Данилевский_Пародонтология

В полости рта могут появляться симптомы, сходные с генерализованным пародонтитом: гнилостный запах изо рта, кровоточивость, рыхлость десен, глубокие десневые и пародонтальные карманы с гнойным отделяемым, обнажение шеек зубов. Поражение альвеолярной кости приводит к развитию патологической подвижности и дальнейшей потере зубов. Воспалительный процесс десен диффузный, сопровождается некрозом, изъязвлениями. Язвен¬ ные поверхности десен покрыты оранжево-желтым налетом, пародонтальные карманы с обильными гнойными выделениями.

Рентгенологически определяются множественные остеолитические очаги в кости челюсти и других костях скелета, тогда как при генерализованном пародонтите отмечаются изменения только в кости альвеолярных отростков челюстей.

Синдром Папийона-Лефевра (M.M.Papillion, P.Lefevre, 1924) -ладон- но-подошвенный кератоз — врожденное заболевание, характеризующееся кератодермией ладоней и подошв, значительными дистрофическими (десмодонтоз) изменениями в тканях пародонта.

Заболевание проявляется в детском возрасте. Десна вокруг молочных зубов отечна, гиперемирована, слегка кровоточит, образуются и быстро углубляются пародонтальные карманы. Появляется и быстро прогрессирует патологическая подвижность зубов, которые полностью выпадают к 4—5 годам. С прорезыва¬ нием постоянных зубов повторяется аналогичный процесс и постоянные зубы выпадают к 15—16 годам. В костной ткани альвеолярного отростка отмечаются значительные деструктивные изменения с воронкообразным рассасыванием кости вокруг зубов. После потери зубов деструкция и лизис альвеолярной кос¬ ти продолжаются вплоть до ее окончательного рассасывания, но на кость челюсти патологический процесс не распространяется. В отличие от генерали¬ зованного пародонтита процесс начинается в раннем детском возрасте PI быс¬ тро (в течение 3-4 лет) прогрессирует до полной потери молочных, а затем и постоянных зубов.

При дифференциальной диагностике отдельных заболеваний пародонта определенную помощь могут оказать индексные показатели состояния гигие¬ ны полости рта и такие лабораторные показатели, как, например, определение количества десневой жидкости в десневых и пародонтальных карманах, мик¬ робного числа, содержания лизоцима в слюне.

У больных генерализованным пародонтитом более высокие показатели ко¬ личества десневой жидкости наблюдаются при обострившемся течении - в среднем 2,1—3,7 мг, при хроническом течении — от 0,8 до 2 мг. При хрониче¬ ском катаральном гингивите эти показатели ниже (в среднем от 0,5 до 1,1 мг),

апри пародонтозе приближаются к норме (от 0,1 до 0,5 мг),

Улиц с интактным пародонтом микробное число равно в среднем 4-106 и из¬ меняется в зависимости от нозологической формы заболевания пародонта, тя¬ жести течения. Так, высокие показатели при обострившемся течении генерали¬ зованного пародонтита (135-Ю6), ниже - при хроническом течении (96х10^6), еще ниже при хроническом катаральном гингивите (84-106 — 90-106), а при па¬ родонтозе показатели микробного числа приближаются к норме (4-Ю6 - 5-Ю6).

245

При катаральном гингивите в слюне определяется 8,3 мкг лизоцима на 1 мг белка, при генерализованном пародонтите его уровень значительно ниже — 7,6 — 6,5 мкг/мг, а при пародонтозе этот показатель составляет 13—15 мкг/мг.

У больных хроническим катаральным гингивитом, генерализованным пародонтитом и пародонтозом индекс завершенности фагоцитоза (ИЗФ) нейтрофильных гранулоцитов значительно снижен и составляет 0,5 при норме 1,9-2, что свидетельствует о нарушении функции этих клеток — способности убивать и переваривать фагоцитированные микроорганизмы. Изменения ИЗФ нахо¬ дятся в прямой зависимости от тяжести патологического процесса в пародонте. Наиболее низкие показатели ИЗФ у больных со //-/// степенью заболевания.

Используя клинические и лабораторные показатели, комплекс дифферен¬ циально-диагностических критериев, можно избежать возможных ошибок в диагностике сходных форм заболевания пародонта. При необходимости дан¬ ные лабораторных исследований можно использовать в качестве критериев эффективности лечения и прогноза заболеваний.

Глава 4

ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

Лечение больных с заболеваниями пародонта должно проводиться ком¬ плексно, целенаправленно и строго индивидуализирован но. Оно включает местное и общее лечение, эффективные консервативные, хирургические, ор¬ топедические, ортодонтические и физиотерапевтические методы в условиях диспансерного наблюдения. В целом оно должно быть прежде всего этиотропным, затем патогенетическим и наконец симптоматическим.

Рациональное сочетание этих видов терапии при болезнях пародонта опре¬ деляется уровнем знаний о причинах и механизмах развития определенного за¬ болевания и, в значительной мере, осведомленностью врача-пародонтолога об арсенале и механизме действия медикаментозных средств при различных пато¬ логических процессах.

Лечение преследует такие цели: 1) исключить наиболее вероятные патоло¬ гические факторы; 2) устранить местные раздражающие факторы в полости рта; 3) ликвидировать воспаление тканей пародонта; 4) приостановить дистро¬ фический процесс; 5) восстановить нарушенную функцию тканей пародонта; 6) стимулировать процесс регенерации; 7) сохранить зубной ряд как единую функциональную динамическую систему.

Учитывая, что патологические процессы в пародонте развиваются на фоне общих заболеваний, а также влияние заболеваний пародонта на многие функ¬ ции организма, в том числе на механизмы естественной защиты, лечение боль¬ ных должно быть направлено не только на ликвидацию патологического про¬ цесса в тканях пародонта, восстановление их функции, но и на реабилитацию общего состояния, восстановление нормального гомеостаза, стимулирование защитных сил организма.

Важное значение принадлежит рациональному питанию, т.е. правильному соотношению белков, жиров, углеводов, минеральных веществ и витаминов в пище. Продукты питания должны содержать холин, лецитин, метионин, липокаин, которыми богаты творог, капуста, бобовые, яичный белок, ячмен¬ ная и овсяная крупа, рыба (особенно морская) и др.

Важнейшей составной частью комплексного лечения являются местные вмешательства. Их проводят с учетом клинико-морфологических особеннос¬ тей заболевания, характера течения, степени развития патологического про¬ цесса, общего состояния больного и др.

Местное лечение — это условное обобщенное понятие. Устранение мест¬ ных раздражающих факторов, подавление воспалительного процесса в паро¬ донте имеет и общеоздоровительное значение, так же как улучшение общего состояния, рациональное лечение фоновых заболеваний обеспечивают в более короткий срок эффективность местной терапии. Напротив, ухудшение общего

248

состояния ведет к обострению патологического процесса в тканях пародонта. Каждому больному как можно раньше должен быть составлен индивиду¬ альный конкретный план комплексной терапии, который вносится в диспан¬

серную карту или историю болезни.

В крупных специализированных стоматологических поликлиниках при наличии пародонтологических отделений (кабинетов) в составлении плана должен участвовать пародонтолог, хирург, ортопед, физиотерапевт. Желатель¬ но, чтобы совместная консультация состоялась после обследования больного.

Независимо от причины, вызвавшей нарушения в тканях пародонта, направленность местной и общей терапии в основном едина. Она проводится в определенной последовательности: обезболивание тканей пародонта; устра¬ нение местных раздражителей, травматической окклюзии, ортодонтическое лечение; лечение повышенной чувствительности твердых тканей зуба; медика¬ ментозная противовоспалительная терапия (патогенетическая и симптомати¬ ческая); лечение пародонтальных карманов с включением различных хирурги¬ ческих методов (кюретаж, вакуум-кюретаж, гингивотомия и др.); терапия гиперпластических поражений пародонта с применением деструктивных методов (диатермокоагуляция, криодеструкция и др.); использование физиче¬ ских методов, регулирующих тканевый обмен и микроциркуляцию в тканях пародонта.

ОБЩАЯ СХЕМА ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА

249

Общее лечение

Регуляция		Лечение фоновых
неспецифической	Симптоматическое
реактивности	лечение	заболеваний органов
организма		и систем
	Общеукрепляющее лечение
Направленное		Регуляция
сбалансированное питание		режима жизни

250

МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Качество и эффективность местного лечения с применением инструмен¬ тальных и аппаратных хирургических методов во многом зависят от подготов¬ ки больного. Известно, что запоздалое обращение больных за стоматологичес¬ кой помощью обычно связано со страхом, возникающим у них задолго до обращения к врачу. Поэтому важна психологическая подготовка больного к лечению.

Установлено, что чрезмерное напряжение, неадекватная реакция, отрица¬ тельные эмоции наблюдаются более чем у половины всех пациентов, обраща¬ ющихся за помощью к врачу по поводу заболеваний пародонта. Такие больные, особенно дети и подростки, нуждаются в специальной психо- и фармакоподготовке. При легком страхе ограничиваются психотерапией; лицам с выражен¬ ным страхом назначают премедикацию или курс седативной терапии.

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

Не менее важным для эффективности местной терапии является обезболи¬ вание. Врач не имеет права приступать к лечению, не убедившись в безболез¬ ненности вмешательства. Кроме полноценного выполнения манипуляций, обезболивание позволяет меньше травмировать психику больного, устраняет негативное отношение к длительному лечению. В зависимости от объема и глубины вмешательства в ткани пародонта применяют аппликационное или инсталляционное обезболивание. В пародонтальный карман вводят водные или масляные растворы либо взвеси местных анестетиков: анестезина, дикаина, новокаина и др. Используют также ненаркотические анальгетики: произ¬ водные салициловой кислоты — 3—5% раствор салицилата натрия; производ¬ ные пиразолона — 10% раствор антипирина (2 таблетки растворяют в 5 мл воды); 5% бутадиеновую мазь, 0,5% раствор реопирина (ампулированный пре¬ парат растворяют в соотношении 1:3).

Довольно эффективное обезболивающее действие оказывает нестероид¬ ный противовоспалительный препарат мефенаминовая кислота и ее соль - мефенаминат натрия (сейчас выпускается, официнальный препарат - мазь «Мефенат»). Применяют 1% раствор в виде аппликаций на 10—15 мин. Обезбо¬ ливающий эффект сохраняется в течение 2 ч, что позволяет безболезненно удалить зубные отложения, провести кюретаж.

Для обезболивания используют также 4% спиртовой раствор прополиса. Препарат вводят в карманы на 3—4 мин. Эффект сохраняется 10—15 мин. При необходимости манипуляцию можно повторить. С этой же целью можно применять жидкость ПДД — смесь равных количеств прополиса (4% спир¬ товой раствор), дикаина (0,5% раствор) и димексида (10% раствор); послед¬ ний обеспечивает глубокую диффузию прополиса и дикаина, потенцируя их действие.

251

А

Б

Рис. 225. Аппликация (А) и втирание (Б) обезболивающих средств

Рис. 226. Инфильтрационная анесте¬

зия на верхней челюсти

Местноанестезируюшие вещества вводят в пародонтальные карманы, межзубные промежутки с помощью гладилки, на марлевых полосках или турундах. Предварительно ткани вы¬ сушивают и принимают меры по недопущению попадания слюны и размывания лекарственного сред¬ ства — изолируют анестетик от губ, щек, языка (рис. 225). Анестетики вводят в ткани пародонта также с по¬ мощью постоянного тока (электро¬ форез) или ультразвука (ультрафонофорез). С этой целью используются 10% раствор тримекаина, 5% раствор лидокаина, 2% раствор новокаина, 5% раствор витамина B1 и др. Кроме того, применяют препараты анестети¬ ков в аэрозольной упаковке: тримекаин, лидокаин и др.

При гиперестезии обнаженные шейки зубов или обнаженный корень покрывают фторсодержащим лаком или 5% фтористым фосфат-цементом, который готовят непосредственно перед на¬ несением на зуб. Накладывают фтористый фосфат-цемент в виде аппликации на клиновидный дефект на 3—4 дня. Используют также 1—2% раствор фторида натрия, комбинированные обезболивающие аэрозоли: триметанол, ингалипт, 2% и 5% пиромекаиновую мазь, 1% водный раствор мефенаминовой кислоты или мефенамината натрия и др.

252

Рис. 227. Обезболивание на нижней челюсти:

А - инфильтрационная анестезия; Б - мандибулярная анестезия; В - обезболивание щечного нерва

Инъекционное обезболивание осуществляется общеизвестными спо¬ собами. Его обычно используют при необходимости удаления зубов и при хи¬ рургических вмешательствах. При обезболивании тканей пародонта в области верхней челюсти сочетают проводниковую и инфильтрациоиную анестезию. Инфильтрационную анестезию в области передних зубов обязательно прово¬ дят с язычной и губной поверхностей альвеолярного отростка (рис. 226).

253

		На нижней челюсти при опера¬
		ции в области передних зубов прово¬
		дят также инфильтрационную анес¬
		тезию, а в области премоляров и мо¬
		ляров — проводниковую. Анестетик
		вводят в месте вхождения нервно-со¬
		судистого пучка	в нижнечелюстной
		канал и дополнительно — по переход¬
		ной складке в области моляров для
		обезболивания	щечного	нерва
		(рис. 227).
		Для инфильтрационной и		про¬
		водниковой анестезии можно		при¬
Рис. 228. Безыгольный инъектор БИ-8:		менять различные анестетики. Их
		обычно подразделяют на две группы:
I - выходное отверстие;	2 - флакон для	сложные эфиры (новокаин, дикаин)
анестетика: 3 - спусковая	кнопка; 4 — ру¬	и амиды (лидокаин, тримекаин, ме-
коятка

пивакаин, прилокаин, бупивакаин, этидокаин, артикаин). Анестетики группы сложных эфиров быстрее гидролизуются в тканях, поэтому их обезболивающий эффект короче. Препараты группы амидов медленнее инактивируются в организме, поэтому действуют более длительно.

Концентрации применяемых анестетиков различны: от 0,5% раствора — бупивакаин, 1-2% — новокаин, лидокаин, мепивакаин, до 4% раствора — артика¬ ин («Ультракаин», «Септанест»), Обычно анестетики применяют вместе с вазоконстрикторами - адреналином в концентрации 1:100 000 (норадреналином, вазопрессином, фелипрессином). Это обеспечивает надежную и длительную анестезию — от 30 до 180 мин. Наиболее сильное и продолжительное обезболи¬ вающие действие оказывает артикаин.

Для введения анестетика можно применять безыгольные инъекторы (ИМБ, БИ-8 и др.). При использовании инъектора дозу анестетика уменьша¬ ют в 4—5 раз, а обезболивающий эффект наступает практически мгновенно (рис. 228).

В последнее время для обезболивания все чаще используют одноразовые карпульные шприцы и специальные карпулы с анестетиками. Они очень удоб¬ ны для применения в стоматологии: надежно обеспечивают стерильность и точную дозировку анестетика. Каждая карпула состоит из цилиндра (стек¬ лянного или пластмассового) с резиновым поршнем с одного конца и резино¬ вой пробкой с металлическим кончиком с другого (рис. 229).

Местноанестезирующие препараты, выпускаемые в карпулах, представля¬ ют собой сложные буферные растворы, имеющие осмотическое давление, ана¬ логичное крови. Обычно в их состав входит анестетик, вазоконстриктор, бу¬ ферные вещества и консерванты. Карпулы для стоматологического примене¬ ния обычно содержат 2 мл анестезирующего раствора. Непосредственно перед

254