РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИРЕАНИМАТОЛОГИИ

РУКОВОДСТВО

ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ

2

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ

Под редакцией профессора Ю.С. ПОЛУШИНА

Рекомендуется Департаментом профессиональной подготовки и развития кадровых ресурсов в здравоохранении МЗ РФ в качестве учебника для системы послевузовского профессионального образования врачей

Санкт-Петербург

2004 г.

3

СОДЕРЖАНИЕ

Часть I. Общие вопросы анестезиологии и реаниматологии. Глава 1. Общее представление об анестезиологии и реаниматологии как

разделе медицины критических состояний. Ю.С.Полушин

1.1. Современная трактовка медицины критических состояний 1.2. Очерк истории военной анестезиологии и реаниматологии

Глава 2. Этические, юридические и деонтологические аспекты анестезиологии и реаниматологии. А.И.Левшанков

2.1.Морально-этические нормы и правовое регулирование деятельности медицинских работников

2.2.Юридическая ответственность медицинского персонала при оказании анестезиологической и реаниматологической помощи

2.3.Права и обязанности анестезиолога-реаниматолога и медицинской сестры-анестезиста (палатной медицинской сестры)

Глава 3. Оценка функционального состояния больных и пути коррекции опасных нарушений гомеостаза.

3.1.Нервная и эндокринная системы. А.В. Щеголев, Ю.М. Коросте

лев

3.2.Дыхание. К.Н.Храпов

3.2.1.Внешнее дыхание

3.2.2.Транспорт газов кровью

3.2.3.Регуляция дыхания

3.2.4.Дыхательная недостаточность 3.3. Кровообращение. В.И.Перелома

3.4. Водно-электролитный обмен. А.Г.Климов 3.5. Кислотно-основное равновесие. А.И.Левшанков

3.6. Энергетический обмен при постагрессивных состояниях организма. О.С.Насонкин

3.7.Система гемостаза. А.И.Левшанков

3.8.Эндотоксемия и эндотоксикоз. А.Л.Костюченко

3.9.Система осморегуляции. Ю.С.Полушин

3.10.Интегральная оценка функционального состояния.

Д.М.Широков

3.11.Обеспечение безопасности больного (мониторинг) во время анестезии, реанимации и интенсивной терапии. А.И.Левшанков

Глава 4. Механизмы формирования боли и пути преодоления ее неблагоприятного влияния на организм

4.1.Общее понятие о гомеостазе. Ю.С.Полушин

4.2.Стресс-реакция организма на повреждение. О.С.Насонкин

4.2.Анатомо-физиологические основы учения о боли. А.Н.Грицай,

Ю.С.Полушин

4.3.Теории и механизмы действия общих анестетиков.

Е.П.Макаренко

4.4. Стадии наркоза. Е.П.Макаренко 4.5.Концепция анестезиологического обеспечения операций.

Ю.С.Полушин

. 4.6. Основные принципы интенсивной терапии. Ю.С.Полушин

4

Глава 5. Основные фармакологические средства, применяемые во время анестезии, реанимации и интенсивной терапии.

С.В.Сомов

6.1.Холинолитики

6.2.Мышечные релаксанты

6.3.Препараты, используемые для поддержания кровообращения

6.3.Вазодилятаторы

6.4.Антиаритмические средства

6.5.Анальгетики и местные анестетики

6.6.Снотворные средства

6.7.Нейролептики и транквилизаторы

6.8.Блокаторы гистаминовых рецепторов

Глава 6. Основные методы, используемые при анестезии и в интенсивной терапии

6.1.Искусственная и вспомогательная вентиляция легких.

К.Н.Храпов

6.1.1.Классификация аппаратов ИВЛ и принцип их работы

6.1.2.Режимы вентиляции

6.1.3.Респираторная поддержка при паренхиматозном повреждении легких

6.1.4.Респираторная поддержка при обструктивной патологии легких

6.1.5.Методы перехода на самостоятельное дыхание

6.1.6.Осложнения искусственной вентиляции легких

6.2.Искусственное кровообращение. Б.Н.Богомолов

6.3.Искусственная гипотония. А.А.Диже

6.4.Инфузионно-трансфузионная терапия (в т.ч. классификация кровезаменителей, показания к переливанию крови, достоинства и недостатки новых инфузионых средств). А.Г.Климов

6.5.Эпидуральная блокада. В.Х.Самандаров

6.6.Электроимпульсная терапия. А.Б.Тимофеев

6.7.Активная детоксикация. А.Л.Костюченко

6.8.Антибактериальная терапия. А.В.Щеголев

6.9.Иммуноориентированная терапия. С.В.Гаврилин

6.10.Искусственное лечебное питание. Е.Ю.Струков,

С.В.Гаврилин

6.11.Гипербарическая оксигенация. В.А.Максимец

6.12.Иглорефлексотерапия. А.А.Диже

6.13.Принципы ухода за больными. Д.М.Широков

Часть II. Избранные вопросы клинической анестезиологии Глава 7. Подготовка к анестезии и операции. Ю.С.Полушин

7.1.Оценка исходного состояния больного

7.2.Определение степени риска операции и анестезии

7.3.Терминология и классификация методов анестезии

7.4.Выбор метода анестезии

7.5.Предварительная и непосредственная подготовка больного к анестезии

Глава 8. Общая анестезия. О.В.Пащенко

5

8.1.Ингаляционная анестезия

8.2.Неингаляционная анестезия

8.3.Комбинированная общая анестезия

Глава 9. Местная анестезия. В.Х.Самандаров

9.1.Терминальная анестезия

9.2.Инфильтрационная анестезия и новокаиновые блокады

9.3.Проводниковая и плексусная анестезия

9.4.Эпидуральная и спинальная анестезия

9.5.Каудальная анестезия. Е.Т.Ростомашвили

9.6.Регионарная аналгезия морфиномиметиками

Глава 10. Сочетанная анестезия. Ю.С.Полушин Глава 11. Анестезия в нейрохирургии. А.В.Щеголев

11.1.Особенности анестезии при плановых оперативных вмешательствах

11.2.Особенности анестезии при неотложных оперативных вмешательствах

Глава 12. Анестезия в челюстно-лицевой хирургии, оториноларингологии и офтальмологии

12.1. Анестезия в челюстно-лицевой хирургии. А.А.Диже 12..2. Анестезия в оториноларингологии. Б.Н.Богомолов 12..3. Анестезия в офтальмологии. А.А.Диже

Глава 13. Анестезия при операциях на органах груди. Б.Н.Богомолов

Глава 14. Анестезия при операциях на органах брюшной полости.

А.В.Суховецкий

14.1.Функциональные нарушения при заболеваниях и повреждениях органов брюшной полости

14.2.Анестезия при плановых операциях

1.4. Анестезия при экстренных операциях (подготовка, особенности операций при ЖКК, непроходимости, перитоните, панкреонекрозе)

Глава 15. Анестезия при операциях на конечностях. Р.Е.Лахин

15.1.Анестезия в травматологии

15.2.Анестезия при ортопедических операциях

Глава 16. Анестезия при урологических операциях. Т.Н.Губарева

16.1.Особенности анестезии при операциях на почке и мочевыводящих путях

16.2.Особенности анестезии при операциях на предстательной железе

Глава 17. Анестезия в акушерстве и гинекологии. Е.Т.Ростомашвили

17.1.Особенности физиологии организма женщины во время беременности и связанные с этим особенности обезболивания родов и анестезии

17.2.Влияние препаратов для анестезии на роженицу, плод и новорожденного

17.3.Обезболивание родов

17.4.Особенности анестезии при осложненных родах

17.5.Анестезиологическое обеспечение кесарева сечения

17.6.Реанимация новорожденных

6

17.6.Анестезия при малых акушерских операциях

17.7.Анестезиологическое обеспечение малых гинекологических операций

Глава 18. Анестезия при операциях на крупных сосудах. Б.Н.Богомолов Глава 19. Особенности анестезии у детей и стариков. А.А.Диже

19.1.Особенности анестезии у детей

19.2.Особенности анестезии в пожилом и старческом возрасте

Глава 20. Особенности анестезии при эндокринных заболеваниях.

О.В.Пащенко

20.1.Анестезия при струмэктомии

20.2.Анестезия при миастении

20.3.Анестезия у больных с сахарным диабетом

20.4.Анестезия при операциях на надпочечниках

20.5.Анестезия при аденоме гипофиза

Глава 21. Особенности проведения анестезии у больных с сопутствующими заболеваниями

21.1.Анестезия у больных, ранее оперированных на сердце.

Ю.С.Полушин, Ю.И. Гороховатский

21.2.Анестезия у больных с ишемической болезнью сердца.

А.Б.Тимофеев

21.3.Анестезия у больных с гипертонической болезнью.

А.Б.Тимофеев

21.4.Анестезия при сопутствующих заболеваниях органов дыхания. М.Ю.Сурков

21.5.Анестезия у больных с печеночной и почечной недостаточностью. Р.Е.Лахин

21.6.Анестезия у алкоголиков и наркоманов. Г.Л.Герасимов

Глава 22. Анестезия в амбулаторной практике. А.И.Левшанков

Глава 23. Анестезия при некоторых сложных методах исследования.

Б.Н.Богомолов

Глава 24. Особенности анестезии при видеоскопических операциях.

А.А.Андреенко, С.В.Гаврилин

Глава 25. Особенности анестезии при шоке и массивной кровопотере.

Ю.С.Полушин

Глава 26. Анестезия при операциях у обожженных. А.Г.Климов

Часть III. Избранные вопросы клинической реаниматологии. Глава 27. Сердечно-легочная и мозговая реанимация. А.И.Левшанков

27.1.Общие сведения о клинической смерти и реанимации

27.2.Стандарт СЛМР

Глава 28. Постреанимационная болезнь. А.В.Щеголев Глава 29. Травматическая болезнь. С.В.Гаврилин

29.1.Патофизиологическая сущность травматической болезни, ее периоды

29.2.Травматический шок (этиология, патогенез)

29.3.Диагностика травматического шока и других проявлений

7

острого периода травматической болезни

29.4.Основные направления интенсивной терапии в остром периоде травматической болезни

29.5.Особенности интенсивной терапии в другие периоды травматической болезни

Глава 30. Ожоговая болезнь. А.Г.Климов

30.1.Общие сведения

30.2.Ожоговый шок

30.3.Особенности интенсивной терапии при термохимическом поражении дыхательных путей

30.4.Особенности интенсивной терапии в другие периоды травматической болезни

Глава 31. Полиорганная недостаточность и несостоятельность.

А.Л.Костюченко

Глава 32. Анафилактический шок и анафилактоидные реакции.

М.В.Сурков

Глава 33. Синдром жировой эмболии. С.В.Гаврилин Глава 34. Синдром длительного сдавления. Г.Л.Герасимов

Глава 35. Синдром острого повреждения легких. К.Н.Храпов

Глава 36. Инфекционные осложнения заболеваний, ранений и травм.

А.В.Щеголев

Глава 37. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание.

А.И.Левшанков

Глава 38. Острая почечная недостаточность. Е.Т.Ростомашвили Глава 39. Острая печеночная недостаточность. Р.Е.Лахин

Глава 40. Заболевания и повреждения нейрохирургического профиля.

А.В.Щеголев

40.1.Основные принципы интенсивной терапии

40.2.Особенности интенсивной терапии после плановых оперативных вмешательств

40.3.Интенсивная терапия тяжелой черепно-мозговой травмы

40.4.Интенсивная терапия сочетанной черепно-мозговой травмы

40.5.Интенсивная терапия спонтанных субарахноидальных кровоизлияний

Глава 41. Заболевания и повреждения органов груди. Г.Л.Герасимов

41.1.Травмы и ранения груди

41.2.Интенсивная терапия после операций на органах груди

Глава 42. Заболевания и повреждения органов брюшной полости и таза.

Г.Л.Герасимов,

42.1.Плановые оперативные вмешательства. Ю.С.Полушин

42.2.Острые хирургические заболевания

42.3.Ранения и травмы

Глава 43. Заболевания и повреждения конечностей. М.В.Сурков

Глава 44. Особенности реаниматологической помощи при минновзрывных повреждениях. Ю.С.Полушин

Глава 45. Особенности интенсивной терапии при гестозе. Г.Л. Герасимов Глава 46. Интенсивная терапия инфекционных больных. А.И. Левшанков,

профессор Т.М. Зубик

8

46.1.Особенности интенсивной терапии при инфекционных заболеваниях

46.2.Общие принципы, методы и средства интенсивной терапии 46. 3. Ботулизм

46.4.Вирусные гепатиты

46.5.Грипп

46.6.Дизентерия

46.7.Дифтерия

46.8.Менингококковая инфекция

46.9.ВИЧ-инфекция

Глава 47. Острые отравления. Д.М.Широков

Глава 48. Особенности интенсивной терапии у больных терапевтического профиля

48.1.Кардиогенный шок. А.Б.Тимофеев

48.2.Острый отек легких. А.Б.Тимофеев

48.3.Гипертонический криз. А.Б.Тимофеев

48.4.Острая пневмония. К.Н.Храпов

48.5.Астматический статус. А.А.Диже

48.6.Тромбоэмболия легочной артерии. А.А.Диже

48.7.Диабетическая и гиперосмолярная комы. М.В.Сурков

48.8.Нарушения мозгового кровообращения. А.В.Щеголев

48.9.Полирадикулоневриты. С.В.Сомов

Часть IV. Организация анестезиологической и реаниматологической помощи

Глава 49. Система оказания анестезиологической и реаниматологической помощи в мирное и военное время.

Ю.С. Полушин

49.1.Концепция обеспечения анестезиологической и реаниматологической помощи в Вооруженных силах

49.2.Организация анестезиологической и реаниматологической помощи в мирное время

49.3.Организация анестезиологической и реаниматологической помощи в начальный период крупномасштабной войны

49.4.Принципы организации анестезиологической и реаниматологической помощи в локальных вооруженных конфликтах и войнах

49.5.Принципы организации анестезиологической и реаниматологической помощи при катастрофах

49.6.Эвакуация тяжелораненых и пострадавших. Б.Н. Богомолов

9

ЧАСТЬ I

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ

Глава 1.

ОБЩЕЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ОБ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ КАК РАЗДЕЛЕ МЕДИЦИНЫ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ

1.1. Современная трактовка медицины критических состояний Анестезиология – наука об управлении жизненными функциями организма больного в связи с оперативным вмешательством или агрессивной диагностической процедурой. Предмет ее интереса претерпел эволюцию от «обезболивания» к «наркозу» и «анестезии». Сегодня она призвана не только защищать пациента от операционной травмы и недопускать развития у него

болевого синдрома, но и целенаправленно повышать резервные возможности его организма, при необходимости целенаправленно осуществлять коррекцию возникающих вследствие операции функциональных сдвигов. Используемые с этой целью средства и методы интенсивной терапии позволяют расширить границы «функциональной операбельности» тяжело больных и повысить эффективность анестезиологической защиты. С этих позиций «интенсивная терапия интраоперационного периода» является ни чем иным, как компонентом комплексного анестезиологического обеспечения. Она не только не должна противопоставляться анестезии, а, наоборот, служить на благо ее совершенствования и быть неотъемлемой составной частью.

Реаниматология – наука, изучающая механизмы развития критических состояний (в том числе терминального) и разрабатывающая методы их предупреждения и лечения. Первоначально область интереса реаниматологии ограничивалась исключительно проблемой сердечно-легочной и мозговой реанимации. Однако постепенно она распространилась и на состояния, предшествующие клинической смерти и реализовалась в интенсивной терапии как комплексе мер, используемых при лечении тяжело больных и пострадавших. В таком развитии событий нет ничего удивительного, так как понятно, что значительно проще не дожидаться прекращения дыхания и кровообращения и только после этого приступать к реанимационным мероприятиям, а стремиться предупредить такой ход событий. Сегодня при лечении тяжелобольных часто просто нельзя сказать, когда заканчивается интенсивная терапия и когда начинается реанимация. В научной области осуществить такой раздел еще труднее. Поэтому и реанимация, и интенсивная терапия совместно составляют предмет внимания реаниматологии. Объектом же ее изучения является больной в критическом состоянии или с угрозой его развития.

Под критическим состоянием следует понимать крайнюю степень любой, в том числе ятрогенной, патологии, при которой требуется искусственное замещение или поддержание жизненно важных функций (Зильбер А.П., 1995), так как собственные компенсаторные механизмы оказываются несостоятельными.

По мере развития реаниматологии стремление максимально быстро вывести больного из угрожающего жизни состояния привело к организации системы оказания неотложной и скорой помощи на догоспитальном этапе, которое постепенно оформилось в виде неотложной медицины как раздела здравоохранения. Интенсивная терапия в виде организованной системы вышла за

10

пределы хирургических стационаров и пришла в терапевтическую клинику. Сформировалось понятие об интенсивном наблюдении, как самостоятельном элементе системы лечения больных при угрозе развития критического состояния, а также после выведения из него, предусматривающем использование особых инструментальных методик и лабораторных тестов. Являясь по-прежнему составной частью интенсивной терапии, интенсивное наблюдение все активнее стало внедряться в практику других клинических направлений (кардиология, инфектология, психиатрия, неврология и пр.), поскольку явилось основой раннего выявления признаков неблагоприятного течения заболеваний и позволило оперативно корригировать возникающие опасные изменения. Данное обстоятельство, а также суть самого критического состояния вследствие его полиэтиологичности и разнообразий проявлений, привели к переплетению в этой области интересов представителей разных специальностей – анестезиологов и реаниматологов, хирургов, терапевтов, организаторов здравоохранения и пр.

При общей тенденции в медицине к профилизации и самостоятельности направлений провести четкую грань между анестезиологией, реаниматологией, неотложной медициной оказалось весьма сложно, особенно при ориентации не на организационные рамки, а на их содержание. Они взаимосвязаны, дополняют и обогащают друг друга. В экстремальных условиях, например (катастрофы, войны), неотложная помощь на догоспитальном этапе рассматривается в качестве важнейшей составной части реаниматологической помощи. Наоборот, разработанная в стране в последние годы концепция развития системы скорой помощи, ориентированная на повседневную практику, в определенной мере распространяется и на анестезиологическую помощь, и на интенсивную терапию в стационарах. Более того, когда анестезия выполняется у тяжело больного или пострадавшего, очень трудно провести грань даже между анестезиологией и реаниматологией, тем более что в прикладном аспекте они являются составными частями единой специальности (анестезиологии и реаниматологии - 14.00.37). Неверно, однако, стремиться и к тому, чтобы один из этих разделов полностью поглотил бы другие, так как каждый из них при единстве объекта своего внимания (больной в критическом состоянии или с угрозой его развития) значительно обширнее той части, которая их связывает. Например, неотъемлемой составляющей неотложной медицины может быть хирургическая операция, направленная на ликвидацию причины, обусловившей развитие критического состояния. Анестезию (как общую, так и особенно сочетанную) все чаще выполняют для обеспечения комфортности ощущений пациента при производстве вмешательств в амбулаторно-поликлиническом звене, в том числе в стоматологической практике, когда к использованию методов интенсивного лечения прибегать нет оснований. Да и сама интенсивная терапия, которая может быть проведена только специально подготовленным персоналом, оснащенным специальным оборудованием и в специальных условиях, по своему содержанию значительно богаче неотложной помощи, как составной части неотложной медицины и интенсивного наблюдения.

Единство анестезиологии, реаниматологии, неотложной медицины может быть достигнуто, а противоречия преодолены в рамках медицины критических состояний (раздел медицины, призванный заниматься больными в критическом состоянии или с большой вероятностью его развития). Представляется, что понятие «медицина критических состояний» это не столько раздел здравоохранения,