Карта вызова форма

Штамп учреждения

(наименование медицинской организации) Сопр.лист № ________ Наряд № ___________ Акт № ______ Эпид. № __________ Полис ДМС__

п/ст.(ОСМП) №_____				Карта №________ от __________20____ г.		Вызов №_______		(при наличии) Полис ОМС № ОКАЗАННАЯ ПОМОЩЬ: время:
бригада № ________			вызова скорой медицинской помощи Санкт-Петербурга (опытная)
Профиль: _____ состав: _________________________________________________________________________________
	Время: Кто вызвал: Повод к вызову:							Эффективность проведенных мероприятий (время __________) АД _______________ ЧСС ___________ Пульс ____________ ЧД _______ t ^о _______, Sat О2 ________, Сахар крови _____ Результат мед. помощи: улучш. без эффекта ухудш. летальн. исход в присутствии: на месте в машине при транспортировке Время констатации смерти ________________
	приема	передачи	Причина длительного доезда: затруднен проезд уточнение адреса поломка а/м др. ___________ Безрезультатный выезд: адрес не найден б-го нет на месте отказ от осмотра вызов отменен обсл.до приб._____ смерть до приб. др. ____________ Причина несчастного случая: неизвестна бытовая производственная спортивная ДТП гололед недосмотр пожар криминальная суицид др._____________ Характеристика несчастного случая: отравление утопление травма термическая механическая сочетанная комбиниров. др. ____________		Адрес: район_________ ул. _______________________________ дом _______ корп._____ кв. ________ этаж ____ код ________ ___________________________ тел._______________________ Пациент: ФИО ________________________________________ ______________________________________________________ возраст _____________ лет (мес/дней) пол: М Ж Обстоят-ва несчастного случая _________________________ Результат выезда: на месте, передан бр._________________ доставлен: в тр/пункт ____________ в морг _______________ в п/о больницы ____________________________________________ в др. места ___________________________ Штамп ЛПУ, время передачи ________ передан (кому) ________________________ подпись принявшего _________ актив. посещение врачом п-ки № ______ ОСМП № _______ дата ________время ______ Принял: Консультация ДКЦ (ОВ): время________ врач _________ №________ рекомендации: _________________________________________________ __________________________________________________ ДИАГНОЗ (основной, сопутств.) (код по МКБ10) Осложнения Клин.смерть Кома___ ст. ОЛЖН Аспирация ОДН___ст ТЭЛА Шок ______________________________________ ст. ___ О.наруш. серд. ритма ______________________________________ Др. ______________________________________________________
	выезда	прибытия
	начала тр-ки	окончания
	выполнения	возвращения
	Вызов получен: на станции вне станции Вызов: первичный повторный «в помощь» остановка в пути амбулаторный активный Причина обращ. заболевание несчастн. случай патол. берем-ти роды ЧС (угроза) врач. сопровожд. экстр. перевозка план. перевозка гемодиализ др.___________ Место вызова: квартира улица федерал. трасса обществ. место рабочее место полиция дошкол. учрежд. школа №______ ЛПУ__________ др.____________
	Способ доставки пациента в машину: передвигался самостоятельно, перенесен: на носилках на подручных средствах
	ЖАЛОБЫ: ________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ АНАМНЕЗ (заболев., жизни, гинеколог., аллерг., эпид.) _______________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ: Общее состояние: удовлетв. ср.тяжести тяжелое крайне тяжелое агония клин.смерть Запах алкоголя: нет есть. Поведение: спокойное возбужд. агрессивное депрессивное Сознание: ясное отсутствует угнетено: оценка по Глазго ____ баллов (Е_____,М_____,V_____) Кожные покровы: обычные бледные гиперемир. желтуш. цианоз акроцианоз мраморн. влажные сухие профуз.пот. Отеки: нет есть________________________________________ Сыпь: нет есть ________________________________________________________________________ Зрачки: норм. широкие узкие. Анизокория: нет есть D S. Реакция на свет: есть нет Нистагм: нет есть______________________ Склеры _______________________________________ Мышечн. тонус: норм. повыш. снижен ________________ Рефлексы ______________________ Менинг. знаки: нет есть: ________________________________________________________________ Очагов. симп-мы: нет есть: _____________________________________________________________ Дыхание: везикуляр. жесткое ослабл. бронхиальное пуэрильное отсутствует Одышка: нет инспират. экспират. смешанная. ЧД ______, ритм ______________________ Хрипы: нет сухие влажные _________________________________________________________ Перкуссия: _________________________________________________________________________________ Пульс: _________ норм. напряжен слаб.наполн. нитевидный отсутствует.ЧСС________ Сердцебиение: ритмичное аритмичное отсутствует. Тоны сердца: ясные глухие Шумы: нет систол. диастол. ________________________________________________________ Границы сердца ____________________________________________________________________________ Язык: влажный сухой чистый обложен _____________________________________________ Зев _____________________________________ Лимфоузлы _____________________________________ Живот: мягкий б/болезн. вздут напряжен болезненный ____________________________ участие в акте дыхания: да нет. Печень: не увеличена увеличена _______________________ С-мы раздр. брюшины: нет есть: ________________________________________________________ Дизурия ____________________________________________________________________________________ Стул _______________________________________________________________________________________ АД ____________, АД (раб.) ____________ , Sat О2_________ , Сахар крови __________ , t ^о _________ Примечание _______________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Врач (фельдшер) ______________						Дополнительные данные ЭКГ ______ (время) ОТКАЗ ОТ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА: обследования мед. помощи доставки в стац-р переноски др.______________________________________________________________ Последствия отказа разъяснены мне в доступной форме: __________________________________ __________ ФИО пациента (законного представителя) подпись Отказ пациента (законного представителя) от подписи удостоверяю: Врач ____________ фельдшер ____________ др.______________________________________ Карта проверена (экспертная оценка в баллах) ________ Замечания: ________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Заведующий (старший врач)______________