МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦ.РАЗВИТИЯ РФ

Санкт-Петербургский Государственный Университет

им. ак. И.П.Павлова

Кафедра акушерства и гинекологии

Зав. кафедрой Акад РАМН, з.д.н. РФ, проф. Айламазян Э.К.

Академическая история болезни

ФАМИЛИЯ ИМЯ ОТЧЕСТВО, 52года, профессия, место работы

Клинический диагноз:

Основной: Растущая миома матки.

Осложнение: Анемия IIIст.

Хирургические вмешательства:

Лапаротомия. Пангистерэктомия.

Срок курации: ______________

Место курации: _____________

Куратор: ___________________

Группа: ____________________

Преподаватель: _____________

Санкт-Петербург, _______ у.г.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ:

ФИО: _______________________

Дата рождения: 08 августа 1960 (52 года), г. Ленинград

Профессия: экономист, место работы: ____________________

Дата поступления: 11 октября 2012, экстренный канал.

Доставлена скорой, с диагнозом: маточное кровотечение, анемия, фибромиома матки, эндометриоз

ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ:

• мажущие кровянистые вагинальные выделения

• тянущие боли внизу живота

• слабость, ощущение сердцебиения

• чувство нехватки воздуха, страха и тревоги

• давящая головная боль в висках

ANAMNESIS MORBI:

Считает себя больной с 1 августа, когда на 7ой день цикла, после обильных месячных, появились мажущие кровянистые выделения из половых путей. Месячные сопровождались тянущей болью внизу живота, усиливающиеся при физической нагрузке.

8 августа по поводу выделений обратилась в районную поликлинику к участковому гинекологу. Получила предписание принимать диклофенак и дюфастон. Позитивной динамики после их приема не наблюдалось.

22 августа на фоне продолжающихся мажущих кровянистых выделений поступила в НИИ им. ДЖАНЕЛИДЗЕ, где с гемостатической целью было проведено раздельное диагностическое выскабливание матки. Рекомендовано самостоятельная гемостатическая терапия: дицинон, MgSO4, гентамицин.

В первых числах октября на фоне очередной менструации и продолжающихся кровянистых выделений началась быстро нарастающая слабость.

11 октября в полуобморочном состоянии доставлена каретой скорой помощи в приемное отделение МСЧ N122. Анализы крови по ЦИТО: Hb 56г/л, Er 2.3*10e12/л, Hc 18% - анемия IIIст. Переведена в реанимационное отделение для восполнительной инфузиотерапии. За первые сутки перелито 3 пакета Er-массы. 12 октября на фоне стабилизации гемодинамики АД=120/80mmHg, Ps=78, диурез 1300ml переведена на гинекологическое отделение для дообследования и лечения.

ANAMNESIS VITAE:

Биографические данные: Место рождения – г.Ленинград, условия жизни в детстве удовлетворительные. Образование - высшее, начало трудовой деятельности с 19 лет.

Перенесенные заболевания:

• Детские инфекции, ОРВИ.

• Миома матки – с 1992г.

• Кесарево сечение - 1988г.

Эпиданамнез: Туберкулез, гепатит, малярию, венерические, заболевания отрицает. Контакта с инфицированными больными за последние два месяца не было. В последние шесть месяцев не выезжала за пределы города. Гемотрансфузии отрицает.

Аллергологический анамнез: Непереносимости лекарственных препаратов нет, бытовую, пищевую аллергию отрицает.

ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ:

• Месячные с 12 лет, нерегулярные, обильные, болезненные, по 7-8 дней. Последние месячные 2 октября 2012.

• Начало половой жизни в 19 лет.

• Брак 1.

• Беременностей 3, абортов 2, родов 1: 28 лет, кесарево сечение. Аборты химические, мифепристоном в 23, 25 лет. Без патологии.

• Миома матки с 1992г, локализованная на задней стенке, размерами 3x5x2см, субмукозного роста. Последнее УЗИ в феврале 2012г, размеры 8/9 недели беременности.

На сегодняшний день размеры по УЗИ 16/17 недель беременности.

• Муж жалоб на состояние половой сферы не предъявляет.

STATUS PRAESENS:

Общий осмотр

Состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Положение в постели активное. Внешний возраст соответствует паспортному. Нормостеническое телосложение, рост 165см, вес 64кг.

Кожные покровы чистые, умеренной влажности, тургор и эластичность сохранены. Видимы слизистые чистые, умеренно влажные. Волосяной покров умеренный, оволосенение по женскому типу.

Подкожно жировой слой выражен умеренно. Периферические лимфоузлы (поднижнечелюстные, шейные, подмышечные, паховые) не увеличены, безболезненные, легко смещаемы.

Осанка правильная, походка без особенностей. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Мышцы развиты умеренно, одинаково на симметричных участках тела. Мышечный тонус в норме.

Сердечно-сосудистая система:

Пульс на aa.radiales ритмичный, 80д/мин, удовлетворительного напряжение и направления, правильной формы, симметричный. Стенка артерии вне пульсовой волны не пальпируетс.

Пульсация сосудов стоп на a.dorsalis pedis и a.tibialis anterior сохранена.

Верхушечный и сердечный толчки визуально и пальпаторно не определяются.

Границы относительной сердечной тупости
Межреберье	Правая	Левая
1	l.sternalis dex	l.sternalis sin
2	l.sternalis dex	l.sternalis sin
3	0,5 см кнаружи от l.sternalis dex	l.parasternalis sin
4	0,5 см кнаружи от l.sternalis dex	1,5см кнутри от l.medioclavicul. sin
5	-	1,0см кнутри от l.medioclavicul. sin
Показатели относительной сердечной тупости в пределах нормы.

Границы абсолютной сердечной тупости
Верхняя	Нижний край IV ребра
Правая	l.sternalis
Левая	l.parasternalis
Показатели абсолютной сердечной тупости в пределах нормы.

При аускультации сердца тоны ясные, не изменены, доп. тонов и шумов нет.

Артериальное давление: 125/75 mmHg

Система органов дыхания:

Форма грудной клетки нормостеническая, над- и подключичные ямки умерено выражены. Дыхание через нос свободное, голос ясный. Частота дыхания 17 /мин, глубина дыхания умеренная, ритм пра­вильный. Тип дыхания – грудной.

Пальпаторно грудная клетка безболезненна, эластич­ность сохранена. Голосовое дрожание проводится одинаково на симметричных участках.

Перкуссия: при сравнительной перкуссии грудной клетки над легкими наблюдается одинаковый ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия: ширина полей Кренига составляет 6 см с обеих сторон. Высота стояния верхушек легких: спереди - 3 см выше ключицы; сзади - на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Нижние границы легких
Линия	Справа	Слева
l.parasternalis	VI м/р	-
l.medioclavicularis	VI ребро	-
l.axillaris anterior	VII ребро	VII ребро
l.axillaris media	VIII ребро	VIII ребро
l.axillaris post.	IX ребро	IX ребро
l.scapularis	X ребро	X ребро
l.paravertebralis	Th11	Th11
Подвижность краев легких	5см	5см

Аускультативно дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются.

Система органов пищеварения

Язык обычных размеров, влажный, чистый, сосочки выражены. Слизистая оболочка полости рта чистая, обычной окраски. Миндалины не выходят за пределы небных дужек.

Живот умеренно-болезненный в гипогастральной области.

Печень при пальпации определяется у края правой реберной дуги, безболезненна, мягкая, поверхность ровная, край закруглен.

Селезенка не пальпируется.

Мочеполовая система:

Почки не пальпируется. Мочеиспускание безболезненное, 10-15 раз в сутки. Поллакиурия. Моча прозрачная, желтого цвета. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

STATUS SPECIALIS:

Молочные железы:

Мягкие, безболезненные, выделений из сосков нет.

Status genitalis: 

Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Область ануса и больших половых губ без видимых патологических изменений. Слизистая входа во влагалище обычного цвета, влажная, чистая.

P.S. Слизистая влагалища и влагалищной части шейки матки без воспалительных изменений.

P.V. Шейка матки цилиндрической формы, форма матки в anteversio, увеличеная, соответсвует 16/17 недели беременности, плотная, бугристая, подвижная, безболезненная. Придатки не увеличены, подвижные, безболезненные. Своды влагалища глубокие.

Выделения из половых путей: мажущие кровянистые выделения.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:

Основное заболевание: Растущая миома матки.

Осложнения: Анемия IIIст.

Сопутствующие: нет.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:

• Клининический анализ крови

• Биохимический анализ крови (электролиты, АЛТ, АСТ, белок, сахар, МНО, АПТВ)

• Общий анализ мочи

• УЗИ малого таза.

• ЭКГ, ЭхоКГ

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ:

Клинический анализ крови (12 октября 2012г)

Hb: 68г/л ↓

Er: 2.7 * 10¹² ↓

Hc: 22.1% ↓

Tr: 328 * 10⁹

Lc: 11.4 * 10⁹ ↑

Lmp: 15%

ESR: 20мм/ч ↑

Биохимический анализ крови (12 октября 2012г)

Протромбин 99.3%

МНО 1.01

K+ 4.2мМ/л

Na+ 141 мМ/л

Ca++ 1.2 мМ/л

Cl- 104 мМ/л

АПТВ 0.8ед 28.1сек

Общий анализ мочи (12 октября 2012г)

Белок: 0.162г/л ↑

Сахар: отс.

Плотность: 1.017

Er: +++ ↑

Гистологическое исследование: (22 августа 2012г)

Простая гиперплазия эндометрия без атипии. Фрагменты полипа эндометрия с тромбированными сосудами, очаговой смешанноклеточной инфильтрацией, формированием внутрижелезистых микроабсцессов. Участки эндоцервикса с резервно-клеточной гиперплазией.

ЭКГ (15 октября 2012г)

Синусовый ритм. Возможна гипертрофия L-Ж. Неспецифические изменения ST.

ЭхоКГ (15 октября 2012г)

Начальная дилатация L-ПС, Эксцентричная гипертрофия миокарда L-Ж, без дилатации. ТН Iст. Начальный атеросклероз аорты. ЛАГ Iст.

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА

• Больная 52 лет, с юности имеет нерегулярный месячный цикл, страдает от длительных и болезненных месячных. Имеет миому матки в анамнезе, диагностированною 10 лет назад, до этого момента клинически не манифестирующую. В течении последних 2 месяцев жалуется на постоянные мажущие кровянистые вагинальные выделения и тянущие боли внизу живота.

• При вагинальном исследовании определяется увеличенная, бугристая матка. Выделения обильные, мажущие, кровянистые.

• Клинический анализ крови отражает хроническое кровотечение и гипорегенераторную анемию (Hb 68г/л, Er: 2.7 * 10¹² ,Hc: 22.1%).

• По данным УЗИ наблюдается отчетливая динамика роста миомы: в феврале 2012 размеры матки составляли 8/9 н.б., на сегодняшний день 16/17 н.б. В ходе УЗИ органов малого таза не было выявлено иных патологических изменений Прирост размеров матки за 8 месяцев в 2 раза, совпадает с клиническими проявлениями ациклический кровотечений из половых путей, что позволяет с высокой долей вероятности утверждать этиологическую роль именно миомы.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Миому матки следует дифференцировать

• от рака или саркомы тела матки,

• с добро- или злокачественной опухолью, исходящей из яичника

• с воспалительными опухолевидными образованиями придатков матки

• с беременностью

• аденомиозом.

При наличии длительных кровянистых выделений приходится различать миому и рак тела матки. Следует иметь в виду, что эти заболевания могут сочетаться. Проведение дополнительных исследований (гистеросальпингография, гистероскопия) и диагностическое выскабливание позволяют уточнить диагноз.

Доброкачественные опухоли яичников - шаровидные или овальные образования тугоэластической консистенции, как правило, четко пальпируются отдельно от матки.

Если трудно определить, откуда исходит опухоль, то шейку матки с помощью пулевых щипцов смещают книзу: опухоль, исходящая из матки, смещается вместе с ней. В таких случаях эффективны ультразвуковое исследование, рентгенография органов малого таза в условиях пневмоперитонеума, эндоскопическое исследование.

Подбрюшинный миоматозный узел на ножке легко принять за опухоль яичника. В том и другом случае показана операция.

Лучше всего произвести гистероскопию или гистеросальпингографию с водорастворимыми контрастными веществами. Если такой возможности нет, то рекомендуется зондирование, которое иногда позволяет диагностировать подслизистый миоматозный узел. В этих случаях показана операция. В случаях, когда стенки матки ровные, выполняют диагностическое выскабливание. При дисфункциональных кровотечениях эта процедура является не только диагностической, но и терапевтической. Кровотечение, как правило, прекращается. При подозрении на рак тела матки (крошковидный способ) следует тщательно проверить трубные углы и произвести выскабливание особенно осторожно, так как при прорастании опухоли в толщу миометрия легко перфорировать матку.

Ультразвуковое исследование также позволяет в ряде случаев уточнить диагноз, поскольку имеются эхографические признаки различных патологических состояний эндометрия.

Миому матки приходится дифференцировать от беременности, при которой матка мягковатой консистенции. Следует обращать внимание на достоверные и вероятные признаки беременности. При необходимости проводят иммунологические и биологические реакции на беременность, ультразвуковое исследование.

Диагноз "миома матки" в постменопаузе следует устанавливать осторожно. Надо искать причину увеличения размеров матки. Рост миомы матки в постменопаузе связан либо с патологией яичников, либо со злокачественным процессом эндометрия. Возможно заращение канала. У этих больных проведение зондирования цервикального канала легко позволяет установить диагноз. При гистологическом исследовании выделившихся масс и соскоба обнаруживается саркома матки или рак эндометрия.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Миома матки - доброкачественная, гормонозависимая опухоль, развивающаяся из миометрия.

Этиологически заболевания происходит от относительного локального повышения эстрогенов и прогестеронов, за счет чего происходит усиленная пролиферация миометрия.

Миомы классифируют:

-по количеству: одиночные, множественные

-по макролокализации: типичные в теле матки, атипичные в шейки матки.

-по микролокализации: субмукозные, интрамуральные, субсерозные, интралигаментарные.

В ходе свое развития миоматозные узлы претерпевают ряд последовательных этапов развития:

-первая стадия - образование активного зачатка роста

-вторая стадия - быстрый рост опухоли без признаков дифференцировки (узелок, определяемый микроскопически)

-третья стадия - экспансивный рост опухоли с ее дифференцировкой и созреванием (макроскопически определяемый узелок).

Активные зоны роста располагаются вокруг тонкостенного сосуда и характеризуются высоким уровнем обмена и повышенной сосудистой проницаемостью, что может способствовать развитию миомы матки.

При микроскопически определяемом узелке на периферии наблюдаются морфогистохимические изменения, характерные для активных зон роста.

Развитие и рост миомы во многом обусловливаются состоянием рецепторного аппарата матки. Специфические рецепторы, вступая в связь с гормонами, образуют комплекс эстроген-рецептор или гестаген-рецептор. Нарушения рецепторного аппарата могут способствовать изменению характера роста опухоли. Как и при всяком патологическом процессе, изменение кровоснабжения ведет к существенным нарушениям функционального состояния органа. У больных с миомой матки наблюдается выраженные изменения гемодинамики малого таза, что является одним из факторов, способствующих более благоприятному развитию опухоли.

В генезе миомы матки играют роль изменение иммунологической реактивности организма, особенно при наличии хронических очагов инфекции, а также наследственная предрасположенность.

В развитии заболевания играют существенную роль нарушения гипоталамо-гипофизарной системы функции яичников, надпочечников, щитовидной железы, гормональные сдвиги в ранних стадиях развития опухоли нерезко выражены, что обусловлено адаптационной способностью организма. Однако по мере развития миомы матки, снижения компенсаторных механизмов на первый план начинают выступать более глубокие нарушения функции многих эндокринных желез, играющих важную роль в развитии этой опухоли.

У больных миомой матки отмечается снижение активности и резервных возможностей симпатико-адреналовой системы, что отражает компенсаторно приспособительные возможности организма в условиях развития патологического процесса.

Клинически миома матки проявляется

-гиперполименнореей

-ноющью болью в проекции матки

-нарушением функцией соседних органов: поллакиурия, запоры, обструкция мочеточника.

-при субмукозной форме: бесплодие, невынашивание беременности

Одно из типичных осложнений: гипорегенераторная анемия, по типу железодефицитной, возникающей на фоне хронического кровотечения из вовлеченных участков матки.

ЛЕЧЕНИЕ

Операция: экстирпация матки с придатками.

Показания к операции:

Пациентке 52 лет, с непрекращающимися кровотечениями из быстро растущей миомы матки (рост с 8/9 до 16/17 недели беременности за 8 месяцев), приведшим к анемией IIIст показано оперативное лечение. Учитывая перименопаузальный период и неудачный эффект раздельно-диагностического выскабливания рекомендованный объем операции пангистерэктомия. Согласие пациентки получено.

Протокол операции.

Экстирпации матки с придатками.

Начало: 15.10.2012 14:36

Окончание 15.10.2012 15:50

ЛАПАРОТОМИЯ. ПАНГИСТЕРЭКТОМИЯ.

Под эндотрахеальным наркозом после обработки операционного поля произведена нижнесрединная лапаротомия по старому рубцу.

Обнаружено: Матка увеличена до 16 недель беременности за счет диффузного миоматоза. Придатки мелкокистозны. В брюшной полости до 50мл геморрагического выпота. Печень, верхние отделы брюшной полости, желудок, диафрагма, петли кишечника - без пальпируемой патологии. Пересечены и лигированы круглые и подвешивающие собственные связки яичников. Мобилизованы мочевой пузырь и прямая кишка. Лигированы a., v. Uterinae и их нисходящие ветви с двух сторон. Удалена матка с придатками. Ушито влагалище викрилом методом бестампонного дренирования. Перитонизация тазового дна. Контроль гемостаза.

Брюшная полость послойно ушита наглухо. Внутрикожный шов на кожу. Йод. Наклейка. Моча 200 мл светла. Кровопотеря 200мл.

Препарат: Матка на разрезе - эндометрий не изменен. Выраженный аденомиоз стенок матки.

Больная переведена в отделение реанимации, учитываю выраженную исходную анемию.

ДНЕВНИК