Данилевский_Пародонтология
.pdf
десневой край
десневой желобок
слизисто - десневое соединение
альвеолярная слизистая оболочка
преддверие
Рис. 9. Схематическое изображение нормальной десны
имеют общие источники иннервации и кровоснабжения, составляют единое целое (рис. 6). Обобщенное понятие «пародонт» свидетельствует о генетичес¬ ком и функциональном единстве тканей, окружающих зуб. Ткани пародонта имеют мезенхимальное (периодонт, кость альвеолярного отростка, цемент, дентин, пульпа зуба) и эктодермальное (эмаль зуба, кутикула) происхождение (рис. 7,8,9).
Пародонт выполняет ряд важных функций: 1) опорную и амортизирую¬ щую — удерживает зуб в альвеоле, распределяет жевательную нагрузку и регу¬ лирует давление при жевании; 2) барьерную — формирует барьер, препятству¬ ющий проникновению микроорганизмов и вредных веществ в область корня; 3) трофическую — обеспечивает питание цемента; 4) рефлекторную - благо¬ даря наличию в периодонте большого количества чувствительных нервных окончаний.
ДЕСНА
Десна — это слизистая оболочка, покрывающая альвеолярный отросток верхней челюсти и альвеолярную часть нижней челюсти и охватывающая зубы в области шейки. Снаружи десна граничит с альвеолярной слизистой оболоч¬ кой (покрывающей альвеолярный отросток; рис. 10). Эта граница имеет вид волнистой линии и хорошо прослеживается благодаря тому, что указанные от¬ делы слизистой оболочки различаются своей окраской. Слизистая оболочка, покрывающая альвеолярный отросток, более яркая, так как выстлана неороговевающим эпителием, сквозь который хорошо просвечивают кровеносные со¬ суды собственной пластинки. Десна, покрытая ороговевающим эпителием, более бледная, имеет матовый оттенок. Изнутри десна переходит в слизистую оболочку краевой зоны твердого нёба или дна полости рта (рис. 11, 12).
15
Рис. 10. Зоны десны:
1 — межзубной сосочек; 2 — десневой край; 3 — десневая борозда; 4 — прикрепленная часть
Рис. 11. Топографические зоны десны:
1 — альвеолярная десна; 2 — подвижная десна; 3 — десневой край; 4 — межзубной сосочек
десневой край
соединительный
эпителий
десневой желобок шейка зуба соединительная ткань сосочка
слизисто-десневое соединение
альвеолярная
кость
периодонт
Рис. 12. Сегмент альвеолярного от¬
ростка:
1 — дно преддверия рта; 2 — подвижная десна;
3 — десневая борозда; 4 — прикрепленная часть десны; 5 — свободная часть десны; 6 — зуб; 7 — кость альвеолы
Рис. 13. Схематическое изображение
маргинального пародонта
16
|
десневой край |
|
Свободная |
эпителий борозды |
|
десна |
||
дно десневой щели |
||
|
||
|
соединительный эпителий |
|
|
зубо-эпителиальные соединения |
|
|
эмаль |
|
|
шейка зуба |
|
|
десневой желобок |
Рис. 14. Схематическое изображение гистологического строения десны
С клинической и физиологической точек зрения в десне различают межзубной (десневой) сосочек, краевую десну, или десневой край (свобод¬ ная десна), альвеолярную десну (прикрепленная часть), подвижную десну (рис. 13,14).
Прикрепленная часть десны прочно сращена с надкостницей альвеоляр¬ ных отростков челюстей. Ее поверхность волнообразная вследствие чередования приподнятых участков и желобков. Последние соответствуют глубоким эпите¬ лиальным гребешкам, погруженным в собственную пластинку слизистой обо¬ лочки. Волнообразность поверхности более выражена у мужчин, при отеке она исчезает.
Свободная часть десны — ее край — свободно прилежит к поверхности зуба и отделяется от него лишь узкой щелью (десневой бороздой). Она непроч¬ но прикреплена к надкостнице и обладает некоторой подвижностью. Раздели¬ тельной линией между свободной и прикрепленной десной служит десневой желобок, идущий параллельно десневому краю на расстоянии 0,5—1,5 мм и по уровню примерно соответствующий дну десневой борозды или лежащий апикальнее нее. Свободная десна в области шейки плотно прилежит к зубу, прикрепленная — плотно срастается с надкостницей с помощью соединитель¬ нотканных волокон.
Десневые межзубные сосочки — участки десны треугольной формы, заполняющие промежутки между соседними зубами. Между поверхностью зуба и десневым краем имеется щелевидное пространство (желобок) глубиной 1—1,5 мм — это десневая борозда. Она выстлана эпителием, прикрепляющим¬ ся к кутикуле эмали (эпителиальное прикрепление). В норме дно десневой борозды находится на уровне эмалево-цементного соединения, но с возрастом
17
Рис. 15. Десна и зубодесневое сое¬
динение. х 8:
I — межзубной сосочек; 2 — десневой край;. 3 — десневая борозда; 4 - прикрепленная часть
Рис. 16. Структура пародонта (схема):
I — роговой слой эпителия; 2 — зернистый слой эпителия; 3 — шиповатый слой эпителия; 4 — базальный слой эпителия; 5 — собственная пластинка; 6 — надкостница; 7 - компактная кость; 8 — спонгиозная кость
18
Рис. 17. Десна:
1 - роговой слой эпителия; 2 — зернистый слой; 3 — шиповатый слой; 4 — базальный слой эпителия; 5 — эпителиальный сосочек; 6 — соединительнотканный сосочек; 7 — капилляр; 8 — собственная пластинка
19
Рис. 18. Многослойный плоский ороговевающий эпителий десны, х 90:
I — роговой слой; 2 — зернистый слой; 3 — шиповатый слой; 4 - базальный слой; 5 - собственная пластинка
Рис. 19. Десна. Десмосомальные контакты, х 27 000
20
Рис. 20. Десна. Высокая активность сукцинатдегидрогеназы в клетках базального слоя, х 180
оно углубляется. Клинически десневая борозда представляет собой щель между здоровой десной и поверхностью зуба, ее основание находится на месте интактного соединения эпителия с зубом (рис. 15).
Десна подвергается постоянным механическим нагрузкам в процессе пере¬ жевывания пищи, что отражается на особенностях строения ее соединитель¬ ной ткани и эпителия. Десна выстлана многослойным плоским ороговевающим эпителием, который в области десневой борозды переходит в эпителий борозды, эпителий прикрепления и утрачивает роговой слой (рис. 16, 17, 18).
Ороговевающий эпителий состоит из четырех слоев: базального, ши¬ поватого, зернистого и рогового.
Базальный слой образован клетками кубической или призматической фор¬ мы, лежащими на базальной мембране, с овальным ядром, в котором имеются одно или два ядрышка, и базофильной цитоплазмой, содержащей хорошо развитые органеллы и многочисленные промежуточные кератиновые филаменты (тонофиламенты). Клетки базального слоя активно делятся (скорость обновления этого эпителия выше, чем в других участках слизистой оболочки полости рта); они играют роль камбиальных элементов и обеспечивают соеди¬ нение эпителия с подлежащей соединительной тканью.
Шиповатый слой состоит из нескольких слоев крупных клеток неправильной формы с хорошо развитыми органеллами. Клетки связаны друг с другом десмосомами в области многочисленных отростков («шипов»), которые содержат пуч¬ ки тонофиламентов. Десмосомы состоят из двух симметрично расположенных
21
Рис. 2 1 . Базальная мембрана десны, х 110 000:
соединяет эпителиальные клетки (Е) с подлежащей соединительной тканью (СТ). Состоит из плотной (LD) и светлой (LL) мембран
половин, между которыми сохраняется межклеточное пространство; одна половина принадлежит одной клетке, другая — соседней. Каждая из половин дли¬ ной около 0,2 мкм включает в себя участок плазмолеммы и подлежащий к ней плотный гомогенный слой цитоплазмы (рис. 19). Количество содержащихся в цитоплазме митохондрий уменьшается по мере приближения к поверхности эпителия, что, по-видимому, связано с уменьшением активности обменных процессов, происходящих в клетках (рис. 20). По мере приближения к зернис¬ тому слою клетки из полигональных постепенно становятся уплощенными.
Гистохимические исследования показывают наличие в этом слое эпителия значительного количества нейтральных гликозаминогликанов (гликогена). Существует определенная зависимость между количеством гликогена и степе¬ нью ороговения. При воспалении ороговение эпителия не происходит и коли¬ чество гликогена в нем резко возрастает (на прижизненном окрашивании это¬ го гликогена основана клиническая проба Шиллера—Писарева).
Зернистый слой — тонкий, образован несколькими слоями уплощенных (веретеновидных на разрезе) клеток. Ядро — плоское, с конденсированным хроматином, в цитоплазме — многочисленные тонофиламенты, пучки которых ориентированы преимущественно параллельно слою эпителия. В цитоплазме выявляются гранулы двух типов: кератогиалиновые и пластинчатые (кератиносомы). По мере приближения к роговому слою клетки зернистого слоя претерпевают выраженные изменения: они резко уплощаются, их органеллы
22
и ядро исчезают, цитоплазма запол¬ няется филаментами.
Роговой слой — наиболее поверх¬ ностный — образован плоскими рого¬ выми клетками, которые не содержат ядра и органелл, заполнены керати-
новыми филаментами.
Эпителий борозды является
промежуточным между многослой¬ ным плоским и соединительным. Эпителиальное прикрепление состо¬ ит из нескольких рядов продолгова¬ тых клеток, расположенных парал¬ лельно поверхности зуба. Клетки прикрепления обновляются быстрее остальных, что свидетельствует об их регенераторных возможностях. Эпи¬ телий, образующий стенку десневой борозды, состоит из базального и ши¬ поватого слоев. Шиповатый слой не¬ значительной толщины, клетки его по направлению к поверхности упло¬ щаются, соединительные выступы не выражены.
Между эпителием и соединитель¬ ной тканью собственной пластинки
слизистой оболочки располагается
базальная мембрана. Она пред¬
ставляет собой густое сплетение ретикулярных (аргирофильных) во¬ локон, толщиной до 200 нм (рис. 21).
Собственная пластинка десны представлена сосочковым и сетчатым слоями. Сосочковый слой образован рыхлой соединительной тканью, содержа¬ щей большое количество кровеносных сосудов и нервных волокон с многочис¬ ленными нервными окончаниями. Высокие сосочки этого слоя сглаживаются в области десневой борозды. Некоторые авторы указывают на наличие в сво¬ бодной части десен лимфоцитарной инфильтрации, которую рассматривают как своеобразную защитную реакцию на постоянные местные раздражители.
Сетчатый слой представлен плотной соединительной тканью с высоким содержанием коллагеновых волокон, толстые пучки которых прочно прикреп¬ ляют десну на большем ее протяжении к надкостнице альвеолярного отростка (прикрепленная десна). В собственную пластинку десны вплетаются также пучки коллагеновых волокон, прочно связывающие десну с цементом зуба (десневые волокна периодонтальной связки). Собственная пластинка десны
23
зубодесневые волокна
циркулярные волокна
транссептальные волокна
зубопериостальные волокна
Рис. 23. Схема циркулярной связки зуба
содержит и эластические волокна. Железы и подслизистая основа в десне отсутствуют.
Среди пучков коллагеновых и сети ретикулярных волокон, образующих ос¬ тов собственной пластинки, находятся скопления клеточных элементов, пред¬ ставленных фибробластами, оседлыми макрофагоцитами, плазмоцитами и тканевыми базофилами.
Десны богато иннервированы, содержат капсулированные и некапсулированные нервные окончания. Капсулированные образуют так называемые кол¬ бы Краузе и осязательные тельца (тельца Мейсснера). Кроме того, от клубоч¬ ков сосочкового слоя отходят внутриэпителиальные нервные окончания. Нервно-рецепторный аппарат воспринимает боль, температурные и тактиль¬ ные воздействия.
Слизистая оболочка десны выдерживает значительное жевательное давле¬ ние, способствует формированию пищевого комка, через нее активно всасыва¬ ются и выделяются растворы многих лекарственных веществ.
Связочный аппарат десны. Строма, составляющая основу десны, в пришеечной области (циркулярная связка зуба) содержит большое количество коллагеновых, эластических и ретикулярных волокон. Такая насыщенность связочного аппарата десны способствует ее плотному прилеганию к зубу и рав¬ номерному распределению жевательного давления (рис. 22).
Распределение соединительнотканных волокон в пародонте на разных по¬ верхностях и уровнях корня зуба различно. С вестибулярной и язычной (нёб¬ ной) сторон выделяются зубодесневая, зубопериостальная, зубоальвеолярная и зубогребешковая группы волокон, пучки которых ориентированы в различ¬ ных направлениях (рис. 23, 24).
24