Neyrokhirurgia-Grinberg-2010-pdf
.pdf32. Дифференциальный диагноз |
61 |
6.менингиома
7.osteogenesis imperfecta
8.остеопетроз (см. с.879)
9.вторичная полицетемия
10.сифилитический остеит
11.бугорчатый склероз
Генерализованное повышение плотности на основании черепа
· часто
1.фиброзная дисплазия
2.болезнь Пэджета
· редко
1.тяжелая анемия (напр., талассемия, серповидноклеточная анемия)
2.болезнь Энгельмана (прогрессирующая диафизарная дисплазия)
3.флуороз
4.гиперпаратироидизм, первичный или вторичный (лечéный)
5.гипервитаминоз Д
6.идиопатическая гиперкальцемия
7.менингиома
8.остеопетроз (см. с.879)
Локализованное повышение плотности или гиперостоз на своде черепа
·часто
·анатомические варианты (напр., склероз шва)
·фиброзная дисплазия
·остеома (см. с.460)
·менингиома
·гиперостоз внутренней поверхности лобной кости
·остеобластические mts (особенно рака предстательной и молочной желез)
·болезнь Пэджета (начинается с зоны лизиса и утолщения диплоэ)
·кефалогематома
·вдавленный перелом свода черепа
·редко
·остеосаркома
·хронический остеомиелит, ТБ
·бугорчатый склероз
32. Дифференциальный диагноз |
62 |
· лучевой некроз
32.2.14. Комбинированные интракраниальные/экстракраниальные поражения
Поражения, вызывающие экстракраниальные образования с интракраниальным компонентом.
1.внутримозговые: основное правило – «не бывает внутримозговых образований, которые растут наружу из черепа»
2.внемозговые:
A. менингиома
1. |
может развиваться из диплоэ |
и расти наружу и |
|
внутрь |
|
2. |
внутричерепная менингиома |
может расти через |
|
кость, разрушая ее |
|
3.внутричерепная менингиома может вызывать гиперостоз, который выглядит как экстракраниальное образование
B.метастатическое поражение (напр., карцинома ЖКТ и особенно рак предстательной железы)
C.поражения костей черепа:
1.гемангиома
2.эпидермоид
3.фиброзная дисплазия (редко)
4.гигантоклеточная опухоль (редко)
5.саркома Юинга (редко в черепе)
6.аневризматическая костная киста(в 5% случаев наблюдается в черепе, наиболее часто в затылочной кости)
32.2.15.Внутричерепные объызвествления
Одиночные интракраниальные кальцификаты
1.физиологические
A.арахноидальные грануляции
B.хороидальное сплетение
C.диафрагма турецкого седла
D.ТМО (фалькс, намет, сагиттальный синус)
E.коммисура шишковидной железы
F.петроклиноидная и интерклиноидная связки
G.шишковидная железа
2.инфекционные
32. Дифференциальный диагноз |
63 |
A.киста цистицерка: одиночная или множественная(см.
Нейроцистицеркоз, с.236)
B.энцефалит, менингит, абсцесс мозга (острый и вылеченный)
C.гранулома (вызванная дрожжами и другими грибами)
D.гидативная киста
E.туберкулома
F.парагонимоз
G.краснуха
H.сифилитическая гумма
3.сосудистые
A.аневризма, включая:
1.аневризма вены Галена
2.гигантская аневризма
B.атеросклероз (особенно поражение сонной артерии в области сифона)
C.гемангиома, АВМ, синдром Стурж-Вебера
4.опухолевые: наличие кальцификатов обычно указывает на более доброкачественный процесс
A.менингиома (см. с.407)
B.краниофарингиома
C.папиллома хороидального сплетения
D.эпендимима
E.глиома (особенно олигодендроглиома, а также астроцитома)
F.ганглиоглиома
G.липома мозолистого тела
H.пинеалома
I.гамартома серого бугра
5.смешанные
A.гематома: ВМГ, ЭДГ и СДГ. Кальцификаты обычно наблюдаются только при хронических гематомах
B.идиопатические
C.туберозный склероз (см. с.479)
Множественные внутричерепные кальцификаты
·часто
A.базальные ганглии: обнаружение на КТ двусторонних кальцификатов базальных ганглиев является достаточно частой находкой и рассматривается многими экспертами
32. Дифференциальный диагноз |
64 |
как вариант нормы. Они могут быть идиопатическими, вторичными при таких состояниях как гипопаратироидизм или длительное использование ПСП, а также проявлением таких редких заболеваний, как болезнь Фара (см. ниже). В одном исследовании предположена связь между объызвествлением базальных ганглиев>0,5 см и нарушениями познавательных функций и высокой частотой психиатрических симптомов97
·редко
A.болезнь Фара: прогрессирующее идиопатическое объыз-
вествление медиальной части базальных ганглиев, глубоких частей корковых извилин и зубчатого ядра98
B.гемангиома, АВМ, синдром Стурж-Вебера, болезнь фон Гиппель-Линдау
C.синдром базальноклеточного невуса (фалькс, намет)
D.синдром Горлина. Сопутствующие находки: киста нижней челюсти, деформации ребер и позвоночника, короткие пястные кости. У нескольких больных была медуллобластома
E.цитомегалия (цитомегалическая инклюзионная болезнь)
F.энцефалит (напр., корь, ветрянка, герпес новорожденных)
G.гематомы (хронические СДГ или ЭДГ)
H.нейрофиброматоз (хороидальное сплетение)
I.токсоплазмоз
J.туберкулома; ТБ менингит (леченый)
K.туберозный склероз
L.гипопаратироидизм (включая случаи после тироидэктомии99) и псевдогипопаратироидизм
M.множественные опухоли (напр., менингиомы, глиомы, mts)
N.киста цистицерка: одиночная или множественная(см.
Нейроцистицеркоз, с.236)
32.2.16. Внутрижелудочковые поражения
Внутрижелудочковые опухоли составляют только 10%≈ опухолей ЦНС. Ключом для дифференциации внутрижелудочковой опухоли от внутримозговой опухоли, внедряющейся в желудочек, является наличие «покрышки» из ЦСЖ, окружающей внутрижелудочковую опухоль на КТ и МРТ. Следующая информация основана на данных о 73 больных с внутрижелудочковыми опухолями, выявленными на КТ (Университет штата Калифорния, Сан-Франциско100).
32. Дифференциальный диагноз |
66 |
ровые частицы, указывающие на вероятный разрыв кисты. Тенденция к развитию по средней линии
11.карцинома сосудистого сплетения: 2 больных. Обе в области треугольника. Обе распространялись на прилежащее мозговое вещество с отеком и смещением. На АГ интенсивная «тень». NB: очень редкая форма
12.субэпендимома: 2 больных. 1 в IV желудочке, 1 в переднем роге. Обе изоденсивные с минимальным усилением при контрастировании. Наиболее часто в дне IV желудочка в области нижнего уг-
ла (obex)
13.эпендимарная киста: 2 больных. Обе в боковом желудочке. Цистернография с метризамидом показала отсутствие сообщения
14.арахноидальная киста: 1 больной. Располагалась в боковом желудочке. Цистернография с метризамидом показала отсутствие сообщения
15.АВМ: 2 больных 16.тератома: 1 больной. Располагалась в переднем отделе Ш желу-
дочка. Частично кальцифицирована с очагами жировой плотности. Выраженное усиление при контрастировании
Дифференциальные признаки различных внутрижелудочковых опухолей
Локализация внутри желудочковой системы
В табл. 32-6 приведена взаимосвязь типа опухоли и ее расположения в желудочках.
Табл. 32-6. Типы и локализации внутрижелудочковых опухолей100
(всего 73 больных*)
Ш желудочек |
IV желудочек |
Боковой желудочек |
|
||
|
|
Треугольник |
|
Тело |
Передний рог |
Коллоидная |
Медуллобла- |
Менингиома 8 |
Эпендимома |
Астроцитома 7 |
|
киста 10 |
стома 4 |
|
|
3 |
|
Краниофарин- |
Эпендимома 4 |
Астроцитома 3 |
Папиллома |
Менингиома 1 |
|
гиома 5 |
|
|
|
сосудистого |
|
|
|
|
|
сплетения† 1 |
|
Астроцитома |
Эпидермоид 3 |
Папиллома |
со- |
Карцинома |
Субэпенди- |
4 |
|
судистого |
|
сосудистого |
мома 1 |
|
|
сплетения 1 |
|
сплетения 1 |
|
Тератома 1 |
Цистицеркоз 2 |
Карцинома |
хо- |
Эпендимар- |
Дермоид 1 |
|
|
роид. сплете- |
ная киста 1 |
|
|
|
|
ния 1 |
|
|
|
Папиллома |
Астроцитома 1 |
Арахноидаль- |
АВМ 1 |
|
|
сосудистого |
|
ная киста 1 |
|
|
|
|
32. Дифференциальный диагноз |
67 |
||
|
|
|
|
|
сплетения 1 |
|
|
|
|
Цистицеркоз 1 |
Субэпенди- |
Эпендимарная |
|
|
|
мома 1 |
киста 1 |
|
|
Дермоид 1 |
|
|
|
|
Карцинома |
|
|
|
|
сосудистого |
|
|
|
|
сплетения 1 |
|
|
|
|
АВМ 1 |
|
|
|
|
* у 1 пациента был распространенный цистицеркоз всех желудочков
† у 1 пациента были папилломы обоих боковых желудочков(двустороннее поражение)
Локализация и возраст при поражениях в боковых желудочках101
См. табл. 32-7. В это исследование не включалист опухоли, происходящие из Ш желудочка или первично внутримозговые с распространением на желудочки.
Тератома и обе примитивные нейроэктодермальные опухоли наблюдались в возрасте <1 года; в них всегда имелись кальцификаты. Только в одном случае папиллома сосудистого сплетения была в возрасте >5 лет.
В возрасте >30 лет в области желудочкового треугольника встречались только менингиомы. В этой возрастной группе единственной опухолью, не накапливающей контраст, была субэпендимома.
Табл. 32-7. Опухоли бокового желудочка по локализации и возрасту
Возраст |
Локализация в боковом желудочке |
|
|
|||
(годы) |
Отверстие Монро |
|
Треугольник |
Тело |
||
0-5 |
0 |
|
8 |
папиллом сосу- |
2 |
примитивные |
|
|
|
дистого сплетения |
нейроэктодермальные |
||
|
|
|
|
|
опухоли |
|
|
|
|
|
|
1 |
тератома |
6-30 |
5 |
субэпендимар- |
1 эпендимома |
1 |
смешанная глиома |
|
|
ных |
гигантокле- |
1 |
олигодендро- |
1 |
эпендимома |
|
точных астроцитом |
глиома |
1 |
пилоцитарная аст- |
||
|
2 |
пилоцитарные |
|
|
роцитома |
|
|
астроцитомы |
|
|
|
|
|
|
1 папиллома сосу- |
|
|
|
|
|
|
дистого сплетения |
|
|
|
|
|
|
1 менингиома |
|
|
|
|
|
|
1 |
олигодендро- |
|
|
|
|
|
|
32. Дифференциальный диагноз |
|
68 |
|
|
|
|
|
|
|
|
глиома |
|
|
|
|
>30 |
2 mts |
|
8 менингиом |
2 глиобластомы |
|
|
|
|
|
1 |
лимфома |
|
|
|
|
1 mts |
|
|
|
|
|
6 |
субэпендимом |
Накопление контраста
Все образования накапливают КВ за исключением кист(эпендимарной и арахноидальной), дермоида и эпидермоида. Существует разница в мнениях по вопросу о том, какова тенденция к накоплению КВ субэпендимомами. Джелинек с соавт.101 считают, что они не накапливают КВ.
Локализация в III желудочке
·передние отделы
1.коллоидная киста
2.новообразование в области турецкого седла
3.саркоидоз
4.аневризма
5.гипоталамическая глиома
6.гистиоцитоз
7.менингиома
8.глиома зрительного нерва
·задние отделы
1.пинеалома (дисгерминома)
2.менингиома
3.арахноидальная киста
4.аневризма вены Галена
32.2.17. Перивентрикулярные образования Перивентрикулярные сóлидные образования, накапливающие контраст при КТ ( порядке убывания частоты)
1.лимфома (вовлечение ЦНС при системном заболевании, реже первичное поражение мозга): должна включаться в ДД любого сóлидной перивентрикулярной опухоли, накапливающей контраст (см. с.441). Очень радиочувствительна
2.эпендимома (обычно имеется вдавление)
3.mts (особенно злокачественной меланомы или хориокарциномы)
4.вентрикулит
5.медуллобластома (у детей) или т.н. саркома мозжечка у взрослых
32. Дифференциальный диагноз |
69 |
6.опухоли шишковидной железы (типа дисгерминомы): обычно по средней линии, молодой возраст
7.иногда так может выглядеть глиобластома
Перивентрикулярные образования низкой плотности на КТ или с высоким сигналом на МРТ в режиме Т2
1.повышенное количество внутриклеточной или внеклеточной жидкости (отек)
A.при ГЦФ: трансэпендимарная абсорбция ЦСЖ
B.постынфарктный некроз
C.опухолевый отек
2.редкие поздние варианты адренолейкодистрофии
3.сосудистые нарушения
A.подострая артериосклеротическая энцефалопатия (болезнь
Binswanger’s)102,103
B.мозговая эмболия
C.васкулит
D.амилоидная ангиопатия
E.понижение МК
4.демиелинизация: включая РС
5.лейко-araiosis104: поражение белого вещества, обусловленное эн-
цефалопатией Binswanger’s, инфарктом в области зоны смежного
кровообращения |
105 |
106 |
|
, нормальным старением , гипоксией, гипо- |
гликемией107 и т.д. На КТ и МРТ имеются симметричные(или почти симметричные) перивентрикулярные изменения в белом веществе. Может быть бессимптомным или проявляться деменцией
6.гетеротопиаз: островки в сером веществе ненормальной локализации
32.2.18. Внутрижелудочковое кровоизлияние
Причины:
1.в большинстве случаев в результате распространения внутримозгового кровоизлияния
A.у взрослых: особенно кровоизлияния в таламус и скорлупу
(см. с.815)
B.у новорожденных: распространение субэпендимарного кровоизлияния (см с.825)
2.изолированное внутрижелудочковое кровоизлияние(ВЖК) возникает обычно в результате разрыва
32. Дифференциальный диагноз |
70 |
A.аневризмы: ≈25% ВЖК у взрослых; является второй по частоте причиной после наиболее частойраспространения
внутримозгового кровоизлияния. ВЖК при разрывах аневризм наблюдается в13-28% случаев108. Наиболее часто при следующих аневризмах: ПСА, дистальной части ОА или ВСА, ВА или дистальной ЗНМА (варианты см. с.771)
B.расслоения (или расслаивающей аневризмы) ВА: см. с.849
C.внутрижелудочковой АВМ
D.внутрижелудочковой опухоли
32.2.19. Поражение медиальных отделов височной доли
Могут быть причиной припадков, особенно припадков височной доли («крючковые приступы»).
1.гамартома
2.медиальный склероз височной доли: должна быть атрофия паренхимы этой области с расширением височного рога бокового желудочка (см. с.255)
3.глиома: может быть низкой степени; необходимо оценить наличие масс-эффекта и возможное накопление контраста
32.2.20. Внутриносовые/внутричерепные поражения
Внутриносовые процессы, которые взаимодействуют с полостью черепа:
1.инфекции
A.ТБ
B.сифилис
C.болезнь Хансена (лепра)
D.грибковые заболевания, особенно:
1.аспергиллоз
2.мукормикоз: наблюдается в основном у диабетиков и у пациентов с пониженным иммунитетом(см.
с.580)
3.Sporothrix schenckii
4.кокцидиоз
E.гранулематоз Вегенера: (см. с.84) некротический грануле-
матозный васкулит верхних и нижних дыхательных путей с гломерулонефритом и поражением носа109
F.летальная срединная гранулома: (см. с.84) локальное деструктивное лимфоматоидное заболевание, при котором может не быть настоящих гранулом и которое также может