3.3. Симпатэктомия.

Уже давно исследования хирур­гов направлены на поиски средств и операций, способствующих развитию коллатерального кровообращения. Наибольшее практическое значение имеют меры хирургического воздейст­вия на регуляторы тонуса сосудов, в частности на симпатическую нервную систему, с целью расширения их просвета, поскольку периферический ангиоспазм играет важную роль в развитии ишемического синдрома при заболеваниях сосудов конечностей.

При облитерирующем эндартериите у больных молодого возраста данный метод применяется в сочетании с эпинефрэктомией, дли­тельной внутриартериальной инфузией путем катетеризации ветвей ма­гистральных артерий и малыми ампу­тациями, проявляя определенную на­стойчивость в лечении, чтобы сохра­нить конечность от высокой ампутации. Симпатэктомия приостанавливает рас­пространение гангрены у большин­ства больных, позволяет ограничить­ся малыми и низкими ампутациями, способствуя заживлению культи.

Авторы отмечали заживление ишемических язв и некрозов, исчезнове­ние боли в покое, увеличение дистан­ции ходьбы и исчезновение паресте­зии, зябкости пальцев, нормализацию цвета кожи у больных с перемежаю­щейся хромотой. У некоторых боль­ных появлялась периферическая пуль­сация.

Улучшение регионарного крово­тока конечности под влиянием поясничной симпатэктомии подтверждает­ся данными изучения кровообраще­ния различными объективными мето­дами исследования.

Однако значительного увеличения мышечного кровотока под влиянием симпатэктомии, по-видимому, не про­исходит.

Механизм влияния симпатэктомии на кровообращение конечности заключается в следующем. Симпатэктомия прерывает сосудосуживающие импульсы, передающиеся по симпати­ческим нервам к мышцам сосудов конечности. Это обеспечивает макси­мальную дилатацию артериальных сосудов, усиление кожной микроцир­куляции, уменьшение перифериче­ского сопротивления кровотоку, вслед­ствие чего несколько увеличивается приток крови к конечности. Пояс­ничная симпатэктомия ликвидирует состояние артериального гипертону­са у больных облитерирующими заболеваниями сосудов и тем са­мым улучшает регионарную гемоди­намику.

Механизм стимуляции развития коллатерального кровообращения под влиянием симпатэктомии у больных облитерирующими заболеваниями ар­терий конечностей заключается в рас­ширении относительно «здоровых» артериальных ветвей и усилении кож­ной микроциркуляции.

Техника поясничной симпатэкто­мии. Предложено много доступов к пограничному симпатическому стволу. Их можно разделить на две группы: чрезбрюшные и внебрюшные. В настоящее время применяют преиму­щественно внебрюшные доступы, до­стоинство которых состоит в малой травматичности и низкой частоте пос­леоперационных осложнений.

Если симпатэктомию выполняем как самостоятельную операцию, применяем поперечно-косой забрюшинный доступ.

Положение больного на боку, про­тивоположном месту операции. Если симпатэктомию выполняют дополнительно к реконструктивной операции на артериях нижних конечностей — положение больного на спине с при­поднятым с помощью валика боком. Разрез кожи проводят в попереч­ном направлении на уровне пупка от переднего конца XI ребра до наруж­ного края прямой мышцы живота. Рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота и частично саму мыш­цу по ходу волокон. Расслаивают последовательно без пересечения по ходу волокон внутреннюю косую и поперечную мышцы живота. Тупым путем, обычно правой рукой, отделя­ют брюшинный мешок вместе с внутренностями кнутри до обнажения боковой поверхности позвоночника. Мочеточник отодвигают вместе с брю­шиной. Затем устанавливают два крюч­ка: один — кнутри, концом на по­звоночник, отодвигая несколько аорту или нижнюю полую вену, другой — вверх, концом несколько латеральнее позвоночника.

Слева пограничный ствол лежит в жировой клетчатке кнаружи от аор­ты, справа — под наружным краем нижней полой вены. Слева обнару­жить и выделить пограничный ствол обычно всегда легче, справа отводят нижнюю полую вену медиально и по­зади нее отыскивают симпатические узлы в клетчатке. Под ствол подводят нить и приподнимают его и затем ос­вобождают с помощью диссектора и длинных изогнутых ножниц.

Размеры ганглиев могут быть раз­личными, а ствол между ними тон­ким, количество узлов колеблется от 1 до 5, обычно их 4 или 3. Ствол пере­секают вверху над I узлом или внизу под III или IV, после чего последова­тельно освобождают ствол соответ­ственно вниз или вверх, пересекая ножницами боковые ветви. Если ствол проходит позади поясничных вен, его проводят под венозной ветвью. Мы удаляем обычно II, III, IV или III и IV поясничные ганглии. Гемостаз осуществляем с помощью диатермии. В забрюшинном пространстве остав­ляем резиновый выпускник, который проводим через отдельный разрез по задне-боковой поверхности стенки жи­вота, после чего послойно зашиваем рану.

Операция обычно непродолжитель­ная и нетравматичная. При необхо­димости симпатэктомию выполняют последовательно с двух сторон в один этап или двухэтапно.

При реконструкции аортоподвздошного сегмента с использованием забрюшинного доступа по Rob про­изводим левостороннюю симпатэк­томию.

Увеличение кровотока наблюдает­ся сразу после операции и через некоторое время он может еще более. Продолжительность эффекта зависит от характера и течения облитерирующего заболевания и других факторов. Через несколько недель тонус сосу­дов обычно частично восстанавливает­ся, однако температура кожи остает­ся повышенной и ликвидируется со­стояние артериального гипертонуса.

Эффективность операции больше у тех больных, у которых значитель­но выражен функциональный компо­нент заболевания — ангиоспазм, а также при хорошо развитых коллате-ралях у больных с окклюзией маги­стральных артерий конечности даже при распространенном поражении бедренно-подколенно-берцовых сосудов.