Данилевский_Пародонтология

типа дифенилгидантоина, дифенина; в механизме развития гипертро¬ фического гидантоинового гингиви¬ та придают большое значение сен¬ сибилизации.

По интенсивности продуктивного процесса различают 3 степени гипер¬ трофии десны.

I степень характеризуется из¬ быточным ростом края десны, десневых сосочков, которые утолще¬ ны в виде валика на всем протя¬ жении зоны поражения и увеличены на 1/3 высоты коронки зуба, фор¬ ма их изменена (округлые, оваль¬ ные, чаше неправильной формы). Гипертрофия более выражена у ос¬ нования сосочков (рис. 147, 148, А).

Рис.147. Гипертрофический гингивит, гранулирующая форма,! степень

IIстепень определяется прогрессированием гипертрофии десневого края

идесневых сосочков. Десневой край приподнят в виде валика, покрывающего нижнюю часть коронки зубов. Форма сосочков изменена, разрастание дости¬ гает 1/2 высоты коронки зубов (рис. 148, Б).

IIIстепень отличается резко выраженной гиперплазией десневого края, дес¬ невых сосочков. Увеличенная в объеме десна покрывает более 2/3 высоты коро¬ нок зубов, нередко достигая режущего края или поверхности смыкания зубов. Разросшиеся сосочки зачастую покрыты множественными мелкими и крупны¬ ми кровоточащими грануляциями (рис. 148, В).

Гипертрофический гингивит преимущественно локализуется в области фронтального участка верхней и нижней челюсти. Чаще поражается десна на верхней челюсти, обычно вестибулярные ее отделы.

Превалирует г р а н у л и р у ю щ а я ф о р м а гипертрофического гинги¬ вита. Больные жалуются на разрастание десен, неприятный запах изо рта, зуд, кровоточивость и болезненность, усиливающиеся при приеме пищи и значи¬ тельно нарушающие акт жевания.

Для этой формы гингивита характерны гиперплазия десневых сосочков с резко выраженным цианозом, пастозность, рыхлость тканей, болезненность при пальпации, усиленная кровоточивость; десневые сосочки покрыты грану¬ ляциями. Десневой край утолщен, альвеолярная десна на всем протяжении находится в состоянии хронического катарального воспаления. Форма десне¬ вых сосочков изменена, нередко вследствие гиперплазии и усиленного разрас¬ тания грануляций десна приобретает обезображенный вид. Рельеф десневого края нарушен.

В результате выраженного отека ткани и гиперплазии образуются различ¬ ной глубины десневые карманы с серозным или серозно-гнойным экссудатом, но зубодесневое соединение не нарушено.

165

		На зубах отмечается обильное
		отложение		налета, иногда зубного
		камня. Нередко зубной камень рас¬
		полагается на вестибулярной поверх¬
		ности	коронки		под	воспаленной
		гипертрофированной десной в виде
		мелких зерен, глыбок либо узких по¬
		лосок темно-коричневого или желто-
		коричневого цвета. При длительном
		течении заболевания				может выяв¬
		ляться остеопороз, рентгенологичес¬
		ки определяется			образование узур
		в кортикальном слое межальвеоляр¬
		ных перегородок.
		Некоторым своеобразием течения
	Рис. 148. Гипертрофический генера¬	отличается гипертрофический гинги¬
		вит,	возникающий			у подростков
	лизованный гингивит, гранулирующая
	форма:	в период полового созревания и по¬
	А — I степень; Б — II степень; В — III степень	лучивший		название		ювенильного,

юношеского. Патологический про¬ цесс обычно диффузный (генерализованный), десна поражается как на верх¬ ней, так и на нижней челюсти. Гипертрофия сосочков чаше 1—ІІ степени, пре¬ имущественно выражена во фронтальном участке. Одна из особенностей это¬ го вида гингивита — склонность к частому обострению, сравнительно быстрому прогрессированию и более сильной гипертрофии десневых сосоч¬ ков. При обострившемся течении гранулирующей формы появляются выра¬ женные признаки наслоения экссудативного компонента воспаления: усилен¬ ная гиперемия десны, болезненность при пальпации, кровоточивость. На вер¬ шинах гипертрофированных сосочков обнаруживают различные по форме и величине множественные грануляции, последние нередко эрозируются или

166

Рис. 150. Гипертрофический генера¬ лизованный гингивит, фиброзная фор¬ ма, I-II степень

Рис. 149. Гипертрофический генерализованный гингивит, гранулирующая форма, ІІ-ІІІ степень;

А - в пубертатный период; Б - под влиянием дифениловых препаратов (гидантоиновый гингивит)

изъязвляются. Особенно тяжело про¬ текает гингивит у подростков, у кото¬ рых процесс полового созревания протекает на фоне эндокринных, нервных либо общесоматических за¬ болеваний (рис.149).

Ф и б р о з н а я ф о р м а проте¬ кает доброкачественно. Больные не предъявляют жадоб (при незначи¬ тельной гипертрофии десны) или жа¬ луются на необычные вид и форму десны. Заболевание протекает мед¬ ленно, иногда пролиферативным

процессам предшествует катаральное воспаление. Гипертрофированная десна имеет вид утолщенного в основании валика, сосочки округлой формы, гипер¬ трофированные, резко выступают в вестибулярном направлении, что обуслов¬ ливает деформацию рельефа десны. Нередко десна покрывает всю вестибуляр¬ ную поверхность зубной дуги, в таких случаях гиперплазируется основание десны, а сосочки и край изменяются меньше.

Десневые сосочки бледно-розового цвета или даже бледнее здоровых уча¬ стков десны, плотно прилежат к зубу, хотя увеличены в размере и деформиро¬ ваны, не кровоточат. Глубина десневых карманов зависит от степени гипертро¬ фии десны, выделений обычно из них нет. При гипертрофии десен II или III степени, особенно при диффузном распространении процесса, характерно их значительное разрастание, одинаково выраженное как с вестибулярной, так

167

Рис. 151. Гипертрофический гингивит, фиброзная форма, II-III степень:

А — II степень; Б — II! степень

и с язычной поверхности. Гипертрофированные участки десны при пальпации плотные и обычно безболезненные, кровоточивость либо отсутствует, либо незначительная. В зависимости от выраженности различают I, II и III степень ги¬ пертрофии десневых сосочков (рис. 150, 151).

Дифференциальная диагностика гипертрофического гингивита проводится с симптоматическим гингивитом при генерализованном пародонтите. При последнем гипертрофия десны сопровождается образованием пародонтальных карманов, развитием травматической окклюзии и прогрессирующей атро¬ фии альвеолярной кости. Фиброзную форму следует отличать от фиброматоза десен, который является опухолеподобным процессом и характери¬ зуется диффузным утолщением не только десневых сосочков, но и альвео¬ лярной десны.

Патоморфологические изменения. При гранулирующей форме эпителиаль¬ ный слой утолщен. Отмечается паракератоз в поверхностных слоях клеток, вакуолизация клеток шиповатого слоя. Характерна пролиферация эпителия в подлежащую соединительную ткань. При обострении заболевания в эпите¬ лии появляется перицеллюлярный отек, особенно выраженный в области десневой борозды. В собственной пластинке слизистой оболочки обнаруживают разрастание волокнистых структур, огрубение коллагеновых волокон. Воспа¬ лительные изменения проявляются наличием крупноочаговой или диффузной инфильтрации лимфоцитами, при обострении процесса — лейкоцитами. Про¬ исходит образование и разрастание грануляционной ткани. В сосудах выявля¬ ют набухание и пролиферацию эндотелия, сужение просвета (рис. 152).

Фиброзная форма характеризуется истончением эпителиального покрова, нарушением процесса ороговения. В соединительной ткани обнаруживают пучки плотных коллагеновых волокон. Вокруг сосудов появляются мелкооча¬ говые инфильтраты, состоящие из лимфоцитов, плазмоцитов, тканевых базофилов; стенки кровеносных сосудов утолщены.

Лечение гипертрофического гингивита проводится в зависимости от его фор¬ мы и степени гипертрофии десны. Перед началом медикаментозного лечения

168

выявляют и устраняют общие и мест¬ ные раздражающие факторы. Особен¬ но важно выяснить общий фон забо¬ левания и при необходимости провес¬ ти лечение заболеваний Внутренних органов, эндокринной системы, про¬ вести замену вызвавших гингивит ме¬ дикаментов (например, дифенилгидантоин) на другие. Подавление вос¬ палительного процесса при гранули¬ рующей форме заболевания проводят как комплексную противовоспали¬ тельную терапию, аналогичную лече¬ нию при катаральном гингивите.

Для лечения продуктивного вос¬ палительного процесса назначают настои чистотела, ромазулан, ваготил, 1% раствор галаскорбина, юглон и другие, которые применяют в виде аппликаций на десну и инстилляций

Рис. 152. Гипертрофический гингивит, гранулирующая форма, х 90;

1 - вакуольная дистрофия клеток эпителия;

2 — акантоз; 3 — лимфоидно-плазмоцитарная инфильтрация

в десневые карманы. Используют кортикостероидные препараты в виде мазей или инъекций эмульсии гидрокортизона (0,1—0,2 мл) в сосочки десны. Стеро¬ идные мази можно ввести в состав лечебных повязок. Целесообразно назначе¬ ние средств, обладающих цитостатическим действием, (бефунгин, проспидин, препараты хлорофилла, неоцид, круцин и др.). Эффективно сочетанное приме¬ нение этих препаратов и физиотерапевтических методов в виде электрофореза, ультрафонофореза лекарственных средств. Назначают также склерозирующую терапию — после обезболивания в каждый разросшийся сосочек вводят 0,1—0,2 мл 40% глюкозы, 25% раствора сульфата магния, 10% раствора хлорида кальция, 0,1% раствора новэмбихина или 70% раствора этилового спирта. Дела¬ ют 3—4 введения с перерывом в 1 —2 дня. Склерозирующим действием обладают также мараславин и полиминерол, которые применяют в виде аппликаций.

Назначение комплекса медикаментозных средств эффективно при I степе¬ ни гипертрофии десны. При преобладании пролиферативных процессов II или степени используют деструктивные методы лечения — хирургическое или электрохирургическое иссечение разрастаний десны (гингивэктомия, криоде-

струкпия, диатермокоагуляция).

Лечение фиброзной формы гингивита предусматривает устранение раздра¬ жающих факторов и деструктивные методы лечения (гингивэктомия, криодеструкция, диатермокоагуляция).

Десквамативный гингивит является клиническим вариантом катарально¬ го гингивита. Заболевание встречается чаще у взрослых, у подростков десквамативный гингивит наблюдают в период полового созревания. Причинами его развития считают гиперэстрогенемию, заболевания пищеварительного тракта, пузырные дерматозы, системные и другие заболевания, физическую,

169

химическую травму. Довольно часто эта форма гингивита встречается у боль¬ ных сахарным диабетом.

Заболевание характеризуется повышенной десквамацией эпителия, вслед¬ ствие чего отдельные участки десен приобретают ярко-красный цвет («полиро¬ ванные»). Нередко отторжение десквамированных клеток задерживается, тог¬ да на фоне неизмененной десны образуются белесоватые пленки, которые снимаются с трудом, при этом обнажается тусклая, кровоточащая эрозивная поверхность. Иногда эрозии появляются на неизмененной слизистой оболоч¬ ке. В таких случаях десна приобретает «пестрый» вид.

Поражение десен при десквамативном гингивите бывает ограниченным и диффузным, В зависимости от клинико-морфологической картины описаны эритематозная, эрозивная и буллезная формы.

Э р и т е м а т о з н а я ф о р м а . Жалобы на изменение внешнего вида десен, боль, жжение от химических, физических раздражителей (прием острой, горячей, пряной пищи и др.).

При объективном обследовании обнаруживают зоны повышенной десквамации эпителия в области краевой и прикрепленной части десны. По мере развития заболевания отдельные очаги поражения сливаются, образуя полосы неравномерной ширины у края десны и неправильной формы десквамированные поверхности. Десна становится ярко-красной. В отдельных участках эпи¬ телиальный слой сохраняется (рис.153).

Э р о з и в н а я ф о р м а . Жалобы варьируют от незначительных болевых ощущений в результате действия механических, химических, физических фак¬ торов до появления постоянной боли, жжения в области очагов поражения. При объективном обследовании обнаруживают чаше множественные эрозии по краю десны, у вершин десневых сосочков. Вначале очаги поражения отли¬ чаются от здоровых цветом, потерей блеска. Пораженная десна мутная, посте¬ пенно становится белесоватой, затем четко отграничивается от здоровой ткани. После снятия пленок, представляющих собой некротизированный эпителий, обнажается эрозивная поверхность, гладкая, блестящая, кровоточа¬ щая при механическом раздражении (рис.154).

Б у л л е з н а я ф о р м а . Жалобы на появление пузырей на десне и обра¬ зование эрозии, болезненных при еде, разговоре. Эта форма гингивита встреча¬ ется редко; часто ее рассматривают как предвестник развития обыкновенной (вульгарной) пузырчатки.

Десквамативный гингивит часто бывает одним из симптомов различных заболеваний слизистой оболочки полости рта, например, пемфигоидов, крас¬ ного плоского лишая. При этом на слизистой оболочке рта отмечаются элементы поражения, характерные для этих болезней (папулы и др.). О пемфигоидных поражениях свидетельствуют положительный симптом Никольского и клетки Тцанка, обнаруженные при цитологическом исследовании.

Десквамативный гингивит дифференцируют с другими воспалительными заболеваниями — катаральным и язвенным гингивитом.

С острым катаральным гингивитом сходна эритематозная форма десквамативного гингивита. Для катарального гингивита характерны выраженный отек

170

Рис. 153. Десквамативный гингивит,	Рис. 154. Десквамативный гингивит,
эритематозная форма	эрозивная форма

десны, особенно в области края и десневых сосочков, диффузная гиперемия на всем протяжении очага поражения, сохранение эпителиального покрова, срав¬ нительно быстрая ликвидация воспаления. Для десквамативного гингивита ха¬ рактерны чередование здоровых и пораженных участков, нарушение целости эпителиального покрова в отдельных участках, длительное течение.

Язвенный гингивит отличается наличием некроза десневых сосочков, тог¬ да как при десквамативном гингивите их контуры сохраняются, теряется толь¬ ко эпителиальный покров из верхушек. Для язвенного процесса характерно ползучее распространение некроза, при десквамативном определяются изоли¬ рованные очаги десквамации, эрозии локализуются на альвеолярной десне.

В лечение десквамативного гингивита обязательно входит терапия общего заболевания или поражения слизистой оболочки, на фоне которых он возни¬ кает (например, пузырчатка, пемфигоиды, красный плоский лишай и др.). Местное лечение сводится к устранению раздражающих факторов, назначе¬ нию обезболивающих и кератопластических препаратов. Рекомендуется при¬ менение физических методов лечения: токи высокой частоты (дарсонвализа¬ ция), ультрафиолетовое, лазерное облучение, гипотермия и др.

Атрофический гингивит характеризуется атрофией десневых сосочков, десневого края при слабо выраженном хроническом воспалении. Развитие забо¬ левания связывают с действием местных и общих факторов (нарушение тро¬ фики тканей пародонта, нейрогуморальные и другие расстройства). У детей причинами развития атрофии десны могут быть аномалия прикрепления уз¬ дечки нижней или верхней губы, перегрузка десны под действием ортодонтических аппаратов. Иногда атрофический гингивит возникает после перенесен¬ ного острого язвенного или гангренозного гингивита. Атрофия десневых со¬ сочков наблюдается у пожилых людей. Атрофический гингивит является одним из симптомов пародонтоза.

Различают ограниченную атрофию десны и диффузный атрофический гин¬ гивит. Ограниченная атрофия возникает в области одного зуба, нередко сим¬ метрично, чаще в области клыков, премоляров. Вследствие атрофии исчезает десневой край, постепенно оголяются шейка и корень зуба, чувствительность

171

Рис. 155. V-образный атрофический	Рис.156. Атрофический гингивит при
гингивит	пародонтозе

которых к механическим, химическим, температурным раздражителям иногда повышена. В некоторых случаях атрофический процесс приводит к образова¬ нию V-образного дефекта (gingivitis atrofica denudens). Окружающая дефект десна утолщена в виде валика, нередко имеет признаки хронического ката¬ рального воспаления (рис. 155).

Значительно реже встречается диффузный атрофический гингивит, при котором отмечают ретракцию десен, чаще с вестибулярной поверхности челюсти. Постепенно обнажаются шейки зубов. Десна теряет присущую ей фестончатость, межзубные промежутки зияют (рис. 156). Заболевание протекает субъективно бессимптомно, лишь при обнажении шеек зубов могут появиться признаки гиперестезии.

При лечении атрофического гингивита рекомендуют средства, стимулиру¬ ющие обменные процессы в десне, улучшающие кровоснабжение, физиотера¬ певтические методы, в том числе различные виды массажа.

Локализованный пародонтит. Заболевание характеризуется повреждением всех тканей пародонта: десны, периодонта, альвеолярной кости. Патологичес¬ кий процесс чаще бывает ограниченным — локализуется в области нескольких зубов, хотя отмечают возможность генерализации воспаления.

Причиной развития локализованного пародонтита чаше служат местные повреждающие факторы: механическая травма, химические, физические воздействия, дефекты пломбирования и протезирования. Существенное значение имеет влияние микроорганизмов (микрофлора зубного налета, десневого и пародонтального карманов). Развитие пародонтита определяется силой, интенсивностью и длительностью действия повреждающих факторов. Острый пародонтит нередко развивается при острой травме челюстнолицевой области (ушиб, удар, подвывих, вывих зубов, перелом челюстей), чаще его наблюдают у детей и подростков.

172

	Как указывалось, частой причи¬
	ной воспаления тканей		пародонта
	являются хронические повреждения
	десны нависающими краями			пломб
	при дефектах пломбирования, обиль¬
	ными	отложениями	на	зубах,
	при аномалиях и деформациях зубо-
	челюстной системы вследствие ок-
	клюзионной вертикальной или гори¬
	зонтальной перегрузки		отдельных
	групп зубов.
	Локализованный пародонтит мо¬
	жет развиться после воздействия на
	пародонт высокой температуры (тер¬
	мические ожоги), ионизирующей ра¬				Рис. 157. Острый локализованный
	диации,	химических лекарственных
					пародонтит, I степень
	препаратов (мышьяковистого ангид¬

рида, серебра нитрата, фенола, резорцина и др.), кислот, оснований. Недоста¬ точная изоляция межзубных десневых сосочков, нерациональная дозировка, неправильный способ введения их в полость зуба могут привести к попаданию препарата на десну и повреждению ее и глубжележащих тканей. Клинические проявления заболевания определяются степенью повреждения тканей паро¬ донта.

Для локализованного пародонтита характерны гингивит (катаральный, язвенный или гипертрофический), нарушение целости зубоэпителиального соединения и образование пародонтального кармана, резорбция альвеолярной кости на ограниченном участке челюсти с обнажением шеек зубов. В зависи¬ мости от степени резорбции альвеолярной кости и глубины пародонтальных карманов целесообразно различать начальную, I, II и III степени развития локализованного пародонтита. При начальной степени происходит только де¬ минерализация или незначительная лакунарная резорбция костной ткани вер¬ шин межальвеолярных перегородок. I, II или III степени определяются уровнем резорбции кости межальвеолярных перегородок: при I степени - в преде¬ лах 1/3 их высоты, II степени — до 2/3 и при III степени — более 2/3 высоты перегородки.

Рентгенологически выявляют деструкцию компактной пластинки, расши¬ рение периодонтальной щели в маргинальной зоне и различной степени выра¬ женности остеопороз кости вершин межальвеолярных перегородок, степень которого зависит от характера течения патологического процесса: более выра¬ жен и захватывает большую часть перегородки при остром течении и меньше — при хроническом. Соответственно уровень резорбции или убыли костной тка¬ ни перегородок определяет степень поражения: начальную или I—ІІІ степени. Считаем необходимым еще раз подчеркнуть, что перечисленные клинические и рентгенологические признаки заболевания обнаруживают лишь на ограни¬ ченном участке челюстей, в других - ткани пародонта не изменены.

173

Рис. 158. Хронический локализован¬ ный пародонтит, I степень. Кортикаль¬ ная пластинка на вершине межальвео¬ лярной перегородки 76 зубов отсутст¬ вует, остеопороз кости ее вершины

Развитие заболевания всегда на¬ чинается с десны — воспалительнодеструктивным изменениям в кости предшествует гингивит. Клинические симптомы варьируют в зависимости от этиологического фактора.

Основные жалобы — боль, кро¬ воточивость десен, болезненность зубов на ограниченном участке че¬ люсти при накусывании, что застав¬ ляет больного щадить этот участок и не пользоваться им при жевании. При объективном обследовании об¬ наруживают ограниченную зону ги¬ перемии, отек десны, нередко с нару¬ шением целости эпителия и соедини¬ тельной ткани, наличием петехий, кровоизлияний (рис. 157). Зубы по¬ движны, вертикальная и горизонталь¬ ная перкуссия резко болезненна.

В отличие от периодонтита при электроодонтодиагностике электровозбуди¬ мость этих зубов нормальная или несколько сниженная (до 15—20 мкА).

Присоединение вторичной инфекции может привести к развитию острого язвенного, реже — гнойного воспаления. В таких случаях нарастают боль и отек тканей. Десневые сосочки изъязвляются. Подчелюстные и другие регионарные лимфатические узлы увеличенные, болезненные при пальпации. Реже разви¬ вается абсцесс (поддесневой) или диффузное гнойное воспаление тканей периодонта.

Х р о н и ч е с к и й л о к а л и з о в а н н ы й п а р о д о н т и т протекает длительно. Обычно субъективные симптомы маловыраженные, иногда боль¬ ные отмечают боль при еде, кровоточивость, значительно реже — гноетечение из десневых и пародонтальных карманов. При объективном обследовании в области 1—2 зубов, особенно в тех случаях, когда нет контакта между зубами или при пломбировании боковых поверхностей он восстановлен неправильно, обнаруживают ретракцию, а нередко и атрофию десневых сосочков. Межзуб¬ ные промежутки не имеют обычных топографо-анатомических границ. В на¬ чальной степени пародонтальных карманов нет, изменения межальвеолярных перегородок характеризуются преимущественно остеопорозом, распространя¬ ющимся от верхушки перегородки и наиболее выраженным в ее средней трети. Компактная пластинка челюсти в течение длительного периода не изменяется. По мере прогрессирования процесса появляются пародонтальные карманы, что значительно осложняет клиническое течение заболевания. В дальнейшем возможна резорбция межальвеолярных перегородок; обнаруживается деструк¬ ция компактной пластинки у верхушек перегородок, края которых становятся неровными, в далеко-зашедших случаях - выраженная деструкция костной

174