топочка распечатать
.docx15.3.2. БОКОВАЯ ОБЛАСТЬ ЛИЦА
Границы бокового отдела лица: сверху — скуловая дуга и нижний край глазницы; снизу нижний край нижней челюсти; спереди — носо-щечная и лосо-губная складки, угол рта; сзади ■ - линия, проведенная от сосцевидного отростка к углу нижней челюсти.
Боковая область лица разделяется на поверхностный и глубокий отде¬лы.
Поверхностный боковой отдел лица делится на расположенную кпе¬реди от жевательной мышцы щечную и околоушно-жевательную области. Околоушно-жевательная область Границы околоушно-жевательной области:
верхняя граница — скуловая дуга; нижняя граница — нижний край нижней челюсти; передняя граница - передний крап жевательной мышцы; задняя граница - линия, проведенная от сосцевидного отростка к углу нижней челюсти.
Кожа тонкая, подвижная.
Подкожная жировая клетчатка хорошо выражена, пронизана соеди¬нительнотканными тяжами, которые связывают кожу с собственной и по¬верхностной фасциями. В подкожной жировой клетчатке располагаются ветви лицевой артерии и притоки лицевой вены.
В заднем отделе проходят:
ветви большого ушного нерва;
— ветви ушио-височиого нерва.
В переднем отделе располагаются ветви лицевого нерва, выходящие из верхней и передней частей околоушной железы.
Fascia parotidea и fascia masseterica покрывают соответственно около¬ушную железу и жевательную мышцу, образуя единую околоушно-жева-тельную фасцию. Эта фасция образует соединительнотканную фасцию околоушной железы.
Жевательная мышца занимает передний отдел области. Fascia masse¬terica образует замкнутое влагалище для этой мышцы. Клинически флегмо¬на влагалища жевательной мышцы проявляется следующими симптомами:
— припухлостью и инфильтрацией, повторяющей форму мышцы;
— ригидностью мышцы с затруднением открывания рта.
Между жевательной мышцей н ветвью нижней челюсти находится же-вательно-челюстное клетчаточное пространство (субмассетериалыюе), в которое из глубокой области лица проникают жевательные артерия и вена. Это клетчаточное пространство продолжается вверх под скуловой дугой на наружную поверхность височной мышцы, соединяясь, таким образом, с по-дапоневротической клетчаткой височной области.
Околоушная железа занимает задний отдел области.
Форма околоушной железы может быть различной:
— полулунной;
— треугольной;
— овальной;
— трапециевидной.
Синтопия околоушной железы: — спереди железа прилежит к задней и наружной поверхностям жева¬тельной мышцы;
— сзади находится грудино-ключично-сосцевидная мышца, сосцевид¬ный отросток и заднее брюшко двубрюшной мышцы;
— сверху — наружный слуховой проход;
- снизу ■ утолщенный листок фасции, отделяющей околоушную желе¬зу от поднижнечелюстной.
Fascia parotidea плотным листком не только окружает железу, по и дает отроги, проникающие в толщу железы между ее дольками. Вследствие этого гнойный воспалительный процесс в толще железы (гнойный паротит) обычно имеет ограниченный характер. Фасция железы утолщена, как пра¬вило, спереди (снаружи), на поверхностях, примыкающих к нижней челюс¬ти и к жевательной мышце, а также в заднем отделе и внизу. Слабее выра¬жена эта фасция на верхней поверхности железы, прилегающей к наружному слуховому проходу; самый тонкий ее участок выявляется с ме¬диальной стороны в области глоточного отростка, где ложе железы сообща¬ется с окологлоточным пространством.
Глоточный отросток околоушной железы располагается здесь между шиловидным отростком височной кости и медиальной крыловидной мыш¬цей и может быть лишен в этом месте фасциального покрова. Поэтому возможен прорыв гноя из железы в окологлоточное пространство или в наружный слуховой проход.
Возможно также ретроградное распространение гнойного процесса из наружного и среднего уха на железу.
Околоушная железа, самая большая из слюнных желез, расположена большей частью в зачелюстной ямке, которая и является ее ложем.
Зачелюстная ямка имеет следующие границы:
спереди ветвь нижней челюсти и медиальная крыловидная мышца;
— сзади — сосцевидный отросток и начало грудино-ключично-сосце-видной мышцы;
— сверху — наружный слуховой проход;
— снизу — двубрюшная мышца.
В этой ямке, кроме железы, располагаются сосуды и нервы, а также окружающая их клетчатка (наружная сонная артерия, занижнечелюстная вена, ушпо-височный и лицевой нервы). По направлению кпереди около¬ушная железа выходит за пределы зачелюстной ямки. Передний ее край проходит поверх заднего края жевательной мышцы и иногда образует до-бавочную железу (ее поверхностная часть, расположенная на наружной стороне жевательной мышцы, имеет вид треугольника, обращенного основа¬нием к скуловой дуге). Железа нередко продолжается по ходу своего вы¬водного протока. При плотно сомкнутых зубах на наружной поверхности жевательной мышцы иногда пальпируется выводной проток околоушной железы, идущий поперечно на расстоянии 1,5-2 см ниже скуловой дуги в сопровождении а. и v. transversa faciei и г. buccalis п. facialis. В ложе околоушной железы позади ветви нижней челюсти лежит v. retromandi¬bular is, расположенная кнаружи от m. stylohyoideus.
Глубже венозного ствола, в зачелюстной ямке, позади ветви нижней челюсти находится наружная сонная артерия, которая проходит между т. stylohyoideus и т. styloglossus. На уровне шейки суставного отростка нижней челюсти эта артерия делится на верхнечелюстную артерию и поверхно¬стную височную артерию. От начального отдела поверхностной височной артерии отходит a. transversa faciei.
Ушно-височный нерв отходит от п. mandibulars п. trigemini у овально¬го отверстия, расщепляясь, охватывает среднюю менннгеальную артерию и над верхнечелюстной артерией у шейки суставного отростка входит в око¬лоушную железу. Далее нерв направляется кверху в височную область.
Околоушный проток огибает передний край жевательной мышцы, про¬ходит сквозь щечную мышцу и открывается в полости рта на уровне 1-2 моляров.
В простейшем варианте проекционную линию околоушного протока проводят через две точки:
— козелок уха;
— угол рта.
Ход выводного протока околоушной железы отличается выраженной индивидуальной изменчивостью. Поэтому проекционная зона околоушно¬го протока ограничена линиями, проведенными через следующие точки:
— от нижнего края верхнего меди¬ального резца до наружного слухово¬го прохода;
— от переднем! ости носа до верхушки сосцевидного отростка;
— от угла нижней челюсти перпенди¬кулярно к скуловой дуге
Наиболее важным в практическом отношении элементом околоушпо-же-вательной области является лицевой нерв, осуществляющий иннервацию всех мимических мышц. Лицевой нерв выходит из полости черепа через ши¬ло-сосцевидное отверстие, отдает зад-ние (глубокие) ветви, затем вступает в ложе околоушной железы, образуя сплетение (plexus parotideus). Из сплетения образуются ветви, которые образуют так называемую «большую гусиную лапку».
Большая гусиная лапка состоит из радиально идущих височных, ску¬ловых, щечных, краевых и шейных групп ветвей. Крайние и приближаю¬
щнеся к ним формы индивидуальной изменчивости лицевого нерва имеют определенные особенности.
Одна их них отличается магистральным характером ветвления лицево¬го нерва и малым количеством периферических ветвей (встречается в 25%), количество соединений между ветвями нерва мало. При этом наблюдается преобладание зоны иннервации нижней ветви лицевого нерва, верхняя ветвь лицевого нерва располагается у нижнего края скуловой дуги. Другая форма изменчивости характеризуется рассыпной формой ветвления лице¬вого нерва (наблюдается большое количество вторичных ветвей, образую¬щих отчетливо выраженное сплетение). При этом преобладает зона иннер¬вации верхней ветви лицевого нерва.
Выходя из вещества околоушной железы, ветви лицевого нерва пробо-№ют собственную фасцию (fascia parotideomasscterica) и направляются к мимическим мышцам. Проекции ветвей лицевого нерва соответствуют ра-диусам, проведенным от козелка уха.
Щечная область
Границы щечной области:
вверху — нижний кран глазницы;
внизу — нижний крап нижней челюсти;
сзади — передний край жевательной мышцы;
спереди посогубпая и носо-щечиая складки.
Кожа тонкая, содержит большое количество потовых и сальных желез.
Подкожная жировая клетчатка по сравнению с другими отделами лица в этой области особенно развита. К подкожной клетчатке примыкает ограниченное топкой фаецнальной пластинкой жировое тело (corpus adiposus buccae), которое лежит поверх щечной мышцы,между нею и же¬на гельной мышцей и продолжается в соседние области (имеет височный, глазничный и крыло-небный отростки).
Височный отросток жирового тела поднимается над скуловой костью вдоль наружной стенки глазницы.
Глазничный отросток жирового тела, распространяясь в подвисочную ямм , юстнгает нижней глазничной щели.
Крылонебный отросток проникает в соответствующую ямку. Иногда он проходит через медиальную часть нижпеглазничной щели в полость черепа к латеральной стенке кавернозного синуса, что может привести к синус-тромбозу при глубоких флегмонах лица.
Воспалительные процессы в жировом теле в начальной фазе носят ог-раниченный характер, а в последующем при гнойном расплавлении капсу¬лы образуют затеки в соседние области.
Поверхностная фасция щечной области образует футляры для мими¬ческих мышц, прикрепляющихся к коже лица.
Мимические мышцы, начинаясь на костях лицевого черепа и щечной области, разделены слоями подкожной клетчатки и располагаются в несколь¬ко слоев.
Поверхностный слой — круговая мышца глаза; под ней малая и большая скуловые мышцы; глубже других располагается щечная мыш¬ца. Щечная мышца находится под жировым телом. Она начинается от уплотненной части щечио-глоточной фасции, которая натянута между крючком крыловидного отростка и челюстно-подъязычнон линией (Нп. mylohyoideus) нижней челюсти. Спереди щечная мышца вплетается в во¬локна мышц, окружающих ротовое отверстие. Наружная поверхность мышцы покрыта плотной щечно-глоточнон фасцией. К внутренней поверх¬ности мышцы прилежит слизистая оболочка преддверия полости рта. Тол¬щу щечной мышцы прободает проток околоушной железы, открывающийся в преддверие полости рта на уровне первых верхних моляров.
По наружной поверхности щечной мышцы проходят п. buccalis (из п. mandibularis — тройничного нерва), щечные сосуды, а также располагаются небольшие лимфатические узлы. В щечной области выделяют поверхност¬ное клетчаточное пространство — над щечной мышцей (подкожная клетчат¬ка, клетчатка, разделяющая мимические мышцы, и клетчатка жирового тела) и глубокое — между слизистой оболочкой щеки и щечной мышцей.
Основным источником инфицирования клетчатки щечной области яв-ляются очаги одонгогенной инфекции верхних и нижних премоляров, ин-фицированные раны кожи и слизистой оболочки щеки. Кроме того, возмож¬но вторичное поражение клетчатки щечной области в результате распространения инфекции из околоушной, жевательной, скуловой и под¬височной областей.
Под нижним краем глазницы, па дне fossa canina, выходит из подглазнич-ного отверстия сосудисто-нервный пучок (п. infraorbitalis ветвь п. maxil-laris, a. infraorbitalis — ветвь верхнечелюстной артерии и v. infraorbitalis, впадающая в инжнеглазничную вену, приток пещеристого синуса) Лицевые артерия и вена проецируются по линии, проведенной о г точки пересечения переднего края жевательной мышцы с нижним краем нижней челюсти до внутреннего угла глаза. Лицевая артерия образует многочисленные изгибы, особенно выраженные на уровне ротовой щели.
Начальный отдел лицевой артерии лежит в подкожной клетчатке щеч¬ной области. Ее конечная ветвь — угловая артерия проходит в приме жутке между мимическими мышцами у внутреннего угла глаза.
Лицевая вена у медиального угла глаза анастомознрует с глазничными венами, а на уровне крыла носа соединяется с крьповидным (венозным) сплетением.
При тромбозе лицевой вены кровоток по ней возможен в ретроградном направлении — по указанным анастомозам в пещеристый синус твердой мозговой оболочки
Наибольшее значение имеют следующие пути распространения инфек¬ции по венам лица в систему внутричерепных синусов:
- подглазничная вена - нижняя глазничная вена - пещеристый си¬нус;
лицевая вена угловая вена носо-лобная вена - верхняя глаз¬ничная вена — пещеристый синус;
- лицевая вена - поперечная вена лица - крыловидное венозное сплетение — вены овального и круглого отверстий - пещеристый синус.
С целью прерывания ретроградного пути инфицированного тромба иногда прибегают к перевязке и иссечению угловой вены. В ряде случаев эта операция не дает надлежащего эффекта, что связано с различными ва¬риантами вен лица и глазницы.