Клинические рекомендации по МП-инфекции

www.antibiotic.ru

Клинически манифестную осложненную ИМП, связанную с постоM янным катетером, следует лечить препаратом, поMвозможности, более узкого спектра активности, который выбирается на основании резульM татов культурального исследования и определения чувствительности к антибиотикам. Оптимальная длительность лечения не установлена. Слишком короткий курс терапии, как и слишком длинный, могут выM зывать появление резистентных штаммов. Обоснованным компромисM сом можно считать 7Mдневный курс терапии.

5.4.6Осложненные ИМП у пациентов с поражением

спинного мозга

Общепризнанным является то, что бессимптомная бактериурия у таких пациентов не требует лечения (25), даже в случаях проведения пеM риодической катетеризации. Проведено всего несколько исследований, в которых проводились попытки определить оптимальный препарат и оптимальную длительность лечения клинически манифестных ИМП у пациентов с поражением спинного мозга. В настоящее время наиболее часто длительность терапии составляет 7M10 дней. Для лечения осложM ненных ИМП в этой группе пациентов не установлен обладающий преM имуществами над всеми остальными препарат или группа препаратов.

Режимы антимикробной терапии представлены в Таблице 5.2.

Таблица 5.2. Режимы эмпирической антимикробной терапии

Антибиотики, рекомендуемые для стартовой эмпирической терапии

.

.

.

.

Фторхинолон

Ингибиторозащищенный аминопенициллин

Цефалоспорин 2 или 3a группы

Аминогликозид

Антибиотики, рекомендуемые для эмпирической терапии при неэффективности старто* вой терапии или при тяжелых инфекциях

.Фторхинолон (если не использовался для стартовой терапии)

.Ингибиторозащищенный уреидопенициллин (пиперациллин)

.

.

Цефалоспорин 3b группы

Карбапенем

.Комбинированная терапия:

–Аминогликозид + ингибиторозащищенный аминопенициллин

–Аминогликозид + фторхинолон

Антибиотики, не рекомендуемые для эмпирической терапии

.Аминопенициллины (амоксициллин, ампициллин)

.КоMтримоксазол (только при доказанной чувствительности к нему возбудителя)

.Фосфомицина трометамол

123

www.antibiotic.ru

5.4.7 Наблюдение после лечения

Особенностью осложненных ИМП является высокая вероятность вовлечения в процесс резистентных штаммов микроорганизмов. Это скорее связано не с имеющимся урологическим нарушением, а с тем, что пациенты с осложненными ИМП склонны к рецидивам инфекции

(7). По этим причинам до лечения антибиотиками и после его завершеM ния следует проводить культуральное исследование мочи с целью выдеM ления возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам.

5.5Заключение

Добиться полного излечения (т.е. отсутствия рецидивов инфекции) обычно невозможно до тех пор, пока не будут полностью устранены предM располагающие факторы. Коррекция имеющихся нарушений должна проводиться, по возможности, как важнейший компонент лечения. При невозможности устранения сопутствующих урологических нарушений будет наблюдаться развитие повторных эпизодов инфекции: либо рециM дивов (вызываются одним и тем же возбудителем), либо реинфекции (инфицирование новым микроорганизмом). По этой причине культуM ральное исследование мочи должно проводиться на 5M9Mй день после завершения лечения и повторно еще через 4M6 недель.

5.6Список литературы

1.Rubin RH, Shapiro ED, Andriole VT, Davis RJ, Stamm WE. Evaluation of new antiMinfective drugs for the treatment of urinary tract infection. Infectious Diseases Society of America and the Food and Drug Administration. Clin Infect Dis 1992;15(Suppl 1):216M227. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt= Abstract&list uids=15200349&query hl=52&itool=pubmed docsum

2.Rubin RH, Shapiro ED, Andriole VT, Davis RJ, Stamm WE, with modifications by a European Working Party. General guidelines for the evaluation of new antiM infective drugs for the treatment of UTI. Taufkirchen, Germany: The European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, 1993, pp. 240M310.

3.Kumazawa J, Matsumoto T. Complicated UTIs. In: Bergan T, ed. UTIs. Infectiology. Vol 1. Basel: Karger, 1997, pp. 19M26.

4.Naber KG. Experience with the new guidelines on evaluation of new antiMinfective drugs for the treatment of urinary tract infections. Int J Antimicrob Agents 1999;11:189M196. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt= Abstract&list uids=10394969&query hl=62&itool=pubmed docsum

5.Sharifi R, Geckler R, Childs S. Treatment of urinary tract infections: selecting an appropriate broadspectrum antibiotic for nosocomial infections. Am J Med 1996;100(Suppl 6A):76M82. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt= Abstract&list uids=8678101&query hl=63&itool=pubmed docsum

124

www.antibiotic.ru

6.Frankenschmidt A, Naber KG, Bischoff W, Kullmann K. OnceMdaily fleroxacin versus twiceMdaily ciprofloxacin in the treatment of complicated urinary tract infections. J Urol 1997;158:1494M1499. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt= Abstract&list uids=9302150&query hl=65&itool=pubmed docsum

7.Nicolle LE. A practical guide to the management of complicated urinary tract infection. Drugs 1997;53:583M592. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt= Abstract&list uids=9098661&query hl=68&itool=pubmed docsum

8.Cox CE, Holloway WJ, Geckler RW. A multicenter comparative study of meropenem and imipenem/cilastatin in the treatment of complicated urinary tract infections in hospitalized patients. Clin Infect Dis 1995;21:86M92. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt= Abstract&list uids=7578765&query hl=70&itool=pubmed docsum

9.Dobardzic AM, Dobardzic R. Epidemiological features of complicated UTI in a district hospital of Kuwait. Eur J Epidemiol 1997;13:465M470. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt= Abstract&list uids=9258554&query hl=72&itool=pubmed docsum

10.Emori TG, Gaynes RP. An overview of nosocomial infections, including the role of the microbiology laboratory. Clin Microbiol Rev 1993;6:428M442. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt= Abstract&list uids=8269394&query hl=74&itool=pubmed docsum

11.Parsons CL, Stauffer C, Mulholland SF, Griffith DP. Effect of ammonium on bacterial adherence in bladder transitional epithelium. J Urol 1984;132:365M366. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt= Abstract&list uids=6376829&query hl=76&itool=pubmed docsum

12.Dumanski AJ, Hedelin H, EdinMLiljergen A, Beauchemin D, McLean RJ. Unique ability of the Proteus mirabilis capsule to enhance mineral growth in infectious urinary calculi. Infect Immun 1994; 62:2998M3003. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt= Abstract&list uids=8005688&query hl=78&itool=pubmed docsum

13.Stamm WE, Hooton TM. Management of urinary tract infections in adults. N Engl J Med 1993; 329:1328M1334. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt= Abstract&list uids=8413414&query hl=82&itool=pubmed docsum

14.US Department of Health and Human Services, Food and Drug Administration. Center for Drug Evaluation and Research (CDER). Guidance for Industry. Complicated urinary tract infections and pyelonephritisMdeveloping antimicrobial drugs for treatment. ClinMAnti. Rockville, MD: Drug Information Branch. Division of Communications Management, 1998. http://www.fda.gov/cder/guidance/2559dft.htm

15.Reid G. Biofilms in infectious disease and on medical devices. Int J Antimicrob Agents 1999; 11:223M226. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list uids=10394974&dopt=Abstract&itool=iconabstr

16.Sahm DF, Vaughan D, Thornsberry C. Antimicrobial resistance profiles among Escherichia (EC) urinary tract isolates in the United States: a current view. 39th

125

www.antibiotic.ru

Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy (ICAAC), San Francisco, CA, USA, 1999: Abstract 611. http://www.thebody.com/confs/icaac99/icaac99.html

17.Wells WG, Woods GL, Jiang Q, Gesser RM. Treatment of complicated urinary tract infection in adults: combined analysis of two randomized, doubleMblind, multicentre trials comparing ertapenem and ceftriaxone followed by an appropriate oral therapy. J Antimicrob Chemother 2004;53(Suppl 2):67M74. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt= Abstract&list uids=15150185&query hl=50&itool=pubmed docsum

18.Lerner SA, Price S, Kulkarni S. Microbiological studies of fosfomycin trometamol against urinary isolates in vitro. In: New trends in urinary tract infections. Williams N, ed. Basel: Karger, 1988, pp. 121M129.

19.Carson C, Naber KG. Role of fluoroquinolones in the treatment of serious bacterial urinary tract infections. Drugs 2004;64:1359M1373. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt= Abstract&list uids=15200349&query hl=52&itool=pubmed docsum

20.Griffith DP, Osborne CA. Infection (urease) stones. Miner Electrolyte Metab 1987;13:278M285. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list uids=3306321&dopt=Abstract&itool=iconabstr

21.Beck EM, Riehle RA Jr. The fate of residual fragments after extracorporeal shock wave lithotripsy monotherapy of infection stones. J Urol 1991;145:6M9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list uids=1984100&dopt=Abstract&itool=iconabstr

22.Alling B, Brandberg A, Seeberg S, Svanborg A. Effect of consecutive antibacterial therapy on bacteriuria in hospitalized geriatric patients. Scand J Infect Dis 1975;7:201M207. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list uids=809837&dopt=A bstract&itool=iconabstr

23.Warren JW, Anthony WC, Hoopes JM, Muncie HL. Cephalexin for susceptible bacteriuria in afebrile, long term catheterized patients. JAMA 1982;248:454M458. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list uids=7045440&dopt=Abstract&itool=iconabstr

24.Yoshikawa TT, Nicolle LE, Norman DC. Management of complicated urinary tract infection in older patients. JAGS 1996;44:1235M1241. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list uids=8856005&dopt=Abstract&itool=iconabstr

25.National Institute on Disability and Rehabilitation Research. The prevention and management of urinary tract infections among people with spinal cord injuries. National Institute on Disability and Rehabilitation Research Consensus Statement. January 27M29, 1992. J Am Paraplegia Soc 1992;15:194M204. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list uids=1500945&dopt=Abstract&itool=iconabstr

126

www.antibiotic.ru

6.КАТЕТЕРMАССОЦИИРОВАННЫЕ ИМП

6.1Краткое содержание и рекомендации

Мочевыводящие пути являются самым частым источником нозокоM миальных инфекций, особенно при наличии катетера в мочевом пузыре (IIa). Большинство катетерMассоциированных ИМП вызываются предM ставителями собственной кишечной микрофлоры пациента (IIb).

Ведущим фактором риска развития катетерMассоциированной бакM териурии является длительность катетеризации (IIa), при этом ежедневно колонизируется 5% пациентов. Таким образом, у большинства пациенM тов бактериурия разовьется уже к 30Mу дню, который используется в каM честве критерия, разделяющего катетеризацию на кратковременную и длительную (IIa).

Большинство эпизодов бактериурии, связанных с кратковременной катетеризацией, протекают бессимптомно и вызываются одним возбуM дителем (IIa). При длительности катетеризации >30 дней могут присоеM диняться и другие микроорганизмы.

Клиницист должен помнить о двух наиболее важных моментах: дреM нажная система должна оставаться закрытой; и длительность катетериM зации должна быть минимальной (категория А).

При установленном катетере системную антимикробную терапию бессимптомной катетерMассоциированной бактериурии проводить не рекомендуется (категория А). Однако имеется ряд исключений: (а) паM циенты с риском прогрессирования процесса до тяжелых инфекционM ных осложнений; (b) пациенты, подвергающиеся урологическим операM циям; (с) имплантация протезов; (d) пациенты, инфицированные штаммами возбудителей, которые обычно вызывают бактериемию (каM тегория В); (е) специфическая клинически манифестная инфекция (наM пример, пиелонефрит, эпидидимит); (f) неспецифическое заболевание с лихорадкой, предположительно обусловленное бактериемией, вызванM ной уропатогенами, после исключения других причин инфекции.

Антимикробная терапия должна корректироваться на основании результатов определения чувствительности выделенных возбудителей к антибиотикам. Поэтому перед назначением любого антибиотика необM ходимо получить порцию мочи для проведения микробиологического исследования.

При низкой вероятности развития бактериемии достаточно коротM кого курса лечения (5M7 дней) (категория В). При подозрении на сисM темную инфекцию необходимо проводить более длительное лечение (каM тегория В). Длительный профилактический прием антибиотиков практически всегда противопоказан (категория А). Введение антибиоM тика в катетер не имеет никакого значения (категория А).

127

www.antibiotic.ru

При назначении антибиотиков по поводу клинически манифестной катетерMассоциированной инфекции, по возможности следует проводить культуральное исследование мочи и замену катетера. Культуральное исслеM дование мочи следует также проводить после окончательного завершения катетеризации (категория А). Остается спорным вопрос о том, какой реM жим терапии: однократное введение или короткий курс антибиотика, – следует проводить при смене или удалении катетера (категория В).

Укатетеризированных пациентов без какихMлибо клинических симM птомов не рекомендуется рутинно проводить культуральное исследоваM ние мочи (категория С).

Медицинский персонал должен постоянно помнить о риске переM крестной передачи инфекции между катетеризированными пациентаM ми, соблюдать правила обработки рук и пользоваться одноразовыми перM чатками (категория В).

Клиницисты всегда должны рассматривать альтернативы постоянM ным уретральным катетерам, которые в меньшей степени предрасполаM гают к развитию клинически манифестных инфекций (например, надM лобковые катетеры, кондомные мочеприемники, периодическая катетеризация) (категория А).

Уменьшей части пациентов можно применять специальный «невозM вратный клапан», позволяющий избежать использования закрытого мочеприемника. Такие пациенты фактически предпочитают удобство дренирования «по требованию» и преимущества периодического увелиM чения емкости мочевого пузыря на повышенный риск развития значиM мой инфекции.

Пациенты с уретральными катетерами, установленными в течение 5

иболее лет, должны проходить ежегодный скрининг на рак мочевого пузыря (категория В).

6.2Вводная информация

Инфекции мочевыводящих путей составляют 40% от всех нозокоM миальных инфекций. У большинства таких пациентов (80%) установлен постоянный катетер (1M5) (III).

В 1920Mх гг. Фолей предложил использовать самоудерживающийся катетер. Однако первоначально он применялся с открытой дренажной системой, поэтому практически у всех пациентов к концу 4Mго дня разM вивалась бактериурия. С появлением и развитием материалов из пласM тика и разработкой удобных мочеприемников в практику были внедреM ны закрытые дренажные системы. Бактериурия стала развиваться в более поздние сроки, однако поMпрежнему возникала у всех пациентов после 30 дней катетеризации (1, 6, 7) (IIa, III). Ни одного контролируемого исследования по сравнению открытых и закрытых дренажных систем никогда не проводилось. Достаточно скоро стало ясно, что не имеет

128

www.antibiotic.ru

смысла доказывать очевидное, и поэтому закрытые дренажные системы стали стандартом. Интересно отметить, что в последнее время наблюдаM ется некоторое ослабление принципа закрытой дренажной системы, что связано с разработкой так называемого «невозвратного клапана» (flip valve), который позволяет пациенту периодически опорожнять мочевой пузырь через открытый катетер.

6.3Риск развития бактериурии

Постоянный катетер «обходит» нормальные механизмы защиты, имеющиеся в уретре, тем самым, обеспечивая микроорганизмам постоM янный доступ в мочевыводящие пути. Проведенные исследования с многофакторным анализом доказали, что длительность катетеризации является наиболее важным фактором риска развития катетерMассоцииM рованной бактериурии (8M12) (IIa, III). Длительность катетеризации опM ределяется показанием к ее проведению:

(а) плановая операция на органах брюшной полости (от 1 до 7 дней)

(b)измерение диуреза при проведении интенсивной терапии (7M30 дней)

(с) острая и хроническая задержка мочи (от 1 до >30 дней)

(d) недержание мочи (>30 дней).

К другим факторам риска относятся (11, 13M15) (IIа):

(а)колонизация микроорганизмами мочеприемника, катетера и пеM риуретрального пространства

(b) сахарный диабет

(с) женский пол

(d) нарушение функции почек

(е)плохой уход за катетером.

6.4Патогенез

Уретральный катетер может подавлять или «обходить» некоторые защитные механизмы (например, гликозаминогликановый слой на поM верхности эпителия уретры), которые в норме препятствуют или сводят к минимуму взаимодействие бактериальных клеток с эпителием и обраM зование биопленок.

У катетеризированных пациентов бактерии могут проникать в моM чевыводящие пути перечисленными ниже способами.

6.4.1 Во время установки катетера

Это может быть следствием недостаточной обработки места введения катетера, наружного отверстия уретры и промежности. У практически здоM ровых лиц катетеризация обычно не имеет какихMлибо последствий. БакM

129

www.antibiotic.ru

териурия может развиться при интермитирующей «чистой» катетеризаM ции, когда наружное отверстие уретры недостаточно тщательно обрабаM тывается перед введением катетера. Вопрос о том, дает ли такая обработM ка наружного отверстия мочеиспускательного канала какиеMлибо значимые преимущества, остается спорным, однако у госпитализированM ных пациентов попадание микроорганизмов во время катетеризации моM жет оказаться решающим. По некоторым данным, до 20% пациентов коM лонизируются сразу после катетеризации (9, 11) (IIa, III).

6.4.2 После установки катетера

Длительная катетеризация способствует образованию слизистой муфты, свободно располагающейся между стенкой катетера и слизисM той оболочкой уретры. Такая муфта создает благоприятную среду для инвазии и проникновения бактерий. Считается, хотя и является спорM ным, что это является причиной более частого развития бактериурии у женщин (70M80%), чем у мужчин (20M30%) (13M15) (III).

У мужчин бактерии проникают преимущественно через просвет каM тетера и собирательную систему ретроградным путем (т.е. восходящее распространение против тока мочи). Выпускные механизмы мочеприM емников часто оказываются контаминированы бактериями, поэтому их регулярное открывание, а также разъединение компонентов дренажной системы для промывания мочевого пузыря или сбора мочи могут споM собствовать проникновению бактерий внутрь системы.

6.4.3 Инфекция, связанная с биопленками

Биопленка представляет собой скопление микроорганизмов и фрагM ментов их нуклеиновых кислот в мукополисахаридной среде, которые вместе образуют структурированную популяцию на какойMлибо твердой поверхности. Биопленки распространены повсеместно. В урологичесM кой практике они могут образовываться на катетерах, в мочеприемниM ках и на других инородных телах и протезах (16). Они также обнаружиM ваются в очагах склероза почечной ткани и в местах хронической инфекции (например, при простатите, эпидидимите) (IIb).

Биопленка состоит из 3Mх слоев: (а) связующей пленки, прикрепленM ной к поверхности ткани или биоматериала, (b) основной слой, и (с) поверхностной пленки, обращенной к просвету органа или канала, в

который могут высвобождаться планктонные (свободно плавающие) микроорганизмы. Эти микроорганизмы часто происходят из субклеточM ных фрагментов, растущих в базальном слое (16M19) (IIb). МикрооргаM низмы внутри биопленок оказываются хорошо защищенными от мехаM нического воздействия потока мочи, других защитных факторов макроорганизма и действия антибиотиков. Традиционные лабораторные

130

www.antibiotic.ru

тесты без труда могут выявлять в моче и иногда в тканях планктонные, свободно плавающие бактерии. Однако фрагменты бактерий, находяM щиеся внутри структур биопленки, не растут на стандартных питательM ных средах (16, 17, 20M24) (IIa, III).

6.5Способы катетеризации и риск развития ИМП

6.5.1 Однократная катетеризация

Бактериурия развивается у 1M5% пациентов (7, 13, 14) (III). Риск разM вития бактериурии повышен у женщин, пациентов с задержкой мочи, при катетеризации в родах и послеродовом периоде, при обструкции мочевыводящих путей увеличенной предстательной железой, при сахарM ном диабете, у ослабленных лежачих больных и пожилых людей (25) (III).

6.5.2 Кратковременная катетеризация

Кратковременная катетеризация может проводиться в рамках интенM

сивной терапии, у пациентов с нарушенным произвольным мочеиспусM канием или недержанием мочи. От 15% до 25% пациентов, поступаюM щих в стационар, могут быть катетеризированы между 2 и 4 днями госпитализации (7, 14) (III). У 10M30% из них развивается бактериурия (3, 26, 27) (IIa, III).

Большинство эпизодов бактериурии, связанной с кратковременной катетеризацией, не сопровождаются клиническими симптомами и выM зываются какимMлибо одним возбудителем. В 15% случаев бактериурия может носить полимикробный характер (5) (III), отражая спектр возбуM дителей, преобладающих в данном стационаре или внебольничной среM де. Наиболее часто выделяются E. coli, P. aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Staphylococcus epidermidis, Enterococcus spp. и Candida spp. (7, 13, 14) (IIb). В большинстве случаев катетерMассоциированная бактеM риурия сопровождается пиурией.

Частота развития бактериемии является очень высокой у пациентов с длительно установленными катетерами, подвергающихся эндоскопиM ческим вмешательствам, например ТУРП (28) (IIb).

Несмотря на высокую распространенность бактериурии среди паM циентов с длительно установленным катетером, клинические проявлеM ния, являющиеся следствием восходящей инфекции или бактериемии, наблюдаются редко. В длительных исследованиях показано, что ИМП являются причиной лихорадки менее чем в 10% случаев (14) (III). УчиM тывая это, в случае развития у катетеризированного пациента выраженM ной лихорадки, крайне важно исключить другие причины.

Транзиторная бессимптомная бактериемия является распространенM ным состоянием при первичной установке катетера или его замене у длиM тельно катетеризированных пациентов (29) (III). Удивителен тот факт,

131

www.antibiotic.ru

что риск развития бактериемии при первичной установке катетера окаM зывается сходным, как при наличии ИМП (7%), так и при отсутствии бактериурии (8,2%) (30, 31) (IIa). Относительно низкая частота развиM тия ИМП с лихорадкой и бактериемии может быть обусловлена колоM низацией менее вирулентными микроорганизмами. Например, при каM тетерMассоциированных инфекциях, вызванных E. coli, у штаммов E. coli могут отсутствовать РMфимбрии (32) (IIb).

Доказательства того, что наличие постоянного катетера является фактором риска выраженной заболеваемости или летальности, являютM ся весьма неопределенными. Кажется несомненным тот факт, что часM тота летальных исходов после ТУРП и аналогичных операций примерM но в 2 раза выше у катетеризированных пациентов. В то же время данные, полученные в Национальном исследовании по изучению выживаемосM ти при инфекциях, и данные из других источников указывают на то, что катетерMассоциированные инфекции сопровождаются низким риском летального исхода, даже у пожилых пациентов (33M36) (IIa, III). ИсслеM дования по изучению нозокомиальной катетерMассоциированной бакM териемии, показывают, что атрибутивная летальность составляет от 9 до 13% (37, 38). Другие факторы риска включают в себя: тяжесть сопутствуM ющего заболевания при адекватной антибактериальной терапии, налиM чие инфекции другой локализации и, возможно, наличие невыявленM ных урологических нарушений (39) (III).

6.5.3 Длительная катетеризация

Бактериурия, вызванная какимMлибо одним штаммом, представляM ет собой универсальное явление, тогда как у большинства пациентов обнаруживаются 2 и более штаммов (40, 41) (IIb). Наиболее частым возM будителем является E. coli. Персистирование этого микроорганизма обусM ловлено наличием у него пилей 1Mго типа, адгезина к уроэпителию и белка ТаммаMХорсфола. Другим возбудителем, редко обнаруживаемым при инфекциях другой локализации, кроме катетеризированных мочевывоM дящих путей, является Providencia stuartti (40, 42) (IIb, III). Для этого микM роорганизма типично наличие адгезинов MR/K (38, 43) (IIb). При катеM терMассоциированных ИМП также выделяются Pseudomonas, Proteus, Morganella и Acinetobacter spp. Приблизительно в 95% случаев бактериуM рия имеет полимикробный характер (7, 13, 14, 42) (IIb, III). В 1/4 случаM ев микроорганизмы, выделяемые из мочи, взятой из катетера, не обнаM руживаются в моче, одновременно полученной путем надлобковой пункции мочевого пузыря. Это позволяет говорить о том, что некотоM рые микроорганизмы колонизируют только катетер (44) (IIb).

Очевидно, что длительная катетеризация может увеличивать длительM ность периода обструкции нижних отделов мочевыводящих путей вследM

132