14. Инорогдные тела носа. Травмы носа и околоносовых пазух. Гематома и абсцесс носовой перегородки. Клиника, лечение. Особенности удаления инородных тел из носа.

Инородные тела полости носа

Чаще всего инородные тела полости носа встречаются в детском возрасте. Дети вводят себе в нос различные мелкие предметы — пуговицы, шарики, свернутые кусочки бумаги, ягодные косточки, семечки и др. Инородные тела могут попа­дать в нос через хоаны при рвоте и через наружную поверх­ность носа при травмах. Инородным телом полости носа может оказаться оставленная при операции или после тампо­нады часть марлевой турунды или ваты. Возможно образова­ние инородного тела при излишне обильном и частом вдува­нии порошкообразных лекарственных препаратов в полость носа, где порошок смачивается, слипается в комок, а затем це­ментируется. Вследствие неправильного развития в носовой полости может оказаться зуб (резец или клык). В некоторых случаях инородное тело носа покрывается постепенно увели­чивающимся слоем известковых и фосфорных солей кальция, образуя ринолит (носовой камень). Обычно инородные тела локализуются в нижнем и общем носовых ходах.

Клиническая картина. Постоянное раздражение и травмирование инородным телом вызывает хроническое гнойное воспаление слизистой оболочки носа; нередко на­блюдается рост грануляций вокруг инородного тела. Такой процесс сопровождается выделением гноя, который времена­ми становится кровянистым и зловонным.

Диагностика часто затруднена тем, что забыта при­чина заболевания, которое продолжается иногда не только не­дели, месяцы, но и годы. В таких случаях имеются все симпто­мы одностороннего хронического насморка. При риноскопии нередко не удается рассмотреть инородное тело, так как оно покрыто грануляциями, напоминающими опухоль. Во всех случаях сужения и закупорки носовых ходов необходимо ане-мизировать слизистую оболочку и ощупывать ее пуговчатым зондом. Рентгенография носа в прямой и профильной проек­циях может выявить контрастное инородное тело.

Лечение. Удаление инородного тела, что в ряде случаев легко осуществить высмаркиванием соответствующей полови­ны носа. Однако чаще инородные тела плотно зажаты в носо­вых ходах и их необходимо удалять инструментами под мест­ной аппликационной анестезией 10 % раствором лидокаина. При этом нужно иметь в виду, что округлые инородные тела следует извлекать крючком, так как попытка удаления пинце­том такого инородного тела приводит к проталкиванию его в глубь носа; плоские и матерчатые предметы можно удалять пинцетом. Крупные ринолиты иногда не удается извлечь це­ликом. Их нужно раздробить в полости носа, а если это сде­лать невозможно, их следует удалить хирургическим подходом через преддверие полости рта. У легковозбудимых и малень­ких детей нередко для удаления инородного тела из носа целе­сообразно прибегнуть к кратковременному наркозу.

Деформации перегородки носа, синехии и атрезии полости носа

Этиология деформаций перегородки носа может быть обусловлена физиологическими, травматическими и компен­саторными факторами. Физиологическое искривление насту­пает при несоответствии в росте носовой перегородки и кост­ной рамки, в которую она вставлена. Рост перегородки не­сколько опережает рост лицевого скелета, поэтому возникает ее искривление. В детском возрасте физиологические искрив­ления перегородки носа незначительны и бывают редко; чаще они встречаются у юношей и взрослых.

Травматическое искривление перегородки носа обусловле­но неправильным срастанием ее отломков после травмы. Ком­пенсаторное искривление возникает при давлении на перего­родку со стороны одной половины носа различных образова­ний — полипов, увеличенной средней или нижней раковины, опухоли и др.

Клиническая картина. Различают 3 вида дефор­мации перегородки носа — искривление, гребень и шип; нередко встречаются их сочетания. У взрослых чаще всего имеется в той или иной степени выраженное искривление или отклоне­ние от средней линии носовой перегородки, которое обычно не нарушает носового дыхания, поэтому не требует лечения. Искривления встречаются как в вертикальной, так и в гори­зонтальной плоскостях в переднем и заднем отделах перего­родки.

Деформация перегородки носа суживает носовые ходы и тем самым затрудняет дыхание через нос; чем больше искрив­ление, тем более затруднено прохождение воздуха через нос. Однако иногда значительное искривление перегородки не вызывает заметного нарушения носового дыхания потому, что воздух достаточно свободно проходит над или под искривле­нием, и наоборот — незначительное искривление перегород­ки, чаще у входа в нос, может резко нарушать носовое дыха­ние.

Основной жалобой больного при деформациях перегород­ки носа является нарушение носового дыхания, однако в ряде случаев указывают на головную боль, выделения из носа, пе­риодическую боль в ухе, сухость в горле и др. Возникновение головной боли при деформациях носовой перегородки можно объяснить тем, что искривленная часть перегородки (шип, гребень) соприкасается с противоположной латеральной стен­кой носа, давит на нее, раздражая слизистую оболочку, что вызывает рефлекторные симптомы, в частности головную боль, а иногда приступы бронхиальной астмы и эпилепсии, расстройство половой сферы и др. Кроме того, могут возник­нуть катаральные и застойные изменения в слизистой оболоч­ке носа, обусловленные как давлением на нее искривленных частей перегородки, так и нарушением проходимости носовых ходов. Эти явления могут способствовать развитию хроничес­кого воспаления в полости носа, носоглотке, околоносовых пазухах, слуховой трубе, среднем ухе обычно на стороне ис­кривления.

Диагноз деформации перегородки носа устанавливают на основании изучения риноскопической картины. При недо­статочном обзоре средних и задних отделов носа следует ане-мизировать слизистую оболочку носа 1 % раствором адренали­на. С помощью пуговчатого зонда определяют консистенцию деформации перегородки; при этом нужно иметь в виду, что изменение конфигурации перегородки можно объяснить не искривлением, а наличием гематомы, абсцесса, опухоли носо­вой перегородки.

Лечение искривления перегородки носа хирургичес­кое — подслизистая резекция искривленной части перегородки. Показания к операции: затруднение носового дыхания через одну и обе половины носа, обусловленное деформацией перегородки носа, вторичные патологические изменения, вызванные искривлением перегородки, такие как хроничес­кое воспаление слизистой оболочки носа, отосальпингит, го­ловная боль, гайморит, этмоидит и т.д. В редких случаях, когда деформация перегородки сопровождается косметичес­ким дефектом наружного носа, одновременно производят вначале подслизистое иссечение искривленной части пере­городки, а затем выпрямляют спинку носа. В детском возрас­те подслизистая резекция перегородки носа возможна при наличии соответствующих показаний; в пожилом возрасте, когда больной привык к сложившимся условиям носового дыхания, обычно нерационально настаивать на операции. У пожилых людей, как правило, выражены атрофические процессы в носу, что значительно ухудшает условия проведе­ния операции, а в послеоперационном периоде ведет к обра­зованию дефектов перегородки.

Подслизистую резекцию перегородки носа проводят, как правило, в условиях стационара. Предварительно больного об­следуют в поликлинике, он получает заключение об отсутст­вии терапевтических противопоказаний к операции со сторо­ны терапевтического статуса. Чаще всего операцию выполня­ют в лежачем положении под наркозом. В левой (или правой) половине носа делают дугообразный разрез слизистой оболоч­ки до хряща, начиная от дна к спинке носа, отступя от наруж­ного края носовой перегородки на 4—5 мм. Некоторые хирур­ги делают разрез со стороны наибольшего искривления пере­городки носа. В разрез вводят носовой распатор и поднадхря-щично отсепаровывают слизистую оболочку в области искрив­ленной части носовой перегородки. Затем по той же линии разреза рассекают хрящ до надхрящницы противоположной стороны и слизистую оболочку отсепаровывают через разрез в хряще. С помощью ножниц хрящ рассекают и щипцами извле­кают искривленную хрящевую и костную части носовой пере­городки. Не следует удалять хрящ в непосредственной близос­ти к спинке носа, поскольку может произойти ее западение. Костные шипы и гребни сбивают прямым или ласточкообраз-ным долотом. Иногда при наличии значительных разрывов слизистой оболочки плоские (или выпрямленные) части уда­ленного хряща возвращают на место. Листки слизистой обо­лочки укладывают по средней линии, общие носовые ходы рыхло тампонируют эластичными тампонами (палец от рези­новой перчатки, в который введена поролоновая ткань) или турундами, пропитанными гемостатической пастой. Через день тампоны удаляют. В течение последующих 2—3 нед про­исходят репаративные процессы, после чего носовое дыхание восстанавливается.

Из других подходов используют также сублабиальный и методы открытой ринопластики.

Редрессация (мобилизация) носовой перегородки по Воячеку. При данном вмешательстве осуществляются надломы, насеч­ки и смещения искривлений в хрящевой и костной части до­лотом, щипцами, браншами зеркала Киллиана при отсепаров-ке мукоперихондрия или без нее.

Частичная резекция перегородки носа — это стремление хирурга к максимальному сохранению структур перегородки носа при достаточной эффективности вмешательства (подслизистая кристотомия).

После операции на область разреза накладывают кетгутовые швы, но часто это необязательно. В обе половины носа вводят эластичные тампоны. В послеоперационном периодепроводят ежедневный туалет полости носа, анемизацию сли­зистой оболочки.

Осложнения: 1. В раннем периоде: кровотечение, гематома перегородки носа. В качестве профилактики проводят элас­тичную тампонаду полости носа до 2 сут. В раннем послеопе­рационном периоде могут возникнуть острый отит как резуль­тат тампонады, внутричерепное осложнение. 2. В позднем пе­риоде после операции в редких случаях могут развиться атро-фический ринит или деформация наружного носа (опущение кончика, западение спинки), перфорация перегородки носа. Чаще встречаются синехии в полости носа.

Среди сращений в носовой полости различают синехии в виде соединительнотканных перемычек между перегородкой и лате­ральной стенкой носа и атрезии — широкие сращения между латеральной и медиальной стенками носа, закрывающие в раз­ной степени просвет носовых ходов. Врожденные атрезии могут быть соединительнотканными, хрящевыми и костными. Синехии и атрезии могут возникать при различных по этиоло­гии изъязвлениях слизистой оболочки носа, склероме, волчан­ке, дифтерии, оспе, тифе, а также при случайных или опера­ционных травмах слизистой оболочки, после прижигания ед­кими веществами или гальванокаутером.

Диагноз устанавливают с помощью передней и задней ри­носкопии, ощупывания зондом, эндоскопии. Лечение хирур­гическое.

Сращения в полости носа и области хоан рассекают или по возможности иссекают. Для предотвращения рецидива сраще­ний между раневыми поверхностями вводят резиновые или целлулоидные полоски, или трубки на период заживления. Синехии и сращения в передних отделах носа можно убрать с помощью лазера или радионожа. Операция по поводу атрезии хоан более сложная, хирургический подход часто со стороны полости рта через преддверие рта или твердое небо. При мяг­кой (некостной) атрезии операцию выполняют через полость носа.

При врожденной костной атрезии хоан, если кость слиш­ком толстая, ее буравят сверлом в нескольких местах и отверс­тия некоторое время держат открытыми с помощью введен­ных в них дренажных трубок или тампонов. Сформированное отверстие можно расширить пилой, долотом или костными щипцами. Перепончатые сращения иссекают. Через вновь со­зданные хоанальные отверстия в носоглотку вводят резиновые трубки и фиксируют их тампонадой полости носа. Тампоны располагают вокруг трубок. Трубки остаются в хоанах 10—15 дней, а иногда и дольше.

У новорожденных артезия хоан часто бывает перепонча­той, поэтому ее устраняют проколом заслонки с последующим расширением острой ложкой. Во избежание рецидива вставляют дренажи (трубки из гетерогенной брюшины, резины и др.) При массивных артезиях внутриносовые операции часто бы­вают неэффективны. В этих случаях показаны операции с на­ружным доступом и с приемами пластики.

Гематома, абсцесс, перфорация перегородки носа

Причиной гематомы носовой перегородки, как правило, является травма носа, при которой происходит кровоизлияние между хрящевой или костной пластинкой перегородки, с одной стороны, и слизистой оболочкой — с другой. В редких случаях возможно образование гематомы при инфекционных, особенно вирусных, заболеваниях. Чаще гематомы перегород­ки носа встречаются в среднем и старшем детском возрасте. Гематома может быть одно- или двусторонней. Обычно она локализуется в хрящевом отделе перегородки, но может рас­пространяться и на задние отделы. При односторонней или незначительно выраженной двусторонней гематоме носовое дыхание может остаться относительно удовлетворительным, поэтому больной, особенно ребенок, часто не обращает на это внимания. В таких случаях гематома нагнаивается, переходя в абсцесс перегородки носа. Болевые ощущения при этом отсут­ствуют или незначительны, чем часто можно объяснить позд­нее обращение таких больных к врачу.

При сформировавшемся абсцессе перегородки носа очень быстро (в течение первых дней) вовлекается в гнойный про­цесс четырехугольный хрящ перегородки. Возникший таким образом хондроперихондрит обычно ведет к дефектам и де­формациям перегородки и спинки носа. Опасность абсцесса перегородки носа состоит еще и в том, что, распространяясь кверху, абсцесс может дойти до крыши носа и вызвать внутри­черепное осложнение.

Диагностика гематомы и абсцесса перегородки носа основывается на данных анамнеза и риноскопической карти­не. Ощупывание зондом и пункция определяют окончатель­ный диагноз. При наличии в пунктате гноя целесообразно по­слать его на исследование микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам. При наличии свежей гематомы (давность 1— 2 сут) лечение можно ограничить отсасыванием крови при пункциях и передней тампонадой соответствующей стороны носа. Абсцесс перегородки носа необходимо немедленно и до­статочно широко вскрыть. Если процесс двусторонний, вскрывают также с обеих сторон, но не на симметричных участках перегородки; линии разрезов лучше направлять в раз­ных плоскостях. После вскрытия в полость абсцесса ежеднев­но на 1—2 ч вводят турунду, смоченную гипертоническим раствором хлорида натрия, а затем — полоску из перчаточной ре­зины.

Перфорация перегородки носа происходит обычно в ее пе-редненижнем отделе, в области киссельбахова участка перего­родки. Причинами перфорации могут быть предшествовав­ший абсцесс носовой перегородки, операция по ее выпрямле­нию, травма, атрофический процесс, третичный сифилис, ту­беркулезный процесс. Передний отдел перегородки мало за­щищен от влияния вредных факторов окружающей среды, таких как пыль, сухой, горячий и холодный воздух, травмати-зация (в том числе пальцами). Возникающий здесь ограничен­ный атрофический процесс — сухой передний ринит — осо­бенно быстро прогрессирует при частом пребывании в услови­ях пыльных производств (цементные, химические, хромовые и др.). При этом в хрящевом отделе перегородки носа слизистая оболочка истончается, делается сухой, покрывается корочкой; наступают изъязвление и прободение перегородки. В тех слу­чаях, когда края перфорации гранулируют, необходима био­псия.

Лечение состоит в исключении вредных факторов, вы­зывающих атрофию и изъязвление, слизистой оболочки носо­вой перегородки; применяют смягчающие, дезинфицирующие и витаминизированные мази, а после заживления язвы — пе­риодическое орошение полости носа 1—2 раза в день изотони­ческим раствором натрия хлорида с добавлением на 200 мл раствора 4—5 капель 5 % настойки йода. Хирургическое лече­ние применяют редко, поскольку перфорация перегородки не нарушает дыхания через нос, а операция может привести к ее увеличению.