Neyrokhirurgia-Grinberg-2010-pdf
.pdf32. Дифференциальный диагноз |
51 |
чена в состав опухоли); более симметричные, чем менингиомы
D.опухоли зародышевых клеток: хориокарцинома, герминома, тератома, эмбриональная карцинома, опухоль эндодермального синуса; супраселлярные опухоли зародышевых клеток чаще встречаются у женщин(ср. с такими же опухолями пинеальной области); триада клинических при-
знаков, характерных для супраселлярных опухолей зародышевых клеток: несахарный диабет, нарушения полей
84
зрения и пангипопитуитаризм , также могут проявляться окклюзионной ГЦФ
E.гипоталамическая глиома
F.хиазмальная глиома (зрительного нерва)
G.mts
H.паразитарная инфекция: цистицеркоз
I.эпидермальная киста
J.супраселлярная арахноидальная киста: см. Арахноидальные кисты, с.135
4.воспалительные
A.лимфоидный аденогипофизит, также называемый лимфоцитарный аденогипофизит. Редкое воспалительное заболевание гипофиза, однако все более часто указываемое как возможная причина гипопитуитаризма. В большинстве случаев наблюдается у женщин (у % описаны только 5 слу-
´ 85
чаев), часто первого года после родов . Гистологически
86,87
может быть спутана с дисгерминомой. Предположительно аутоиммунное заболевание, вызывающее воспаление стебля гипофиза с лимфоцитарной инфильтрацией. По радиографическим данным трудно отличить от аденомы. Отличительный признак: тенденция к избирательному поражению одного гипофизарного гормона. Также может вы-
85
зывать несахарный диабет . Обычно проходит самостоятельно, некоторые авторы используют для лечения стероиды
B.гипофизарная гранулома88
5.синдром пустого турецкого седла: первичный и вторичный
32.2.10. Интракраниальные кисты
С изменениями89:
1.арахноидальные кисты: см. Арахноидальные кисты, с.135
32. Дифференциальный диагноз |
52 |
2.низкоплотностные опухоли
3.хронические СДГ и гигромы
4.супраселлярные кисты в результате дилатации III-го желудочка
5.межполушарная киста в результате порэнцефалии
6.киста ЗЧЯ из-за мальформации Дэнди-Уокура (см. с.148)
7.увеличенная большая затылочная цистерна
8.старый инфаркт: называется порэнцефалической кистой, если имеется сообщение с желудочком
9.кисты связанные с изоплотностными опухолями
A.ганглиома
B.гемангиобластома мозжечка
C.кистозная астроцитома
10.инфекции
A.цистицерк : см. Нейроцистицеркоз, с.236
B.гидативная киста: см. Эхинококкоз, с.238
Полости, располагающиеся по средней линии
Сведения о трех возможных супратенториальных полостях, располагающихся по средней линии, приведены в табл. 32-5.
Табл. 32-5. Признаки полостей, располагающихся по средней линии90
Полость |
|
Анатомия |
Частота |
|
Клиническое |
зна- |
|
|
|
|
|
|
|
чение |
|
|
|
Полость |
про- |
Расположена |
У 100% |
недо- |
Связь с |
патологи- |
|
|
зрачной |
пере- |
между листка- |
ношенных, |
97% |
ческими |
|
состоя- |
|
городки |
(см. |
ми прозрачной |
доношенных |
ниями |
не |
уста- |
||
текст) |
|
перегородки |
новорожденных, |
новлена |
|
|
|
|
|
|
|
10% взрослых |
|
|
|
|
|
|
32. Дифференциальный диагноз |
|
|
53 |
|
||||
|
|
|
|
|
|
||||
Cavum vergae |
Сразу же сзади |
Относительно |
Возможная |
связь |
|||||
|
полости |
|
проредкая |
|
с |
неврологиче- |
|
||
|
зрачной |
|
пере- |
|
|
скими |
нарушени- |
|
|
|
городки, |
часто |
|
|
ями (включая за- |
|
|||
|
сообщается |
с |
|
|
держку |
развития, |
|
||
|
ней |
|
|
|
|
макроцефалию, |
|
||
|
|
|
|
|
|
синдром |
Аперта, |
|
|
|
|
|
|
|
|
нарушения ЭЭГ) |
|
||
Cavun velum |
Образуется |
|
Имеется |
у 60% |
Связь с |
патологи- |
|
||
interpositum |
между |
таламу- |
детей <1 года и |
ческими |
|
состоя- |
|
||
|
сами |
над III |
у 30% |
в воз- |
ниями |
не |
уста- |
||
|
желудочком |
в |
расте между 1 и |
новлена |
|
|
|
||
|
результате |
раз- |
10 годами |
|
|
|
|
||
|
деления |
ножек |
|
|
|
|
|
|
|
|
свода |
|
|
|
|
|
|
|
|
Полость (киста) прозрачной перегородки
Т.н. пятый желудочек. Вариабельное щелевидное пространство между листками прозрачной перегородки, заполненное жидкостью. Является этапом нормального развития и сохраняется недолгое время после рождения. Поэтому имеется почти у всех недоношенных младенцев. Она обнаруживается у ≈10% взрослых, представляя собой бессимптомную аномалию развития. Однако, она часто встречается у боксеров, страдающих хронической травматической энцефалопатией(см. с.673). {Обычно является изолированным образованием, хотя в некоторых случаях может сообщаться с III желудочком.}
32.2.11. Поражения орбиты
4 элемента орбиты: глазная (яблоко, бульбарная), оболочки зрительного нерва, intraconal и extraconal. Важным диагностическим методом поражений орбиты остается КТ(менее подвержена двигательным артефактам, чем МРТ; дает качественные изображения костных структур).
1.опухолевые
A.кавернозная гемангиома: наиболее частая первичная доб- рокачественная опухоль орбиты. При синдроме СтуржВебера наблюдается хороидальная гемангиома
B.капиллярная гемангиома: вызывает проптоз у младенцев; регрессирует самостоятельно
32. Дифференциальный диагноз |
54 |
C.лимфангиома: вызывает проптоз у младенцев; не регрессирует
D.меланома: наиболее частая первичная злокачественная глазная опухоль у взрослых
E.ретинобластома: врожденная, первичная злокачественная опухоль сетчатки. В 40% случаев является двусторонней, в 90% случаев кальцифицирована (часто это является главным дифференциальным признаком, поскольку не указывает на доброкачественный процесс, как при других поражениях). На КТ можно обнаружить отслойку сетчатки
F.лимфома орбиты: вызывает безболезненный проптоз. Третья наиболее частая причина проптоза
G.первичные опухоли зрительного нерва
1.глиома зрительного нерва
2.менингиома оболочки зрительного нерва
2.врожеденные
A.болезнь Coats: телеангиэктазия сетчатки, при которой выделяется жировой эксудат, вызывающий отслойку сетчатки. Может напоминать ретинобластому. При МРТ в Т1 и Т2 режимах стекловидное тело из-за жира выглядит гиперинтенсивным
B.персистирующая первичная гиперплазия стекловидного тела
C.ретинопатия у недоношенных(постхрусталиковая фиброплазия)
3.инфекции:
A.toxocara endophthalmitis
4.воспалительные/коллагенозы: обычно двусторонние
склерит
A.псевдоопухоль орбиты: наиболее частое intraconal поражение. Обычно одностороннее (см. с.581)
B.саркоидоз: обычно поражаются конъюнктива и слезная железа, но соединительные ткани и внутриорбитальные мышцы не страдают
C.синдром Sjögren
5.сосудистые
A.увеличение верхней глазничной вены: может быть при тромбозе кавернозного синуса или ККС
B.дуральная АВМ
6.разные
32. Дифференциальный диагноз |
56 |
Наиболее частыми доброкачественными опухолями черепа являются остеома и гемангиома, злокачественной – остеогенная саркома. Отдельные виды опухолей см. с.459.
Рентгенографическая оценка очагов прозрачности на черепе
Между этими признаками имеется много общего, что делает затруднительным определение этиологии очагов повышенной прозрачности на черепе. Для любого очага должны быть определены следующие признаки, некоторые из которых могут оказаться более полезными, чем другие (с изменениями94):
1.множественность (одиночный или множественные?): за исключением множественных венозных лакун обнаружение6 и более дефектов обычно является признаком злокачественности
2.происхождение (диплоэ, вся толщина кости, изолированное поражение только наружной или внутренней костной пластинок):
A. большинство очагов поражения на своде располагаются в
диплоэ, поэтому расположение только в этом пространстве может только означать раннее обнаружение очага
B. распространение из диплоэ с выпячиванием одной или обеих костных пластинок почти всегда указывает на доброкачественный процесс
C.поражение кости на всю толщину с одинаковыми изменениями обеих костных пластинок обычно указывает на злокачественный процесс, в то время как неодинаковое их поражение более характерно для доброкачественного процесса
3.края (гладкие или изъеденные):
A.гладкие края (равномерные, четкие или нечеткие) не позволяют говорить о характере процесса
B.неравномерные края (особенно изъеденные подрытые края) более характерны для инфекционного процесса(остеомиелит) или опухоли
C.очаги с очень четко очерченными краями на всю толщину кости: следует думать о миеломной болезни
4.наличие периферического склероза: при склерозировании окружающй кости следует думать о доброкачественном процессе (может указывать на медленное распространение и длительное существование). Склеротическое кольцо обычно узкое за исключением фиброзной дисплазии
32. Дифференциальный диагноз |
57 |
5.наличие или отсутствие периферических сосудистых каналов: наличие с высокой степенью указывает на доброкачественный процесс (наблюдается в ≈66% случаев венозных лакун и в ≈50% случаев гемангиом)
6.вид очагов пониженной плотности:
A.при гемангиомах классически имеют вид сот или трабекул (наблюдаются в ≈50% случаев) или солнечной вспышки (в ≈11% случаев)
B.при фиброзной дисплазии могут иметь вид четко очерченных костных островков или сильно испещренный вид со случайно расположенными областями кист и уплотнений
7.расположение на своде черепа (высоко или низко?): плохо коррелирует с доброкачественным или злокачественным характером процесса
8.боль: эозинофильные грануломы часто болезнены
Запомните: очаги поражения черепа могут иметь внутричерепной компонент. КТ позволяет хорошо оценить состояние кости(что не может дать МРТ), но на КТ из-за артефактов от уплотненной кости можно не заметить небольшие внутричерепные очаги, располагающиеся на выпуклой поверхности мозга (в этой зоне очень чувствительна МРТ).
Полезным дополнительным методом может быть изотопное исследование костей (описание изменений см. в отдельных видах патологии).
Биопсия: показана при поражениях черепа, вызывающих сомнения. Если кость не изменена мягкими тканями, биопсию можно осуществить иглой Крейга; перед проведением гистологического исследования может потребоваться декальцификация образца патоморфологом.
Очаги пониженной плотности или костные дефекты черепа
·врожденные или возникшие при развитии
A.эпидермоид (холестеатома): склерозированные края
B.энцефалоцеле, менингоэнцефалоцеле, дермальный синус
C.фиброзная дисплазия: доброкачественное состояние, при котором происходит замещение нормальной кости фиброзной соединительной тканью. Чаще наблюдается на своде черепа. 3 типа:
1.кистозный: расширение диплоэ обычно с истончением наружной пластинки и незначительным вовлече-
32. Дифференциальный диагноз |
58 |
нием внутренней пластинки. Обычно наблюдается на своде черепа
2.склеротический: обычно наблюдается в костях основания черепа (особенно основная кость) и лицевого скелета
3.смешанный: похож на кистозный тип, но с участками повышенной плотности в очагах повышенной прозрачности
D.костная или кожная гемангиома или АВМ
E.пахионовая депрессия
F.синдром Олбрайта
G.врожденное отверстие: «дырки» в черепе в местах расположения эмиссариев
H.теменное истончение: как правило двустороннее
I.лобная фенестрация
J.венозные лакуны
K.мозговые грыжи: т.н. затылочные пахионовые грануляции
·травматические
A.дефекты после хирургических вмешательств: фрезевые отверстия, краниоэктомия
B.переломы
C.посттравматическая лептоменингеальная киста (см. с.659)
D.у детей после травмы95
·воспалительные
A.остеомиелит: включая ТБ96
B.саркоидоз
C.сифилис
·опухолевые
A.гемангиома: матрикс в виде четких сот. Классический рентгенологический признак: «звездная вспышка» (из-за
расходящихся костных спикул) наблюдается всего в 11% случаев94
B.эрозия внутричерепной опухолью
C.лимфома, лейкемия
D.менингиома
E.mts
F.миеломная болезнь, плазмоцитома: см. с.488. Обычно выглядит «холодной» при изотопном исследовании костей
G.костная саркома или фибросаркома
32. Дифференциальный диагноз |
59 |
H.инвазивная кожная опухоль (разъедающая эпителиома лица)
I.нейробластома
J.липома
K.эпидермоид (может рассматриваться как врожденный, по-
этому см. ниже)
·смешанные
A.гистиоцитоз Х (наиболее умеренная форма эозинофильной грануломы): отверстия с четко очерченными несклерозированными краями, часто множественные, болезненные (см.
с.461)
B.болезнь Пэджета (если на рентгенограммах имеется зона лизиса кости без остеобластического склероза, то называется остеопороз circumscripta). При изоптном исследовании кости обычно имеет вид «горячего» очага
C.аневризматическая костная киста: редко. Возникает в диплоэ и распространяется на обе костные пластинки, которые истончаются, но остаются интактными
D.бурая опухоль при гиперпаратироидизме
Диффузная деминерализация или деструкция черепа
(включая «salt and pepper skull»)
· часто
1.гиперпаратироидизм, первичный или вторичный
2.метастатические карцинома или нейробластома
3.миеломная болезнь
4.остеопороз (остеопороз circumscripta)
· редко
1. болезнь Пэджета
Очаговое повышение плотности на основании черепа
· часто
1.фиброзная дисплазия
2.менингиома
· редко
1.мастоидит
2.назофарингеальная карцинома
3.остеобластические метастазы
4.остеома наружной пластинки или диплоэ
32. Дифференциальный диагноз |
60 |
5.хондрома
6.костная саркома (напр., остеосаркома, хондросаркома)
7.сфеноидит
«Волосовидные» проявления на черепа
· |
часто |
|
1. врожденная гемолитическая анемия(напр., талассе- |
|
мия, серповидноклеточная анемия, врожденный сфе- |
|
роцитоз, недостаточность пируват киназы) |
· |
редко |
1.гемангиома
2.«синие» врожденные пороки сердца (со вторичной полицитемией)
3.железодефицитная анемия
4.mts: особенно нейробластомы, карциномы щитовидной железы
5.миеломная болезнь
6.менингиома
7.остеосаркома
8.истинная полицетемия
Диффузное повышение плотности, гиперостоз или утолщение свода черепа
· часто
1.анемия (серповидноклеточная, железодефицитная, талассемия, наследственный сфероцитоз)
2.фиброзная дисплазия, leontiasis ossea
3.внутренний генерализованный гиперостоз
4.остеобластические mts (особенно рака молочной и предстательной желез)
5.болезнь Пэджета (начинается с зоны лизиса и утолщения диплоэ)
6.лечéная ГЦФ
· редко
1.хроническая терапия фенитоином
2.болезнь Энгельмана (прогрессирующая диафизарная дисплазия)
3.флуороз
4.гипервитаминоз Д
5.гипопаратироидизм, псевдогипопаратироидизм