11. Острое и хроническое воспаление клеток решетчатой кости.

Острое воспаление клеток решетчатого лабиринта

Острое воспаление клеток решетчатого лабиринта наблю­дается чаще всего после острого насморка, гриппа, нередко в сочетании с острым воспалением других околоносовых пазух. В детском возрасте острое воспаление клеток решетчатой кости возникает после острого респираторного заболевания, кори, скарлатины, других инфекцией, иногда имеет характер некротического остеита, часто сопровождаясь острым гаймо­ритом.

Патологоанатомической особенностью острого этмоидита является то, что рыхлая строма слизистой оболочки клеток ре­шетчатой кости легко образует отечное набухание, которое су­живает и заполняет просвет костных клеток и выводных от­верстий из них. Это способствует быстрому развитию воспале­ния, распространению его на кость и возникновению абсцес­сов и свищей у внутреннего угла орбиты, которые особенно часты у детей.

Клиническая картина. Признаками острого эт­моидита являются давящая боль в области спинки носа и переносицы, головная боль различной локализации и значи­тельное затруднение носового дыхания. В первые дни заболе­вания имеются обильные серозные выделения из соответст­вующей половины носа и слизисто-гнойные или гнойные в дальнейшем. Выделения обычно без запаха. В детском возрас­те часто появляются отек и гиперемия в области внутреннего угла орбиты и прилежащих отделов верхнего и нижнего век и конъюнктивит на стороне заболевания. Как правило, отмеча­ется гипосмия или аносмия. Уменьшение воспалительных яв­лений сопровождается улучшением обоняния, однако в ряде случаев гриппозная инфекция поражает обонятельный рецеп­тор, вызывая эссенциальную гипо- или аносмию, которые обычно имеют необратимый характер.

Температура тела часто является реакцией на грипп или другое инфекционное заболевание, однако и при остром этмо-идите она может быть в пределах 37,5—38,0 "С и держится в течение недели; более высокая и гектического характера тем­пература свидетельствует о начавшемся осложнении. Рино­скопическая картина характеризуется увеличением за счет отека и гиперемией средней носовой раковины; отделяемое обычно стекает из-под нее. Микроскопия позволяет более де­тально и глубоко осмотреть и оценить воспалительные изме­нения. В некоторых случаях, особенно в детском возрасте, при скарлатинозном или гриппозном этмоидите разрушается часть костных стенок клеток решетчатого лабиринта; здесь может образоваться закрытый гнойник (закрытая эмпиема), который обычно увеличивается при отсутствии оттока, вызывая дефор­мации в полости носа и в области внутренней стенки глазни­цы. Из такого абсцесса гной может прорваться в клетчатку глазницы, что сопровождается отклонением кнаружи глазного яблока, экзофтальмом, сильной болью в глазнице, головной болью и резким повышением температуры тела. Образование гнойного свища у внутреннего угла глазницы уменьшает вос­палительные явления, прорыв же гноя в полость черепа через глазницу резко утяжеляет состояние.

Диагностика основывается на описанных симпто­мах. Рентгенографическое, офтальмологическое и неврологи­ческое обследования, осмотр инфекциониста помогут уточ­нить диагноз. Исследование отделяемого на микрофлору и ее чувствительность к антибиотикам позволит правильно оце­нить тяжесть инфекции и назначить соответствующий анти­микробный препарат. Ранняя диагностика заболевания, осо­бенно его осложнений, является основой для своевременного эффективного лечения.

Лечение. При остром этмоидите консервативное, а при начинающихся или развившихся осложнениях — хирургичес­кое.

Назначают вливание сосудосуживающих капель в нос, аппликации этих же препаратов под среднюю раковину токов УВЧ или СВЧ на область решетчатого лабиринта. При этмо­идите только с помощью синус-катетера «ЯМИК» можно от­сасывать содержимое и вводить лекарственные препараты в клетки решетчатого лабиринта. При повышенной темпера­туре показаны антибактериальные препараты внутрь, а при тяжелом течении — парентерально (аугментин, сумамед, амоксиклав). После получения результатов исследования от­деляемого на микрофлору необходимо уточнить выбор анти­биотика. При появлении закрытой эмпиемы или глазничного осложнения следует вскрыть клетки решетчатого лабиринта и гнойника в глазнице.

Хроническое воспаление клеток решетчатого лабиринта

Хроническое воспаление клеток решетчатого лабиринта (хронический этмоидит) обычно начинается после острого за­болевания. Нередко острое и хроническое воспаление верхне­челюстных или лобных и клиновидных пазух ведет к вторич­ному поражению клеток решетчатого лабиринта, поскольку они занимают центральное положение по отношению к этим пазухам. В связи с этим хронический этмоидит редко встреча­ется изолированно; обычно он бывает в сочетании с воспалением других околоносовых пазух, чаще верхнечелюстной.

В большинстве случаев фиксируют катарально-серозную, катаралъно-гнойную и гиперпластическую формы хронического этмоидита, для которых характерно значительное утолщение слизистой оболочки и образование полипозных разращений. Причиной возникновения полипозной дегенерации слизистой оболочки считают длительное раздражение ее патологическим отделяемым; другой причиной может быть местная аллерги­ческая реакция. Иногда полипы одиночные, но чаще они мно­жественные. Обычно каждый из них имеет относительно тон­кую ножку, а форма зависит от окружающих контуров носа. Нередко полипозные изменения представлены не отдельными полипами, а в Виде сплошного полипозного участка слизистой оболочки.

В тех случаях, когда имеются множественные полипы, они могут оказывать давление на стенки носа и вызывать даже его наружную деформацию. У детей раннего возраста полипозные нарушения слизистой оболочки носа встречаются редко. Гис­тологически полипы представляют собой отечные воспалитель­ные образования слизистой оболочки; архитектоника соедини­тельной и других тканей нарушена по типу расслоения и хаотич­ного смещения волокон отечной жидкостью; происходит диф­фузная инфильтрация тканей нейтрофилами; возможны и другие клетки (эозинофилы, тучные, плазматические). Поверхность полипов покрыта цилиндрическим мерцательным эпителием, который местами метаплазирует в плоский; часто встречаются участки с его десквамацией.

Клиническая картина при хроническом этмои-дите зависит от активности процесса. В период ремиссии больного периодически беспокоит головная боль, чаще в об­ласти корня носа, переносицы, иногда диффузная. При сероз-но-катаральной форме отделяемое светлое, обильное; гнойная форма сопровождается скудным отделяемым, которое подсы­хает и образует корки. Часто выделения из носа имеют запах. Вовлечение в процесс задних клеток решетчатого лабиринта приводит к скоплению отделяемого в носоглотке, чаще по утрам, отхаркивается оно с трудом. Обоняние, как правило, нарушено в различной степени.

При риноскопии катаральные изменения обнаруживают в основном в области средних отделов носа; под средней рако­виной обычно имеется слизистое или слизисто-гнойное отде­ляемое. Полипозные образования также локализуются в сред­них и верхних отделах носа (рис. 6.15). Полипы могут быть светлыми, серыми или бледно-розовыми, иногда студенисты­ми; как правило, они имеют гладкую поверхность. Число и ве­личина их индивидуальны — может быть 1—2 больших поли­па, заполняющих всю полость носа, или множество мелких; в большинстве случаев при этмоидите встречаются множествен­ные мелкие полипы, что объясняется образованием их вокруг многочисленных выводных отверстий из клеток решетчатой кости.

При хроническом этмоидите возможны также эмпиемы; даже закрытые, они могут протекать латентно длительное время. В таких случаях лишь внешняя деформация носа или глазницы, а также резкое нарушение носового дыхания помо­гут в их распознавании. Общее состояние больных остается удовлетворительным, однако возможны раздражительность, повышенная утомляемость, общая слабость. В период обо­стрения появляются симптомы острого воспаления; в этом случае данные анамнеза и риноскопическая картина помогают поставить правильный диагноз.

Лечение при неосложненных формах хронического эт-моидита, не сопровождающегося полипозом, вначале консер­вативное; в ряде случаев его сочетают с внутриносовыми опе­рациями (полипотомия, вскрытие клеток решетчатого лаби­ринта, частичная резекция носовых раковин и др.). Целесооб­разно применение синус-катетера «ЯМИК».

Чаще всего частично вскрывают клетки решетчатого лаби­ринта и проводят полипотомию внутриносовым подходом; обычно эти операции выполняют одновременно.

Эндоназальное вскрытие клеток решетчатого лабиринта осуществляют под местной аппликационной анестезией. Больной находится в лежачем, полусидячем или сидячем по­ложении в специальном хирургическом кресле. На I этапе вы­полняют полипотомию и создают доступ к решетчатому лаби­ринту. Для проникновения в зону решетчатых клеток необхо димо расширить средний носовой ход, удаляя передний конец и смещая медиально среднюю носовую раковину (или частич­но ее удаляя). После достижения хорошей обозримости сред­него носового хода носовыми щипцами, двойными кюретками и конхотомом вскрывают средние и частично передние клетки решетчатой кости; при этом носовая полость расширяется за счет разрушенных клеток. Представляет большую опасность проникновение инструмента через ситовидную пластинку в по­лость черепа — обычно это ведет к ликворее, менингиту и дру­гим тяжелым внутричерепным осложнениям. Чтобы избежать ранения ситовидной пластинки, следует учитывать особеннос­ти ее топографии. Ситовидная пластинка, располагаясь по сред­ней линии, лежит ниже свода решетчатой кости, поэтому в те­чение всей операции при манипуляциях инструментами необходи­мо придерживаться латерального направления; приближение к средней линии даже на 0,5 см уже может повредить ситовид­ную пластинку.

В большинстве случаев бывает достаточно удаления части пораженных клеток решетчатой кости, что под влиянием кон­сервативного лечения приводит к оздоровлению остальных. В части случаев все же необходимо вскрыть все решетчатые ячейки, в том числе и задние, через верхнечелюстную пазуху. Наружный хирургический подход к решетчатому лабиринту используют крайне редко, особенно после разработки эндона-зальной микрохирургии.