узел, часто с кистой. Большинство опухолей ЗЧЯ относительно аваскулярны при АГ за исключени-

ем этой (на МРТ могут быть змеевидной формы сигналы особен-

50

но по периферии образования , гораздо менее характерные для кавернозной гемангиомы)

3.церебеллярная (пилоцитарная) астроцитома: может быть сóлидной или кистозной, чаще у молодых взрослых (см. с.402)

4.стволовая глиома: изолированная мультиформная глиобластома в ЗЧЯ у взрослого является казуистикой

5.абсцесс

6.кавернозная гемангиома

7.кровоизлияние

8.инфаркт

Множественное поражение

1.mts

2.гемангиобластома (возможно как проявление болезни von HippelLindau): см. с.439

3.абсцесс

4.кавернозная гемангиома

Дети

См. также Опухоли мозга у детей, с.459.

{Прежние сведения: 67% опухолей у детей располагается в ЗЧЯ, наиболее частыми являются астроцитомы. Недавние сведения: опухоли ЗЧЯ составляют 54-60% мозговых опухолей у детей.} В возрасте ≤18 лет ≈95% инфратенториальных опухолей приходится на4 типа72. Ча-

32. Дифференциальный диагноз

44

стота трех наиболее распространенных из них одинаковая(приводится

ввиде % в группе из 1350 мозговых опухолей у детей62):

1.примитивная нейроэктодермальная опухоль (включая медуллобластому: 27%): большинство возникают в крышеIV желудочка (fastigium) и являются сóлидными

2.мозжечковая астроцитома: 27%; большинство начинаются в полушарии мозжечка

3.стволовая глиома: 28%

4.эпендимома

5.папилома хороидального сплетения

6.mts (нейробластома, рабдомиосаркома, опухоль Вилма)

32.2.3. Поражения большого затылочного отверстия

1.внемозговые опухоли: подробности см. с.470

A.менингиома

B.хордома (см. с.444): новообразование, расположенное за зубовидным отростком и сдавливающее СМ, следует считать хордомой, пока не доказано другое

C.нейролеммома

эпидермоид

D.хондрома

E.хондросаркома

F.mts

2.неопухолевые поражения

A.аневризмы или эктазии ВА

B.зубовидный отросток в случае его краниальной миграции

(см. с.570)

C.pannus в результате поражения зубовидного отростка при РА

D.синовиальная киста квадратной связки зубовидногоот ростка73

32.2.4. Атланто-аксиальный подвывих

1.несостоятельность поперечной связки: приводит к увеличению атланто-зубовидного промежутка

A.ревматоидный артрит: эрозия мест прикрепления связки

B.травматический отрыв связки в местах прикрепления

2.несостоятельность зубовидного отростка: нормальный атлантозубовидный промежуток

A.переломы зубовидного отростка: см. с.706

32. Дифференциальный диагноз

45

B.эрозия зубовидного отростка при ревматоидном артрите:

см. с.328

C.эрозия зубовидного отростка опухолью:

1.mts в верхнешейный отдел позвоночника (см. с.490)

2.другие опухоли С2 (см. ниже)

D.синдром Morquio: гипоплазия зубовидного отростка(см.

с.327)

E.врожденное отсутствие/дисплазия зубовидного отростка

F.в результате трансоральной одонтоидэктомии: (см. с.609)

G.локальная инфекция

32.2.5. Опухоли второго шейного позвонка (С2)

1.опухоли: редкие опухоли разнообразной морфологии. Более по-

дробно см. с.481. Некоторые факторы, существенные для этой локализации74:

A.первично костные

1.хондрома

2.хондросаркома: редко встречается в краниовертебральном переходе. Имеет дольчатый вид с участками кальцификации

3.хордома

4.остеохондрома (хондрома)

5.остеобластома: см. с.485

6.остеоидостеома: см. с.485

7.гигантоклеточная костная опухоль: в типичных

случаях возникает у подростков. Носит литический характер с коллапсом кости75

B.метастатические

1.опухоль молочной железы

2.опухоль предстательной железы

3.злокачественная меланома

4.параганглиома

C.смешанные

1.плазмоцитома

2.миеломная болезнь

3.эозинофильная гранулома: остеолитический дефект

с прогрессирующим коллапсом позвонка. Иногда поражается С276

4.саркома Ewing’s: злокачественная. Пик заболеваемости приходится на второе десятилетие жизни

32. Дифференциальный диагноз

46

5.аневризматическая костная киста77

2.инфекция: остеомиелит С2

3.pannus в результате несросшегося перелома или ревматоидного артрита

32.2.6. Множественные внутричерепные образования на КТ или МРТ

1.новообразования

A.первичные

1.мультицентрические глиомы (≈6% глиом являются мультицентрическими, чаще наблюдаются при нейро-

фиброматозе, см. Множественные глиомы, с.397)

2.туберозный склероз (включая гигантоклеточную астроцитому); (обычно перивентрикулярно)

3.множественные менингиомы

4.лимфома

5.примитивная нейроэктодермальная опухоль

6.множественные невриномы (обычно при нейрофиброматозе, включая двусторонние невриномы слухового нерва)

B.метастатические: обычно корковые или подкорковые, окруженные выраженным вазогенным отеком. См. с.463. Наиболее частые первичные опухоли:

1.легкого

2.молочной железы

3.меланома: на КТ без КУ может иметь бóльшую плотность, чем мозговое вещество

4.почки

5.ЖКТ

6.мочевыводящих путей

7.хориокарцинома

8.яичка

9.миксома предсердия

10.лейкемия

2.инфекционные: наиболее часто абсцессы или энцефалитические очаги. Наиболее часто вызваны:

A.пиогенными бактериями

B.токсоплазмой: часто у пациентов с СПИД (см. с.231)

C.криптококками

D.микоплазмой

32. Дифференциальный диагноз

47

E.кокцидомикозом

F.эхинококками

шистосомиазом

G.парагонимиазом

H.аспергиллезом

I.кандидой

J.герпетическим энцефалитом: обычно височной доли(см.

с.225)

3.воспалительные

A.димиелинизирующие заболевания

1.РС: обычно в белом веществе, перивентрикулярно, с незначительным масс-эффектом

2.прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия: обычно в белом веществе

B.гуммы

C.грануломы

D.амилоидоз

E.саркоидоз

F.васкулит или артериит

G.коллагеновые заболевания:

1.узелковый периартериит (см. с.84)

2.системная красная волчанка

3.гранулематозный артериит

4.сосудистые

A.множественные аневризмы (врожденные или атеросклеротические)

B.множественные кровоизлияния, напр., при СДС или другой коагулопатии (включая антикоагулянтную терапию)

C.венозные инфаркты (особенно при тромбозе дуральных синусов, см. с.851)

D.болезнь моя-моя (см. с.854)

E.подострая гипертония (как при злокачественной гипертонии, эклампсии и т.д.) → симметричные сливающиеся очаги с незначительным масс-эффектом и разбросанными участками накопления контраста обычно в субкорковом белом веществе затылочной области (см. с.80)

F.множественные инсульты

1.лакунарные инсульты (l’etat lacunaire)

32. Дифференциальный диагноз

48

2.множественные эмболы (напр., при фибрилляции предсердий, пролапсе митрального клапана, ПСЭ, воздушной эмболии)

3.серповидноклеточная анемия

5.гематомы и очаги ушибов

A.травматические (множественные очаги геморрагических ушибов, множественные СДГ)

B.множественные «гипертензивные» кровоизлияния (амилоидная ангиопатия и др.)

6.интракраниальные кальцификаты (см. с.893)

7.разные

A.очаги лучевого некроза

B.инородные тела (напр., после огнестрельного ранения)

C.перивентрикулярные очаги ¯ плотности

1.болезнь Binswanger’s (см. с.896)

2.трансэпендимарная абсорбция ЦСЖ(напр., при активной ГЦФ)

Оценка выявленной патологии

Выбор дальнейших диагностических процедур для уточнения характера множественных интракраниальных образований должен носить индивидуальный характер в зависимости от клинической ситуации.

1.эхокардиография: для исключения ПСЭ как источника септических эмболов

2.диагностика при подозрении на mts (см. Обследование при подо-

зрении на метастазы, с.466):

A.РГК: для исключения первичного бронхогенного рака или легочных mts другого рака, а также абсцесса легкого, который может быть источником септических эмболов. При обнаружении изменений на РГК или если их нет, но имеются серьезные подозрения, что первичная опухоль находится в легких, может быть показано проведение КТ грудной клетки

B.КТ брюшной полости: во многом заместила собой проведение рентгенографии нижнего отдела ЖКТ(бариевая клизма) и в/в пиелографии

C.маммография у женщин

32.2.7. Кольцевидное накопление контраста на КТ

32. Дифференциальный диагноз

49

У взрослых наиболее часто встречаются первые три нозологии:

1.астроцитома (обычно злокачественная астроцитома, МГБ)

2.mts: особенно из легкого

54

3. абсцесс (включая токсоплазмотический абсцесс ): гнойные абсцессы часто (но не всегда) сопровождаются высокой Т и быстро нарастающим неврологическим дефицитом. При проведении повторных исследований ´ нескольких дней можно видеть наглядное ­ размеров

4. другие

A. лимфома (первичная мозговая лимфома или mts системной

79

лимфомы): стенка толще, чем у абсцесса. Частота их встречаемости растет (см. с.441)

B.лучевые некрозы

C.разрешающаяся гематома с капсулой

D.цистицерк (см. Нейроцистицеркоз, с.236)

E.травма

F.инфаркт

32.2.8. Лейкоэнцефалопатия

Патологический процесс в основном захватывает белое вещество. Во многих случаях обусловлена демиелинизирующим заболеванием.

1.аноксия/ишемия

2.интоксикация: цианиды, органические растворители, закист азота

3.авитаминоз: В12 при подострой комбинированной дегенерации

4.инфекции, особенно вирусные:

A.прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия

(см. с.231)

B.лейкоэнцефалит, вызванный вирусами опоясывающего лишая и ветряной оспы (см. с.227)

C.ВИЧ инфекция (СПИД): периваскулярный характер демиелинизации

D.ЦМВ инфекция

E.болезнь Крейтцфилдта-Якоба: маленькие периваскулярные очаги демиелинизации

5.метаболические нарушения: гипонатремия, излишне быстрая коррекция гипонатремии (вызывающая центральный миелинолизис ствола, см. с.16)

6.наследственные: метахроматическая лейкодистрофия, болезнь Schilder’s, начавшаяся во взрослом возрасте

7.лейкоараиоз (см. с.896)

32. Дифференциальный диагноз

50

8. миеломная болезнь (см. с.489)

32.2.9. Поражения в области турецкого седла

Включают супраселлярные, интраселлярные и параселлярные поражения, которые могут вызывать ­, эрозию или деструкцию турецкого седла. Поражения у взрослых (наиболее частое образование, приводящее к увеличению седла, – аденома) отличаются от детских (аденомы редки, наиболее частые – краниофарингиома и герминома). Включают (с изменениями80):

1.опухоль гипофиза

A.аденома (хромофобная, эозинофильная, базофильная)

B.карцинома или карциносаркома

C.гипофизарная «псевдоопухоль»: тиретропная гиперплазия

81

при гипотироидизме , вызывающая хроническую стимуляцию гипофиза тиреотропин-рилизинг фактором см. с.425

2.сосудистые поражения

A.аневризма: ПСА, ВСА (кавернозный сегмент или супраселлярный вариант аневризмы верхней гипофизарной артерии, см. с.782), глазничной артерии, развилки ОА. Гигантские аневризмы могут давать масс-эффект

B.ККС

3.параселлярные или супраселлярные опухоли или новообразования

A.краниофарингиома (в этой области они составляют20% всех опухолей у взрослых и 54% у детей)

B.менингиома (параселлярная, бугорка или диафрагмы турецкого седла): для дифференцировки менингиомы бугорка от гипофизарной макроаденомы на МРТ нужно учитывать три признака менингиомы: 1)яркое гомогенное образование при контрастировании гадолиниумом(ср. с гетероген-

ной, не набирающей контраст макроаденомой), 2)эпицентр находится супраселлярно, а не в самом , седле 3)постепенное распространение внутричерепного дурального основания82. Также само седло обычно не увеличено и даже большие супраселлярные менингиомы редко вызывают эндокринные нарушения83

C.опухоли гипофиза с экстраселлярным распространением: отдавливают сонные артерии в стороны(в отличие от менингиомы, при которой сонная артерия может быть вклю-