3.4 Реваскуляризация через систему глубокой артерии бедра.
В типичных случаях глубокая артерия бедра идет вначале вдоль задней стенки поверхностной бедренной артерии, располагаясь кнаружи от бедренной вены. На всем протяжении медиально от глубокой артерии бедра находится одноименная вена. На 1,5—2 см дистальнее устья глубокой артерии бедра отходит латеральная артерия, окружающая бедро. Она делится на восходящую ветвь (анастомозирует с верхней ягодичной артерией) и нисходящую ветвь (анастомозирует с ветвями подколенной артерии).
Медиальная артерия, окружающая бедро, также начинается обычно от глубокой артерии бедра, но нередко отходит от общей бедренной артерии. Ее глубокая ветвь анастомозирует с ягодичными артериями.
Прободающие артерии (обычно их 6) отходят от глубокой артерии бедра, проникают через отверстия в сухожилиях приводящих мышц на заднюю поверхность бедра. В дистальном отделе они анастомозируют с ветвями подколенной артерии. Прободающие артерии анастомозируют между собой, а также с ветвями ягодичной, запирательной артерий и глубокой ветвью медиальной артерии, окружающей бедро.
Такое анатомическое строение глубокой артерии бедра, анастомозирование ее ветвей между собой, а также с ветвями внутренней подвздошной и подколенной артерий обусловливает исключительно важное ее значение как системы коллатерального кровотока («естественный бедренно-подколенный шунт».
Обнажение общей и начального отдела глубокой и поверхностной бедренных артерий осуществляют через длинный вертикальный латеральный доступ в бедренном треугольнике.
При необходимости расширенной реконструкции глубокую артерию бедра можно обнажить на значительном протяжении (до 10—12 см) через вертикальный разрез в бедренном треугольнике, продленный в дистальном направлении по линии приводящего канала до 15 см от паховой складки. При выделении проксимальной части глубокой артерии бедра обычно приходится пересекать поперечно и кпереди от нее расположенные ветви бедренной вены.
Для широкого обнажения глубокой артерии бедра на протяжении 15—20 см предложен переднемедиальный косой доступ. Положение больного — на спине, конечности несколько согнуты в коленном и тазобедренном суставах с наружной ротацией бедра. Разрез начинают на два поперечных пальца медиальнее передней верхней подвздошной ости и продолжают вниз до нижней трети бедра. Рассекают глубокую фасцию. Медиальный край портняжной и прямой мышц бедра и их двигательные нервы мобилизуют и смещают латерально.
Вначале находят и обходят поверхностные бедренные артерию и вену. Глубже и латеральнее их на 1—2 см находят и выделяют глубокую артерию бедра. Рядом расположена одноименная вена. Мышечные ветви одноименной вены пересекают, чтобы обеспечить хороший доступ к артерии. На расстоянии 12—15 см от начала глубокая артерия бедра проходит позади длинной приводящей мышцы бедра. При необходимости пересекают волокна этой мышцы.
Эффективность операции значительно ниже при малом диаметре глубокой артерии бедра и поражении ее на значительном протяжении, слабо развитых коллатералях к подколенной и берцовым артериям, а также обширных поражениях берцовых артерий.
Профундопластика, несомненно, показана больным с повторной окклюзией после шунтирования веной или дезоблитерации бедренно-подколенного сегмента при одновременном сужении просвета глубокой артерии бедра, а также при стенозе и закупорке ее у больных с тяжелой ишемией конечности и высоким риском операции.
Известен и другой вариант использования глубокой бедренной артерии при окклюзии бедренно-подколенного сегмента— шунтирование веной от глубокой артерии бедра на расстоянии 4—12 см от места ее отхождения до нижнего отдела поверхностной бедренной артерии или к подколенной артерии
3.5. Реваскуляризующая остеотрепанация (РОТ).
Оптимизация непрямой реваскуляризации достигалась одновременным выполнением реваскуляризующей остеотрепанации на бедре и голени и туннелированием мягких тканей переднее-боковых поверхностей бедра и задней поверхности голени, что обеспечивает дополнительный приток крови в мышечные каналы из фрезевых отверстий в кости. В туннелированных мышцах формируется гематома, которая является источником васкулонеогенеза. С целью уменьшения сложности, травматизма и сокращения продолжительности оперативного вмешательства используется набор инструментов и способ выполнения РОТ. В набор входит: дрель медицинская, стилет и направляющая втулка с острым, граненным дистальным концом под сверло диаметром 6 мм, стилет и направляющая втулка с острым, граненным дистальным концом под сверло диаметром 3 мм, перьевое сверло диаметром 6 мм и перьевое сверло диаметром 3 мм.
Туннелирование мягких тканей бедра и голени выполняется цилиндрической мышечной фрезой с помощью медицинской дрели. Длинна фрезы составляет 300 мм, диаметр 10 мм. Режущая кромка при вращении фрезы срезает мышечные волокна, пролабирующие в просвет фрезы, что облегчает формирование каналов. Поперечные прорези расположены по всей длине инструмента. Это уменьшает его массу и облегчает удаление мышечной ткани из полости фрезы после формирования туннеля.
Технология выполнения оперативного вмешательства. Под спинномозговой анестезией, после обработки операционного поля, скальпелем производим разрезы кожи и фасции длинной до 5 мм по переднебоковым поверхностям бедра и голени вне проекции сосудисто-нервного пучка. Направляющей втулкой со стилетом перфорируем мягкие ткани до кости. Плотное прилегание втулки к кости острым, граненным дистальным концом предотвращает соскальзывание дрели и защищает мягкие ткани от повреждения. Вращательными движениями стилетом наносим выемку на кость, которая является меткой для сверла. Сверлами, через просвет направляющей втулки, с помощью медицинской дрели выполняем 10 трепанационных отверстий в бедренной кости (по 5 с каждой стороны) и 12 трепанационных отверстий в большеберцовой кости (по 6 с каждой стороны) диаметром 6 и 3 мм соответственно. Центр остеотрепанационного отверстия направляем к центру костного канала. Кортикальную пластинку трепанируем до вскрытия костномозгового канала. Раны не ушиваем. Продолжительность операции, в среднем, составляет 30±5 минут.
Скальпелем производим разрезы кожи и фасции длинной до 2 см на передне-латеральной и передне-медиальной поверхностях нижней трети бедра несколько ниже условной линии, соединяющей остеоперфорационные отверстия. Через эти разрезы цилиндрической мышечной фрезой с помощью медицинской дрели выполняем туннели в мышечной ткани. Созданные мышечные туннели пересекают отверстия для перфорации кости на бедре. При этом кровь из остеоперфорационных отверстий поступает в мышечные туннели на бедре, в последующем формируется гематома, являющаяся источником васкулонеогенеза. После этого из медиального доступа в верхней трети голени формируем туннель в задней группе мышц голени. На раны накладывается один шов и асептическая повязка.
4. Малоинвазивные вмешательства
Метод внутриартериальной перфузии позволяет проводить регионарную инфузионную терапию пораженной конечности; противопоказаниями являются тяжелая общая инфекция и окклюзия артерий конечности. Для проведения внутриартериальных перфузий необходимо катетеризировать приводящий артериальный сосуд. Современные методы пункционной катетеризации с использованием ангиографии вследствие недостаточно надежной фиксации катетера на сосуде не всегда могут обеспечить длительное его функционирование, поэтому целесообразнее катетеризировать артерию открытым способом.
Для лечения патологии нижних конечностей катетеризируется либо нижняя надчревная артерия, либо глубокая артерия, огибающая подвздошную кость. Нижняя надчревная артерия выделяется параректальным разрезом по заднемедиальной поверхности прямой мышцы живота в нижней ее трети. Артерия перевязывается, отсекается, скелетизируется и катетеризируется. Катетер глубоко низводится в общую бедренную артерию, фиксируется на сосуде и укладывается горизонтально в подкожную клетчатку вдоль пупартовой связки. Под кожей артерия вместе с катетером выводится через контраппертуру и подшивается. Обычно для внутриартериальной перфузии используется инфузомат, способный в автоматическом режиме длительно поддерживать необходимую концентрацию препаратов в крови.
При лечении артериальной недостаточности нижних конечностей операция катетеризации приводящей артерии часто сочетается с поясничной симпатэктомией на той же стороне.
Заключение.
Хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей страдает 2–3 % населения, среди которых на долю облитерирующего атеросклероза артерий приходится 80–90 %. Каждый второй пациент, страдающий этим заболеванием, умирает в течение 10 лет с момента появления первых симптомов, если не начнет лечиться у врача. Ежегодно оно становится причиной ампутации конечности у 35 тыс. больных. Социальная значимость проблемы лечения указанной категории пациентов определяется не только распространенностью облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей, но и значительным числом людей трудоспособного возраста среди заболевших и их инвалидизацией.
Следует также отметить, что наличие ХОЗАНК указывает на высокую вероятность атеросклеротического поражения других артерий, в частности коронарных и сонных; поэтому риск развития инфаркта миокарда и ишемического инсульта у таких пациентов очень высок: среди больных с критической ишемией летальность в течение года составляет 20–22 %, в течение 5 лет – до 70 %, причем сердечно-сосудистая смертность в этой группе в 5 раз выше, чем при других заболеваниях.
Проблема хирургического лечения хронических ишемий нижних конечностей считается одной из дискуссионных в хирургии. Предложено множество клинико-анатомических и клинико-функциональных классификаций хронической артериальной недостаточности нижних конечностей. Разработаны операции, направленные как на улучшение магистрального, так и коллатерального артериального кровотока в нижних конечностях. Определены показания к их применению. Вместе с тем, эффективность хирургического лечения хронической артериальной недостаточности нижних конечностей неоднозначна и зависит от множества факторов.