- •2. Клиническая анатомия носа и околоносовых пазух носа. Методы исследования.
- •Клиническая анатомия околоносовых пазух. Возрастные особенности.
- •Фурункул носа.
- •Хронический ринит. Озена.
- •Вазомоторный ринит. Аллергическая форма и нейровегетативный.
- •Аллергические заболевания носа и околоносовых пазух (риносинуситопатия)
- •Острое и хроническое воспаление верхнечелюстных пазух.
- •Одонтогенный гайморит.
- •Острые и хронические воспаления лобных пазух
- •Острое и хроническое воспаление клеток решетчатой кости.
- •Острое и хроническое воспаление клиновидных пазух.
- •Инорогдные тела носа. Травмы носа и околоносовых пазух. Гематома и абсцесс носовой перегородки. Клиника, лечение. Особенности удаления инородных тел из носа.
- •Носовые кровотечения.
- •Риногенные орбитальные осложнения.
- •Риногенные внутричерепные осложнения. Тромбоз кавернозного синуса.
- •Риногенные абсцессы головного мозга
- •Добро опухоли носа и околоносовых пазух. Кисты, остеомы.
- •Злокачественные опухоли носа и околоносовых пазух. Клиника, диаг-ка, лечение.
-
Риногенные абсцессы головного мозга
Абсцессы лобной доли мозга
Наиболее частым источником инфекции является лобная пазуха, реже — решетчатый лабиринт; остальные околоносовые пазухи имеют меньшее значение. Абсцедирование обычно возникает при остром или обострении хронического воспаления в пазухах. Форма, расположение и величина риногенно-го абсцесса мозга непостоянны, поскольку задняя стенка лобной пазухи — основной путь распространения инфекции — варьирует в расположении, размерах и отношении к лобным долям.
Местные симптомы характеризуют в основном особенности течения воспаления в пазухах: отек век, больше верхнего, отек и гиперемия конъюнктивы, наличие экзофтальма различной степени выраженности со смещением глазного яблока чаще книзу и кнаружи. Эти симптомы более выражены при остром, чем при хроническом фронтите, и наблюдаются в острой стадии образования абсцесса мозга, значительно уменьшаясь в поздней стадии, когда общие симптомы (умеренное повышение температуры, небольшие изменения крови) однотипны для абсцессов мозга всех локализаций (умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение СОЭ). Когда наступает инкапсуляция абсцесса, в цереброспинальной жидкости происходит умеренное повышение давления; часто отмечают плео-цитоз до нескольких сотен клеток в кубическом миллиметре, при этом больше нейтрофилов; обычно увеличивается содержание белка. Более выраженный плеоцитоз, увеличение содержания в цереброспинальной жидкости сахара и хлоридов, появление микробов свидетельствуют о присоединении менингита.
Общемозговые симптомы при лобных абсцессах, кроме головной боли, характеризуются главным образом раздражительностью, сонливостью, частыми сменами настроения с переходом от веселья к грусти, неадекватным поведением. В части случаев эти симптомы можно объяснить внутричерепной гипертензией, но иногда они могут быть расценены как очаговые симптомы поражения лобной доли. К очаговым симптомам следует отнести и наблюдающуюся эйфорию, не адекватность поведения, дурашливость. Никогда не наблюдается нистагма, нарушений обоняния, изменений статики и походки.
Более обычными очаговыми симптомами для абсцессов лобной доли являются судороги, парезы и зрительные нарушения. Судороги носят характер фокальных, джексоновских припадков, начинаются с мимических мышц лица противоположной стороны и при прогрессировании заболевания распространяются сначала на верхнюю, затем на нижнюю конечности; в далеко зашедшей стадии заболевания возможны и общие судорожные припадки с фокальным началом. При возникновении подозрения на абсцесс мозга обязательна компьютерная томография.
Лечение риногенного абсцесса мозга только хирургическое, предусматривающее санацию источника воспаления, дренирование абсцесса. В послеоперационном периоде показана массивная антибиотико- и дегидратационная терапия.
-
Добро опухоли носа и околоносовых пазух. Кисты, остеомы.
Лечебная тактика при кистах верхнечелюстной пазухи обусловливается симптоматикой. Небольшие кисты, особенно псевдокисты, не вызывающие каких-либо симптомов, обнаруживают чаще всего случайно при обследовании. В специальном лечении они обычно не нуждаются; больного нужно взять под наблюдение. При динамическом наблюдении ложные кисты обычно исчезают. Однако истинные кисты в отличие от ложных имеют внутреннюю эпителиальную выстилку с одноклеточными железами, поэтому они постепенно увеличиваются и никогда не исчезают. Большие кисты, давящие на стенки пазухи и сопровождающиеся головной болью, нарушением носового дыхания (рефлекторно) или другими симптомами, нужно удалять.
Доброкачественные опухоли носа
К доброкачественным опухолям носа относятся папилломы, фибромы, ангиомы и ангиофибромы, хондромы, остеомы, невромы, невусы (пигментные опухоли), бородавки.
Некоторые авторы относили к доброкачественным опухолям и слизистые полипы, однако эти образования не имеют опухолевой структуры и представляют собой воспалительную и аллергическую гиперплазию слизистой оболочки, так называемые «певческие узелки» на голосовых складках тоже не относятся к истинным опухолям, они являются гиперпластическими узелками.
Клиническая картина. Типичными признаками доброкачественных опухолей полости носа являются стойкое затруднение дыхания через ту половину носа, в которой находится опухоль, гипосмия или аносмия; возможны небольшие кровотечения. В поздних стадиях заболевания наблюдаются деформации лицевого скелета, головная боль, смещение глазных яблок, расстройство зрения.
Диагноз устанавливают при эндоскопии носа, зондировании опухоли, пальпации, рентгенографии. Окончательный диагноз верифицируется гистологическим исследованием кусочка опухоли.
Папилломы обычно локализуются в преддверии носа, растут относительно медленно, часто рецидивируют после удаления. Учитывая, что папиллома может переродиться в рак, удаление ее должно быть радикальным. С целью предупреждения рубцевания целесообразно после эксцизии папилломы произвести криовоздействие на раневую поверхность.
Сосудистые опухоли полости носа (гемангиомы — капиллярная и кавернозная, лимфангиомы) развиваются на носовой перегородке, чаще в хрящевой ее части, нижних носовых раковинах, своде носовой полости. Растут они медленно, обычно периодически кровоточат, иногда очень сильно, постепенно увеличиваются и могут заполнять полость носа, прорастать в решетчатый лабиринт, глазницу и верхнечелюстную пазуху, имеют вид округлой бугристой красно-синюшной опухоли. При большой опухоли с целью выяснения ее границ необходимо произвести ангиографию системы сонных артерий.
Лечение хирургическое, однако при этом нужно иметь в виду возможность массивной кровопотери. Перед удалением опухоли нередко перевязывают наружные сонные артерии с обеих сторон. Ангиомы небольших размеров резецируют с подлежащей тканью либо прижигают гальванокаутером; в некоторых случаях используют лазерное или криовоздействие. Рецидивы возможны при нерадикальном иссечении.
Кровоточащий полип по структуре напоминает ангиофиб-рому, как правило, локализуется в хрящевой части перегородки носа и имеет широкую ножку. Кровоточащий полип чаще встречается у женщин, особенно в период беременности и лактации. Размеры его обычно небольшие, но иногда опухоль выступает из носа. Постоянным симптомом является частое кровотечение, обычно небольшими порциями. Диагностика проста. Удаление должно быть радикальным, так как оставшиеся части полипа быстро рецидивируют. При широкой ножке рекомендуется иссекать полип вместе с прилежащим участком перегородки носа. После удаления применяют гальванокаустику краев раны.
Фиброма носа встречается редко, локализуется обычно в преддверии носа, носоглотке и в области наружного носа. Диагностика не вызывает затруднений. Лечение хирургическое.
Остеомы носа и околоносовых пазух обычно возникают у людей в возрасте 15—25 лет, растут медленно, чаще всего локализуются в стенках лобных пазух и решетчатой кости, редко в верхнечелюстных пазухах. Остеомы маленьких размеров часто остаются незамеченными и обнаруживаются случайно на рентгенограмме околоносовых пазух. При отсутствии косметических, функциональных или иных нарушений нет оснований к немедленному хирургическому лечению остеомы. В таком случае проводят длительное наблюдение; заметный рост остеомы является показанием к ее удалению. Однако иногда маленькие остеомы, особенно на церебральной стенке лобной пазухи, являются причиной упорной головной боли. После исключения других причин головной боли показано удаление такой остеомы. В части случаев остеомы достигают больших размеров, могут распространяться в полости черепа, носа, в орбиту, деформировать лицевой скелет и являться причиной мозговых расстройств, головной боли, понижения зрения, нарушения носового дыхания и обоняния.
Проводят дифференциальную диагностику с хондромой, остеосаркомой, экзостозом.
Лечение только хирургическое. Остеомы средних и больших размеров даже при отсутствии тяжелых симптомов подлежат полному удалению.