Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика Ивана Петровича Павлова
Кафедра факультетской хирургии
АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
A(II) Rh− Kell−
Ф.И.О. Больного: Балуков Дмитрий Геннадьевич
Дата рождения: 09 мая 1963 (63)
Профессия: Охранник
Дата и час поступления: 10:51, 11 октября 2011
Клинический диагноз:
Основной: Злокачественное образование тела желудка
(перстневидно-клеточный рак), стадия IV (siT4N2M0);
Сопутствующие: Гипертоническая болезнь II стадии,
риск 3. Жировая дистрофия печени;
Осложнения:
Данные об операции:
11:00,19.10.2011: комбинированная гастроэктомия
с резекцией абдоминального отдела пищевода и
резекцией поджелудочной железы.
Выполнил:
Студент 435 группы, Ляшко Антон Андреевич
Сроки курации: 18.10.2011 – 25.10.2011
Преподаватель:
К.М.Н., ассистент кафедры, Данилов Иван Николаевич
Санкт-Петербург, 2011
Официальные данные.
ФИО: Балуков Дмитрий Геннадьевич;
Возраст: 48 лет (09.05.1963);
Госпитализация: плановая, 11.10.11.
Анамнез.
Основные жалобы больной при поступлении на:
Периодически возникающие боли ноющего характера в эпигастральной области, облегчающиеся или полностью купирующиеся приёмом пищи.
Анамнез заболевания:
Впервые отмечает появление болей около 6 месяцев назад, в связи с чем обратился в районную поликлинику. После выполнения ФГДС (обнаружен язвенный дефект на границе верхней трети и средней трети) был направлен в НИИ Онкологии им. Петрова, где повторно было выполнено исследование ФГДС со взятием биоптата. При гистологическом исследовании сделано заключение – перстневидно-клеточный рак. Из НИИ Петрова больной направлен на дообследование и комбинированное лечение в СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, на онкохирургическое отделение ФХ.
Анамнез жизни:
1) Биографические данные: Родился в Ленинграде, условия жизни в детстве хорошие, образование среднее.
2) Перенесённые заболевания:
А) Заболевания в детстве – ветрянка, корь, ОРЗ;
Б) Перенесённые операции – отрицает;
В) Травм, контузий не переносил;
Г) Венерические заболевания отрицает;
Д) Психических травм не переносил;
Е) Эпидемиологический анамнез. За последний год больной не контактировал с больными людьми или животными, в условиях природы не пребывал, не совершал поездок в другие города, не купался в открытых водоёмах, укусы клещей отрицает, правила личной гигиены соблюдает;
3) Хронические интоксикации: Не курит, не употребляет алкогольные напитки. Условия жизни не несут опасности хронических интоксикаций.
4) Аллергологический анамнез. Аллергию на лекарственные препараты отрицает.
5) Социально-бытовой анамнез: питание регулярное, качественное.
6) Страховой анамнез: группы инвалидности не имеет.
Опрос по системам и органам.
Центральная нервная система.
Работоспособность не снижена, сон нормальный, 8 часов в сутки, бессонницей не страдает. Галлюцинации, головокружение отсутствуют. Ухудшения зрения, ухудшения слуха нет.
Сердечно-сосудистая система.
Болевые ощущения в левой половине грудной клетки и за грудиной отсутствуют. Сердцебиения не ощущает. Одышка отсутствует. Отёки отсутствуют. Перебоев в дыхании не наблюдается.
Система органов дыхания.
Болей в грудной клетке при дыхании нет, одышка отсутствует. Нехватки воздуха не ощущает. Кашля, мокроты, кровохарканья нет.
Система органов пищеварения.
См. жалобы.
Мочевыделительная система.
Мочеиспускание безболезненное, 2-4 раза в день, никтурии нет, болей в пояснице нет. Отёка лица нет.
Опорно-двигательная система.
Болей в суставах нет, нарушений движений нет.
Объективное исследование.
Общий осмотр.
Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное, выражение лица спокойное. Телосложение правильное, конституция гиперстеническая, рост 180 см, масса тела 95 кг. Индекс массы тела равен 28,7, что соответствует предожирению. Общая окраска кожи и видимых слизистых – нормальная. Рубцов нет. Состояние кожи, ногтей нормальное. Окраска ногтей нормальная. Варикозного расширения вен нижних конечностей нет. Подкожная жировая клетчатка диффузно увеличена, распределена равномерно. Лимфоузлы не пальпируются. Мышечная система развита удовлетворительно. Мышечный тонус нормальный. Болезненность мышц отсутствует. Деформаций и болезненности в костной системе нет. Суставы не деформированы. Активные и пассивные движения осуществляются в полном объёме. Щитовидная железа не увеличена, нормальной консистенции, болезненности нет. Зрачки симметричные, ригидности затылочных мышц нет, дермографизм в пределах нормы.
Сердечно-сосудистая система.
Пульс симметричный, 80 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения, не напряжён, средней величины, неизменённой формы, сосудистая стенка вне пульсовой волны не пальпируется. Пульсация сосудов стоп на a. dorsalis pedis сохранена. Патологических периферических пульсаций нет. При осмотре сердечный горб отсутствует. Видимого верхушечного и сердечного толчков нет. Верхушечный толчок не пальпируется. Сердечный толчок, ретростернальная пульсация, эпигастральная пульсация не пальпируются, границы абсолютной сердечной тупости в пределах нормы.
Аускультация сердца
Тоны сердца приглушены;
Первый тон не изменён;
Второй тон не изменён;
Шумов нет.
Артериальное давление 110 и 70 мм рт. ст.
Дыхательная система:
Частота дыхательных движений – 18 в 1 мин, дыхание ритмичное, грудная клетка правильной формы, голосовое дрожание не изменено. лПри перкуссии звук ясный лёгочный, локальных изменений нет. Ширина корней лёгких – 3 см с обеих сторон.
Аускультация лёгких
Аускультативно дыхание везикулярное над всей поверхностью лёгких. Шума трения плевры, хрипов, крепитации нет.
Мочевыделительная система:
Почки не пальпируются. Мочеточниковые точки: подреберные, верхние, средние мочеточниковые, реберно-поясничные, реберно-позвоночные – безболезненные. Поколачивание по пояснице безболезненно.
Status Localis:
Живот умеренно увеличен за счёт подкожной жировой клетчатки, правильной формы, активно участвует в дыхании, асцита нет, симптомов висцероптоза нет. Рубцов нет. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Сигмовидная кишка не пальпируется. Слепая кишка шириной 2 см, мягкая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Большая кривизна желудка не пальпируется. Относительная печёночная тупость в V м.р. по l. medioclavicularis dextra. При пальпации печень выступает на 2 см. из-под рёберной дуги. Край печени умеренно плотный, слегка закруглён, ровный. Пальпация в точке желчного пузыря безболезненная.
Жалоб на момент осмотра не предъявляет. Отмечает периодические боли в эпигастральной области, купирующиеся приёмом пищи.
Предварительный диагноз:
На основании анамнестических данных и инструментально-лабораторных данных прошлых госпитализаций, у мужчины среднего возраста имеется злокачественное в теле желудка.
Лабораторные исследования.
Биохимический анализ крови (12.10.2011):
Калий 4,4 (3,5-5,1) ммоль/л
Натрий 135,1 (135-148) ммоль/л
Билирубин общий 23,3> (3,4-20,5) мколь/л
Билирубин прямой 23,3 (0,0-3,4) мколь/л
Глюкоза натощак 7,1 (3,9-6,1) ммоль/л
Холестерин общий 7,60> (3,10-5,20) ммоль/л
АЛТ 43> (10-40) Е/л
Щелочная фосфатаза 56,0 (32,0-92,0) Е/л
Коагулогическое исследование (12.10.2011):
Протромбиновое время 10 сек.
Протромбиновый индекс 97,22 (93,00-107,00) %
МНО 1,03 (1,80-3,50)
Фибриноген 3,70> (1,80-3,50) г/л
Клинический анализ мочи (12.02.2011):
Белок – (отр.)
Относительная плотность 1,010
Лейкоциты 1-2 в поле зрения
Эритроциты 0-1 в поле сзерния
Биохимическое исследование 15.03.2011:
C-реактивный белок 4,10 (0,00-7,50) мг/л
Общий белок 63< (65-85) г/л
Креатинин 0,120> (0,043-0,115) ммоль/л