Занятие 6. Дифференциальная диагностика пульпита

Цель занятия: Научиться дифференцировать различные формы пульпита между собой и с заболеваниями, проявляющимися сходной кли­нической картиной по данным анамнеза, жалобам, объективным данным.

План занятия:

1. Дифференциальная диагностика острого серозно-гнойного пульпита, гнойно-некротического и обострения хронического пульпита между собой.

2. Дифференциальная диагностика вышеперечисленных форм пульпита с острым и обострением хронического периодонтита, невралгией тройничного нерва, гайморитом, гнойным отитом, альвеолитом.

3. Дифференциальная диагностика хронического фиброзного пульпита с глубоким кариесом, хроническим периодонтитом, а также с другими формами хронического пульпита.

4. Дифференциальная диагностика хронического гипертрофического пульпита с разрастанием десневого сосочка и грануляционной ткани при перфорации в области бифуркации (трифуркации) корней.

При дифференциальной диагностике острых форм пульпита с ост­рыми обострившимися формами хронического периодонтита врач дол­жен учитывать, что при периодонтите боли носят ноющий постоянный характер, усиливаются при дотрагивании до зуба, могут наблюдаться яв­ления воспаления по переходной складке слизистой оболочки полости рта, нередко наблюдаются симптомы общей интоксикации организма. Безболезненное зондирование и ЭОД свыше 100 мкА указывают на рас­пад пульпы. Рентгенологические изменения в периапикальных тканях на­блюдаются только при обострениях хронических периодонтитов и соот­ветствуют клинической форме заболевания.

Для невралгии тройничного нерва центрального генеза характерно наличие «курковых» зон, прикосновение к которым провоцирует присту­пы жгучей кратковременной боли и отсутствие болей в ночное время. При гайморите и гнойном отите страдает общее состояние организма, тяжести при наклоне головы, серозные или гнойные выделения из носово­го хода. При отите характерна болезненность при надавливании в облас­ти козелка уха. При луночковых болях дифференциальная диагностика затруднена лишь при наличии рядом стоящих зубов с кариозными полос­тями.

Дифференциальная диагностика хронического пульпита основывает­ся, прежде всего, на различии жалоб больного. Для хронического фиб­розного пульпита характерным является наличие ноющих болей от всех видов раздражителей, не проходящих после удаления раздражителя (в отличие от глубокого кариеса) в течение длительного времени (более 20 минут). Для язвенно-некротического пульпита типичны боли от горя­чего, а при гипертрофическом пульпите слабо выраженная болезнен­ность, но значительная кровоточивость при механическом раздражении. При объективном обследовании при фиброзном пульпите па дне кариоз­ной полости под пластами размягченного дентина может просвечивать рог пульпы, зондирование в этой точке чрезвычайно болезненное. При язвенно-некротическом пульпите обнаруживается вскрытый рог пульпы серого цвета, поверхностное зондирование которого может быть безбо­лезненным, чувствительность пульпы появляется в более глубоких слоях. При гипертрофическом пульпите характерно разрастание грануляцион­ной ткани, выбухающее из полости зуба при значительном разрушении коронки зуба.

Дифференциальная диагностика гипертрофического пульпита от разрастания десневого сосочка довольно проста: проведя по внешнему краю кариозной полости зондом, можно оттеснить разросшийся сосочек. При предположении, что источником разрастания грануляционной ткани является периодонтит при перфорации дна кариозной полости, необходи­мо рентгенологическое исследование.

Схема дифференциальной диагностики острого пульпита

Клинические признаки	Формы пульпита
признаки	Острый серозно-гнойный	Острый гнойно-некротический	Обострение хронического
Жалобы боль­ного: хар-ка болевого синдрома	Интенсивные, самопроизвольные, локализованные, впервые воз­никшие боли. Давность возник­новения до 2 суток. Приступооб­разные, продолжительность при­ступа от 10 мин до часа, с боль­шими светлыми промежутками. Боли усиливаются ночью, от хо­лодного	Боли пульсирующего характе­ра, самопроизвольные, с дав­ностью возникновения более 2 суток. Иррадиируют по ходу ветвей тройничного нерва. Приступ продолжается часами с короткими светлыми про­межутками. Усиливаются но­чью, от горячего	Зуб болел в прош­лом. Жалобы, как при остром пульпи­те
Объективные данные	Глубокая кариозная полость, не сообщающаяся с полостью зуба. Зондирование болезненное в об­ласти очага воспаления (преиму­щественно в одной точке). ЭОД 20-30 мкА	Глубокая кариозная полость, не сообщающаяся с полостью зуба. Болезненное зондирова­ние по всему дну полости. ЭОД 40-60 мкА	Имеется вскрытый рог пульпы. Зонди­рование болезнен­ное (поверхностное или более глубо­кое), в зависимости от распространен­ности воспаления. ЭОД 40-60 мкА
Рентгенологические изменения со стороны периапикальных тканей отсутствуют. Рентген показан для диагностики скрытых кариозных полостей.

Занятие 7.

ОСОБЕННОСТИ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПУЛЬПИТА

Цель занятия: Изучить роль премедикации и обезболивания при лечении пульпита.

План занятия:

1. Премедикация при лечении пульпита.

2. Обезболивание: средства и методы при лечении пульпита.

Премедикация имеет большое значение при лечении пульпита, так как в большинстве случаев пациенты обращаются к стоматологу в ста­дии острого пульпита или обострения хронического пульпита, которые сопровождаются довольно яркой клинической картиной, нарушающий обычный образ жизни. Премедикация имеет две основные цели: сниже­ние психоэмоционального напряжения и болевой чувствительности, что предотвращает развитие неотложных состояний. Она может сочетаться с местным и общим обезболиванием и быть самостоятельной. Она может быть глубокой и выполняться анестезиологом и более поверхностной и выполняться стоматологом. Седативная Премедикация - основной вид подготовки к стоматологическому вмешательству. Она включает: суггес­тию - умение врача словом успокоить пациента; нетрадиционные методы - центральную электроаналгезию, иглорефлексотерапию; использование успокаивающих лекарственных средств. Для премедикации в условиях поликлиники, кабинета могут использоваться препараты растительного происхождения: настойка валерианы, пустырника, пиона. В настоящее время у эмоционально лабильных пациентов (лабильность определяется по психологическим тестам) используются транквилизаторы бензодиазепинового ряда. Наибольшее распространение получил диазепам. В премедикацию также включаются средства, которые пациент принимает по поводу хронических заболеваний внутренних органов для предотвраще­ния их обострения.

Пациентам, имеющим непреодолимый страх перед лечением у сто­матолога может быть предложено общее обезболивание (ингаляционный, эндотрахеальный, внутривенный наркоз).

Большинство стоматологических вмешательств сопровождается бо­левыми ощущениями большей или меньшей интенсивности. Болевая чувствительность в пределах зуба очень разнообразна. У эмали она отсутст­вует, у дентина очень низкая, у пульпы в несколько раз выше по срав­нению с обычной чувствительностью мягких тканей. Нервные элементы пульпы занимают 20,5% ее объема. В условиях острого воспаления ее чувствительность возрастает, возникает самопроизвольный болевой синд­ром. Необходимость анестезиологического пособия при лечении заболе­ваний пульпы достигает 100%. Особенностью обезболивания тканей зуба является также то, что объектом являются непрокалываемые и плохо проницаемые твердые ткани.

По-прежнему, значительное место в работе стоматолога имеют при­емы препарирования, обеспечивающие или хотя бы обещающие безбо­лезненное и надежное лечение.

При лечении заболеваний пульпы зуба особое значение имеют спо­собы местного обезболивания, среди которых наиболее часто использу­ются девитализация и местное обезболивание.

Местная анестезия производится с помощью местнообезболивающих средств, которые воздействуют на функциональное состояние нерва, изменяя его возбудимость и проводимость. При этом в нерве развивается обратимый процесс парабиотического торможения, препятствующий про­хождению по нему импульсов. Применяемые в настоящее время в стома­тологии местные анестетики (МА) делятся на амидные (лидокаин, тримекаин, мепивакаин, артикаин и др.) и эфирные (новокаин, дикаин, анесте­зин). Выбор МА зависит от характера и длительности вмешательства, а также индивидуальных особенностей пациента. При эндодонтических вмешательствах применяются короткодействующие (прилокаин, артика­ин - длительность анальгезии 30-40 мин) и среднедействующие (лидока­ин, тримекаин, мепивакаиц - длительность аналгезии до 60 мин)- анесте­тики. Важное значение имеет концентрация вазоконстриктора (ВК), до­бавляемого к раствору МА, что позволяет увеличивать длительность местной анестезии и ее эффективность, уменьшает токсичность. Опти­мальной считается концентрация ВК 1:200000.

При лечении пульпита с сохранением жизнеспособности пульпы зу­ба, когда не желательна длительная ишемизация тканей пульпы, пред­почтение следует отдавать мепивакаину, который не обладает сосудо­расширяющим эффектом и применяется без ВК.

При выборе МА следует также учитывать общие противопоказания к использованию ВК и аллергологичекий статус пациента. По способу введения МА при лечении заболеваний пульпы приме­няют инфильтрационную и проводниковую анестезии. При инфильтрационной анестезии возможно проведение наднадкостничной, поднадкостничной, внутрикостной, интрасептальной, интралигаментарной, внутрипульпарной методик. Наибольшее использование получили наднадкостничная, внутрипульпарная методики. Значительны перспективы интралигаментарной анестезии, при которой раствор МА вводится непосред­ственно в область периодонта обезболиваемого зуба, что позволяет ис­пользовать минимальное количество МА и ВК. Перед проведением интралигаментарной анестезии проводится антисептическая обработка десневой бороздки и поверхности зуба 0,06% раствором хлоргексидина биглюконага, удаление зубного налета и камня. Игла вводится в зубодесневую бороздку под углом 30° к центральной оси зуба скосом иглы к по­верхности корня, проникая на глубину 1-3 мм в периодонталъное про­странство до появления ощущения сопротивления тканей, затем вводят раствор МА в количестве до 0,6 мл в течение 10-15 сек. Не рекомен­дуется вводить анестетик в область бифуркации корней и с вестибуляр­ной поверхности. Также не рекомендуется проводить инъекцию по обе стороны (вестибулярно и орально) альвеолярной перегородки между ме­диальной поверхностью одного зуба и дистальной поверхностью другого. При обезболивании моляров необходимо проводить две инъекции у меди­ального и дистального края этого зуба. Интралигаментарная анестезия наступает через 15-45 сек, длительность до 30-45 мин, эффективность 90-96% (кроме клыков и иногда резцов верхней челюсти из-за более длинных корней). Противопоказанием является наличие острых и хрони­ческих заболеваний тканей пародонта.

Обезболивание бывает необходимо и после лечения пульпита при появлении так называемых постпломбировочных болей в течение нес­кольких дней. Для этого применяются ненаркотические анальгетики (па­рацетамол, нурофен, солпадеин, салпофлекс). Может применяться и фи­зиотерапия, например лазер на область проекции верхушки корня, холод и другие процедуры.

Препараты, применяемые для премедикации и обезболивания

Rp: Tincturae Leonuri 25,0

D.S. По 20-30 капель на ночь и за 10 минут до лечения.

Rp: Tincturae Valerianae 30,0

D.S. По 20-30 капель на ночь и за 10 минут до лечения.

Rp: Tincturae Pyoni 30,0

D.S. По 20-30 капель на ночь и за 10 минут до лечения.

#

Rp: Tab. Diazepami 0,005

D.S. По 1 таблетке на ночь и за 1 час до лечения.

#

Rp: Sol. Ultracaini D-S forte 1,7 in carp.

D.S. Для инфильтрационной и проводниковой анестезии (с адреналином).

#

Rp: Tab. Paracetamol! 0,2 №10

D.S. По 1 таблетке 3 раза в день.

Занятие 8.

КОНСЕРВАТИВНЫЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ПУЛЬПИТА

Цель занятия: Изучить сущность методов лечения пульпита с сохранением целостности всей пульпы, научиться проводить лечение пульпита консервативным методом.

План занятия:

1. Систематизация методов лечения пульпита.

1. Консервативный метод лечения пульпита. Сущность метода. Показания к применению.

2. Методики лечения, применяемые лекарственные средства:

а) при хроническом фиброзном и травматическом пульпите;

б) при остром серозно-гнойном пульпите.

3. Критерии оценки ближайших и отдаленных результатов лечения. Оценка рентгенограммы.

Современные методы лечения пульпита можно классифицировать (по В.С.Иванову) следующим образом:

1. Витальные-с сохранением жизнеспособной пульпы (биологические):

а) с сохранением всей пульпы (консервативный);

б) с сохранением корневой пульпы (витальная ампутация, витальная экстирпация).

2. Девитальные - без сохранения жизнеспособности пульпы:

а) девитальная экстирпация;

б) девитальная ампутация;

в) экстирпация пульпы под анестезией.

В целом биологические методы лечения пульпита направлены на сохранение жизнедеятельности всей пульпы или только ее корневой час­ти. Основанием для их применения послужили с одной стороны данные о морфологии и биологии пульпы, доказывающие ее высокую активность и способность противостоять различным патогенным факторам (микро­бам, токсинам, травмам и пр.); с другой стороны - появление ряда пре­паратов с выраженным антимикробным и противовоспалительным дейст­вием, таких, как антибиотиков широкого спектра действия, кортикостероидные препараты, препараты гидроксида кальция, препараты нитрофуранового ряда и др.

Показания к применению этих щадящих методов следующие: ост­рый серозно-гнойный пульпит, травматический пульпит (случайно вскры­тый рог пульпы), хронический фиброзный пульпит.

Консервативный метод лечения это метод медикаментозного воздей­ствия на очаг воспаления в пульпе с сохранением ее целостности и функ­циональной способности. Опыт применения консервативного метода по­казал, что эффективность лечения этим методом зависит от ряда объек­тивных моментов, которые необходимо учитывать и соблюдать:

1. фактор времени - давность развития заболевания не должна превышать 1 - 2 суток;

2. возраст пациента - не старше 30 лет;

3. пути распространения инфекции - при гематогенном, контакт­ ном, лимфогенном внедрении инфекции и через периодонталъный карман, а также при локализации кариозной полости по II, III, IV и V классу по Блэку - метод не показан;

4. данные ЭОМ: 20-30 мка;

5. общая резистентность организма пациента - пациент должен быть здоров, не иметь сопутствующих заболеваний, снижающих ее;

6. возможность создания асептических условий при лечении пуль­ пита (абсолютная изоляция зуба с использованием коффердама).

Методика проведения консервативного метода:

A) подготовка зуба к препарированию - полоскание полости рта и обработка кариозной полости дезинфицирующими растворами (хлоргексидин 0,25%, хлорфиллипт др.);

Б) обезболивание и тщательная изоляция зуба (коффердам);

B) обработка кариозной полости — механическое удаление нависающих краев эмали, некрэктомия.

Некрэктомия проводится сначала острым экскаватором, затем твер­досплавным бором щадящими отывистыми движениями, скорость враще­ния бора не более 10000 об/мин, обязательно с охлаждением. Сначала бором обрабатывают боковые стенки кариозной полости, затем перехо­дят к некротомии дна, что позволяет избежать излишней травматизации, а также инвазии микроорганизмов в пульпу через истонченный дентин. При этом достигаются две цели: устраняется источник инфицирования и создается доступ к пульпе для воздействия на нее лекарственными сред­ствами. В заключение проводят обработку краев эмали;

Г) орошение кариозной полости антисептиками;

Д) воздействие на воспаленную пломбу лекарственными средствами - решающий этап.

По способу воздействия разделяют: непрямое покрытие пульпы и прямое. Непрямое - воздействие через слой околопульпарного дентина; прямое - воздействие через вскрытую полость зуба (при случайно вскры­том роге пульпы при травматическом пульпите или вскрытый рог при обработке кариозной полости). Орошению кариозной полости лекарст­венными средствами придают большое значение, как способу противо­воспалительного воздействия на пульпу. При этом в кариозную полость вводят тонкую канюлю (инъекционная игла с затупленным концом) и из шприца орошают антисептиком: подотретым до 36°С. Орошение обычно производят различными дезинфицирующими растворами:

широко применяются препараты нитрофуранового ряда: раствор фуразолидона 1:15000, раствор фурапиллина 1:5000, раствор фуразолина 1:10000. Эти препараты обладают антимикробным и антиэкссудативным действием; хлорсодержащие препараты: 0,25% раствор хлоргексидина, 0,5-1% раствор хлорита натрия;

лизоцим - ферментный препарат антимикробного, антивирусного действия;

- препарат йода - 1% раствор йодинола (рецептуру см. ниже).

Е) после орошения на дно кариозной полости накладывается лечеб­ная паста, обладающая патогенетическим действием, купирующая воспа­лительный процесс в пульпе.

В зависимости от формы пульпита лечение консервативным мето­дом проводят в одно или два посещения.

За одно посещение возможно закончить лечение травматического и хронического фиброзного пульпита.

Большинство клиницистов в России и за рубежом во время лечения травматического и хронического фиброзного пульпита консервативным методом при прямом и непрямом покрытии пульпы отдают предпочтение препаратам (пастам) на основе гидроксида кальция [Белова Т.А., 1970; Стоянчева, 1984 и др.]. Широкое применение этих препаратов объясня­ется антимикробным, противовоспалительным и одонтотропным действи­ем их на воспаленную пульпу. Применяются отечественные препараты: Кальмецин, Кальцидонт, Биодент, а также зарубежных фирм: Лайф, Дайкал, Кальцимол, Кальцикур и др;

Ж) пасты, содержащие гидроксид кальция, накладываются на вскрытый рог пульпы - при прямом покрытии, затем накладывают изоли­рующую подкладку и пломбу по показаниям.

За несколько посещений лечат острый серозно-гнойный пульпит. При этом в первое посещение, после механической обработки кариозной полости и ее орошения антисептическими растворами на дно полости накладывают препараты антимикробного и противовоспалительного дей­ствия. Антимикробные - антибиотики широкого спектра действия: би­циллин, колимицин; сульфаниламиды: альбуцид, норсульфазол; метранидазол; препараты нитрофуранового ряда. Противовоспалительные - сте­роидные, нестероидные.

Широко применяются различные композиции лекарственных средств: антибиотики + сульфаниламиды, антибиотики + глюкокортикоиды, димексид + кристаллический лизоцим и др. При незавершенном рос­те корней у детей применяют такие препараты, как луронит, хонсурит [Урбанович Л.И., 1975]. (Рецептуру лечебных паст см. ниже). После на­ложения лечебной пасты полость закрывают временной пломбой, без давления, на 2-4 дня. Во второе посещение при отсутствии жалоб у пациен­та повязку снимают и накладывают лечебную подкладку, содержащую гидроксид кальция, затем изолирующую подкладку и пломбу по показа­ниям. При сохранении болей, но с положительной динамикой клиничес­кой картины, временную пломбу (повязку) снимают, орошают полость антисептиками, затем на ее дно наносят другую лекарственную компози­цию и снова закрывают временной пломбой на 2-4 дня. Если и после истечения этого срока боли не прекращаются, значит воспалительный процесс в пульпе не купируется и следует применить другой метод лече­ния.

Препараты для орошения кариозной полости при консервативном лечении пульпита

Rp.

Heparini 0,5

Furazolidoni 0,05

Sol. Natrii Chloridi 0,85% - 50,0

M.D.S. Для орошения кариозной полости.

#

Rp. Chonsuridi 0,05

Sol. Novocaini 0,25% - 1,0

M.D.S. Для'орошения кариозной полости.

#

Rp.

Luroniti 0,1

Sol. Novocaini 0,25% - 1,0

M.D.S. Для орошения кариозной полости.

Лечебные композиции, применяемые при лечении пульпита консервативным методом

Rp.

Furazolidoni 0,1

Boli albi 3,0

Sol. Luroniti 5% q.s. ut fiat pasta

M.D.S. Для наложения на дно кариозной полости.

Rp. Colimycini 10'000 ED

Hydrocortisoni 0,01

Boli albi 0,5

Olei Persicosae q.s. ut fiat pasta

M.D.S. Лечебная наста по В.С.Иванову, Э.Э.Лейбур. #

Rp. Laevomycetini 0,01 Haemopsini 0,002 Norsulfazoli 0,2

Sol. Natrii Chloridi isotonici 2,0 Boli albi q.s. ut fiat pasta M.D.S. Лечебная паста по Н.Н. Кириленко.

Занятие 9,