Основы интенсивной терапии

Таблица 1. Классификация тяжести столбняка по Ablett.

Степень

Клинические проявления

I

Легкая

Легкий тризм, общая спастичность. Дыхательная недостаточность, спазмы и дисфагия

отсуствуют

II

Умеренная

Умеренный тризм, кратковременные спазмы, умеренное вовлечение дыхательной

мускулатуры, частота дыханий менее 30/мин, легкая дисфагия

III

Тяжелая

Тяжелый тризм, генерализованная спастичность, продолжительные спазмы, частота

дыхания > 40/мин, выраженная дисфагия, периоды апноэ, ЧСС > 120 уд/мин

IV

Крайне тяжелая

Признаки третей степени в сочетании с тяжелыми вегетативными нарушениями, во-

влекающими сердечно-сосудистую систему

в течение 1–2 недель. Спастическая актив­

водительности сердца и более склонны к

ность убывает спустя 2–3 недели, но ри­

развитию глубокой гипотензии и шока во

гидность может

сохраняться

значительно

время острых «вегетативных бурь». Меха­

дольше. Восстановление достигается за счет

низм этих нарушений не ясен, но может объ­

врастания новых аксональных окончаний и

ясняться внезапным уменьшением

секре­

разрушения токсина.

ции катехоламинов или прямым действием

столбнячного токсина на миокард. Измене­

ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ

ние функции миокарда может быть связано

Для оценки тяжести столбняка предложе­

с устойчиво повышенной концентрацией

но несколько подходов, однако наибольшее

катехоламинов. Вместе с тем, сократитель­

распространение получила система Аблетта

ная функция сердца может нарушиться даже

(Ablett) (таблица 1.)

в отсутствии сепсиса или гиперкатехолами­

Сердечно-сосудистые нарушения

немии.

Респираторные нарушения

При неосложненном столбняке реакция

Ригидность и спазмы мышц грудной

сердечно-сосудистой системы

напомина­

клетки, диафрагмы и живота могут сопро­

ет изменения, развивающиеся у здорового

вождаться рестриктивными дыхательными

человека при интенсивной физической на­

нарушениями. Глоточные и ларингеальные

грузке. Наблюдается гипердинамическое со­

спазмы

являются

предвестниками

дыха­

стояние кровообращения, что объясняется

тельной недостаточности или угрожающей

повышением базальной симпатической ак­

жизни

обструкции

дыхательных

путей.

тивности и мышечного метаболизма, а так­

Ослабление кашля

в результате ригидно­

же, в меньшей степени, ростом центральной

сти, спазмы и седация ведут к развитию

температуры тела. Сосудистое сопротивле­

ателектазов и обуславливают высокий риск

ние остается нормальным или слегка пони­

пневмонии. Одновременное нарушение про­

женным, а сердечный выброс повышается в

глатывания вязкой,

обильной

слюны, из­

связи с распространенной вазодилатацией в

быточная бронхиальная

секреция,

глоточ­

метаболически активной мускулатуре.

ные спазмы, повышение

внутрибрюшного

Поскольку коэффициент утилизации кис­

давления и гастростаз ведут к повышению

лорода при столбняке остается неизменным,

риска аспирации — типичного осложнения

повышенная потребность в кислороде долж­

столбняка. Нередким является и развитие

на быть компенсирована за счет увеличения

вентиляционно-перфузионных

нарушений.

кровотока. Неадекватное устранение спа­

Как следствие, гипоксия является неизбеж­

стической активности утяжеляет эти про­

ным спутником тяжелых форм столбняка и

явления. При тяжелом столбняке пациенты

наблюдается даже в отсутствие рентгеноло­

обладают меньшим резервом роста произ­

гических изменений. При дыхании воздухом

410

Всемирная федерация обществ анестезиологов | WFSA

	парциальное давлении кислорода часто на­					ском исследовании обнаруживается острый
	ходится в пределах 40–50 мм рт. ст. (5,3–6,7					канальцевый некроз или полное отсутствие
	кПа), а сатурация артериальной крови, как					изменений.
	правило, становится ниже 80 %.					ТЕРАПИЯ
	У пациентов, находящихся на ИВЛ, на­
	блюдается устойчивое повышение альвеоло­					Стратегия терапии строится на следую­
	артериального градиента по кислороду. До­					щих трех лечебных принципах:
	ставка и потребление кислорода могут быть					• Возбудители, находящиеся в тканях,
	скомпрометированы даже без каких-либо до­					должны быть уничтожены для предупре­
	полнительных легочных нарушений. В каче­					ждения дальнейшего поступления токси­
	стве специфического осложнения столбняка					на.
	может выступать острый			респираторный		• Находящийся в организме за пределами
	дистресс-синдром. Существует ряд причин,					ЦНС токсин должен быть нейтрализован.
	ведущих к изменению минутной вентиля­					• Действие токсина, уже поступившего в
	ции. Причинами гипервентиляции				могут	клетки ЦНС, должно быть сведено к ми­
	быть страх, вегетативные нарушения или
						нимуму.
	изменения стволовых функций. При умерен­					Удаление источника инфекции
	ных и тяжелых формах заболевания обычно
	развивается гипокапния (снижение PaCO2					При наличии очевидной раневой поверх­
	ниже 30–35 мм рт. ст.). «Гипервентиляцион­					ности должна быть проведена ее хирургиче­
	ная буря» может вести к тяжелой гипокап­					ская обработка с иссечением поврежденных
	нии (PaCO2	менее 25 мм рт. ст.). При тяжелом				тканей. Необходимо настаивать на ради­
	течении столбняка, на фоне продолжитель­					кальном хирургическом вмешательстве, пре­
	ных спазмов развиваются гиповентиляция					следующем цель насколько возможно более
	и апноэ. Седация, истощение и стволовые					широкого удаления тканей в области вероят­
	нарушения также могут служить причинами					ного инфицирования. Пенициллин широко
	дыхательной		недостаточности. Периодиче­			применявшийся в лечении инфекции в тече­
	ский дефицит респираторного драйва может					ние ряда лет, является антагонистом ГАМК,
	сопровождаться опасными для жизни по­					в связи с чем его введение сопровождает­
	вторяющимися периодами апноэ.					ся усилением судорог. Наиболее вероятно,
	Нарушения со стороны почек					антибиотиком выбора при столбняке дол­
						жен быть метронидазол. Применение этого
	При легких формах столбняка функция
						антибиотика безопасно, а в сравнительных
	почек не изменяется. При тяжелом течении					исследованиях метронидазол показал, по
	заболевания часто наблюдаются снижение					меньшей мере, равную эффективность с пе­
	скорости клубочковой фильтрации и нару­					нициллином. В качестве альтернативных
	шения функции канальцев. В развитие по­					антимикробных средств могут быть исполь­
	чечной недостаточности вносят свой вклад					зованы эритромицин, тетрациклин, хлорам­
	дегидратация,		сепсис, блокада почечных			феникол и клиндамицин.
	канальцев	миоглобином		(распад	мышеч­	Нейтрализация свободного токсина
	ной ткани), а также изменения ренального
	кровотока на фоне катехоламиновых кри­					При доступности внутримышечно вво­
	зов. Почечная недостаточность может про­					дится человеческий столбнячный иммуно­
	текать в олигурической или полиурической					глобулин в дозе 3000–6000 МЕ. Если препа­
	форме. Клинически значимые формы по­					рат не доступен, а именно такое положение
	ражения почек связаны с вегетативной не­					дел наблюдается в развивающихся странах,
	стабильностью, при этом при гистологиче­					вводится противостолбнячная лошадиная
	Основы  интенсивной  терапии					411

ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ ВЗРОСЛЫХ ПАЦИЕНТОВ СО СТОЛБНЯКОМ

Больница Св. Марии, (Лакор, Гулу, Уганда)

1.Начать внутривенное введение метронидазола — 500 мг три раза в сутки.

2.При наличии введите в/м противостолбнячный человеческий иммуноглобулин в дозе 3000–6000 МЕ. При отсутствии препарата вводится противостолбнячная лошадиная сыворотка в дозе 10000 МЕ внутримышечно.

3.Госпитализация в ОИТ, кислородотерапия, внутривенный доступ и мониторинг.

4.Предупредить хирурга о возможной необходимости радикальной хирургической обработки раны.

5.Медленное введение нагрузочной дозы диазепама для уменьшения спастичности (до 40 мг). Нагрузочная доза магния сульфата (5 г) должная вводиться медленно в/в за 20 минут.

6.Диазепам вводится в дозе 10 мг каждые 6 часов и чаще, при необходимости. Доза подбирается с учетом эффекта.

7.Магния сульфат вводится в дозе 2,5 г каждые 2 часа с повышением периодичности до ежечасной при необходимости. Доза титруется по симптоматике. Если для устранения симптомов достаточно одной магнезии, введение диазепама прекращают. При стабилизации пациента нужно установить назогастральный зонд для питания.

8.Фенобарбитал применяют в дозе до 200 мг в/в (два раза в сутки). Для устранения тяжелых спазмов — дробно 50 мг.

9.Если, несмотря на проведение указанных выше лечебных мероприятий, сохраняются нарушения со стороны дыхательных путей, необходимо выполнение трахеостомии.

10.При дыхательных нарушениях, развивающихся на фоне терапии (магнезия) или неустраняемых спазмах необходима инвазивная ИВЛ и введение миорелаксантов.

сыворотка (ПСС) в дозе 10000 МЕ в/м. Пе­		Исключение излишних внешних стимулов
ред введением ПСС необходимо проведение		обязательно, хотя в основе лечения лежит
кожных тестов на переносимость. Иммун­		контролируемая	седация бензодиазепина­
ные препараты должны быть введены в те­		ми. Препараты бензодиазепиновой группы
чение первых суток после установления диа­		повышают активность ГАМКА-рецепторов,
гноза.		за счет усиления эффекта эндогенной ГАМК.
Устранение ригидности и спазмов		Возможны различные пути введения диазе­
		пама. Этот дешевый и повсеместно исполь­
Следующим принципом терапии являет­		зуемый препарат, тем не менее, обладает
ся устранение спазмов и ригидности путем		длительно действующими активными мета­
введения минимально эффективной	дозы	болитами (оксазепам и десметилдиазепам),
фармакологических средств. Терапия долж­		которые могут кумулировать и вызывать
на проводиться таким образом, чтобы по­		продолжительное	коматозное состояние.
бочные эффекты препаратов сами по себе		Дозы варьируют от пациента к пациенту:
не приняли угрожающего жизни характера.		обычно стартовая дозировка составляет 10
Достижение корректной дозы препарата не		мг препарата с интервалом введения 6 часов.
может быть реализовано без частой оценки		Могут потребоваться и более высокие дозы,
клиницистом, особенно на раннем этапе те­		составляющие от 20 до 40 мг каждые 6 часов.
рапии. Клинические проявления заболева­		Мидазоламу не свойственна столь явная ак­
ния могут быстро меняться.		кумуляция.
412	Всемирная федерация обществ анестезиологов | WFSA

Для дополнительной седации могут быть использованы противосудорожные препа­ раты, в частности, фенобарбитал в дозе 200 мг/сутки за два в/в введения. Фенобарбитал также является агонистом ГАМК. Вместе с тем, этот препарат вызывает депрессию дыхания и должен применяться с осторож­ ностью. В связи с этим, терапия фенобарби­ талом должна начинаться с введения 50 мг препарата в/в два раза в сутки.

Фенотиазины, как правило, хлорпрома­ зин, также относятся к часто используемым препаратам. При использовании необходимо соблюдать предосторожности во избежание глубокого угнетения защитных рефлексов и риска аспирации.

Иногда фармакологическая терапия не позволяет устранить спастические реакции или сопровождается глубоким угнетением дыхания и защитных рефлексов, что ста­ вит под угрозу безопасность пациента. В этом случае, если лечебное учреждение об­ ладает полным объемом оборудования для проведения интенсивной терапии, класси­ ческий подход подразумевает выполнение трахеостомии и проведение ИВЛ. Однако во многих развивающихся странах такие возможности отсутствуют. Даже если име­ ется хирург, способный выполнить трахео­ стомию, это вмешательство предъявляет определенные требования к длительному сестринскому уходу и создает высокую на­ грузку на средний персонал на протяжении нескольких недель. Поэтому трахеостомии часто пытаются избежать без предваритель­ ного опробования других возможных лечеб­ ных мероприятий.

Сульфат магния является препаратом, который может играть спасительную роль в подобной ситуации. На Шри-Ланке, Attygalle и Rodrigo представили группу из 40 пациен­ тов, подвергнутых трахеостомии, в случае которых удалось избежать ИВЛ благодаря использованию сульфата магния. Также имеется сообщение из США, в котором ис­ пользование препарата позволило избежать трахеостомии. Предлагаемая доза MgSO4 у

взрослых составляет от 1 до 2,5 грамм, вво­ дится в течение одного часа вслед за нагрузоч­ ной дозой 5 грамм. Терапевтическая концен­ трация магния в сыворотке составляла 2–4 ммоль/л (в норме — 1,2 ммоль/л). Магнезия является пресинаптическим нейромышеч­ ным блокатором. Препарат предупреждает высвобождение катехоламинов из нервных окончаний и мозгового вещества надпочеч­ ников, а также снижает ответ рецепторов на циркулирующие катехоламины, оказывая за счет этого противосудорожный и вазодила­ тирующий эффекты. На уровне клеток мио­ карда и нейромышечного соединения маг­ ний является антагонистом кальция, а также ингибирует высвобождение паратиреоидно­ го гормона, что ведет к вторичному сниже­ нию сывороточной концентрации кальция. Введение избыточной дозы MgSO4 сопрово­ ждается наступлением мышечной слабости на фоне центральной седации (хотя послед­ ний эффект считается спорным). Attygalle рекомендует проверку коленного сухожиль­ ного рефлекса: его наличие свидетельствует о безопасной концентрации магния в сы­ воротке. Побочными эффектами магнезии могут быть гипотензия и брадиаритмии. Та­ ким образом, поддержание безопасной кон­ центрации магния является жизненно не­ обходимым. В работе James и Manson4 были изучены пациенты с крайне тяжелыми фор­ мами столбняка. Опыт использования маг­ незии авторами для лечения тяжелых форма столбняка в сельских районах Африки был в целом положительным, с хорошими исхода­ ми заболевания. Утверждение места магния сульфата в терапии столбняка в будущем по­ требует дополнительных исследований, но и сейчас использование препарата приносит обнадеживающие результаты.

В случаях, когда изолированное использо­ вание оказывается неэффективным, может потребоваться длительная миорелаксация и вентиляция с положительным давлени­ ем. Традиционно, использовался такой ре­ лаксант длительного действия, как панку­ рониум. Этот препарат дешевле, чем новые

Основы  интенсивной  терапии

413

Рисунок 4. Опистотонус, устраняемый введением магнезии.

недеполяризующие мышечные релаксанты. Также применялись векурониум, атракури­ ум и рокурониум.

Седация пропофолом позволяет купиро­ вать спастичность и ригидность без исполь­ зования периферических миорелаксантов, однако концентрация препарата при этом ближе к анестетической, нежели седативной, что обуславливает необходимость в прове­ дении ИВЛ.

Устранение вегетативной дисфункции

Имеются сообщения о множестве разно­ образных подходов к лечению вегетативной дисфункции, большинство из которых пред­ ставлены в виде одиночных клинических случаев или небольших групп наблюдений. Мы не располагаем данными сравнитель­ ных или контролированных исследований. В целом, оценка эффективности и результа­ та терапии ограничена гемодинамическими показателями; уровень выживаемости или смертности не оценивался.

Седативная терапия часто выступает в роли метода первой линии. С этой целью ча­ сто используются бензодиазепины, антикон­ вульсанты и морфин. Особенно безопасным в отношении стабильности гемодинамики

считается применение морфина в дозах, ва­ рьирующих от 20 до 180 мг в сутки. Предпо­ лагаемые механизмы действия включают за­ мещение эндогенных опиоидов, подавление рефлекторной симпатической активности и высвобождение гистамина. Также приме­ няются фенотиазины, в частности, хлорпро­ мазин. Стабильность гемодинамики на фоне применения этих препаратов может поддер­ живаться за счет антихолинэргических и антиадренэргических механизмов.

В прошлом для купирования эпизодов гипертензии и тахикардии использовались бета-адренэргические блокаторы, в частно­ сти, такие как пропранолол, однако на фоне их применения развивались такие осложне­ ния как гипотензия, тяжелый отек легких и внезапная остановка кровообращения. Так­ же применялся лабеталол, обладающий свой­ ствами блокатора α и β-адренорецепторов, од­ нако он не показал каких-либо преимуществ по сравнению с пропранололом (возможно, вследствие относительно более высокой ак­ тивности в отношении β-адренорецепторов), при этом уровень летальности оставался попрежнему высоким. В прошлые годы также с успехом применялся коротко-действующий β-адреноблокатор эсмолол. Несмотря на поддержание стабильности гемодинамики на фоне введения препарата, концентрация катехоламинов в артериальной крови оста­ валась повышенной.

Внезапная остановка кровообращения является одним из характерных осложнений столбняка. Причина остается неясной, но воз­ можные объяснения включают внезапную утрату симпатической стимуляции сердца, катехоламин-индуцированное повреждение миокарда и повышенный парасимпатиче­ ский тонус или «вегетативная буря». Пер­ систирующая блокада β-рецепторов может усугублять вышеуказанные нарушения в связи с отрицательным инотропным эффек­ том и вазоконстрикцией. Стечение этих об­ стоятельств воедино может вылиться в раз­ витие острой сердечной недостаточности, особенно в условиях, когда симпатические

414	Всемирная федерация обществ анестезиологов | WFSA

Рисунок 5. Спустя семь недель: проводились респираторная поддержка и введение магнезии.

кризы сопровождаются высоким системным сосудистым сопротивлением с нормальным или сниженным сердечным выбросом. В связи с этим, изолированное использование α-блокаторов длительного действия не реко­ мендуется.

Постганглионарные адренэргические бло­ каторы,­ такие как бетанидин, гуанетидин и фентоламин с успехом использовались в со­ четании с пропранололом, а также прочими схожими препаратами, включая триметафан, феноксибензамин и резерпин. К недостат­ кам этой группы препаратов относят трудно устранимую гипотензию, развитие тахифи­ лаксии и синдром отмены, сопровождаю­ щийся гипертензией.

Также с переменным успехом у пациентов со столбняком перорально и парентераль­ но использовался клофелин, относящийся к представителям α-адренэргических аго­ нистов. Действуя на центральном уровне, препарат снижает симпатическую актив­ ность за счет уменьшения АД, ЧСС и вы­ броса катехоламинов из мозгового вещества

надпочечников. На периферическом уровне клофелин подавляет высвобождение нор­ адреналина­ из пресинаптических нервных окончаний. К прочим полезным эффектам препарата относятся седативное и анксио­ литическое действие.

Магния сульфат использовался как для подавления вегетативных нарушений у па­ циентов, находящихся на ИВЛ, так и для купирования спазмов у больных с сохранен­ ным спонтанным дыханием. Рекомендуемая доза для взрослых составляет от 1,0 до 2,5 грамм в час путем медленного введения.

Поддерживающая терапия

Потеря веса является типичным наруше­ нием, развивающимся при столбняке. В сни­ жении веса играют роль такие факторы, как нарушения глотания, вегетативные наруше­ ния функции желудочно-кишечного тракта, повышение уровня метаболизма (в связи с повышением температуры и мышечной ак­ тивностью), а также длительный и тяжелый характер заболевания. Таким образом, необ­ ходимо обеспечить как можно более раннее начало нутритивной поддержки. Энтераль­ ное питание сопровождается меньшим ри­ ском осложнений и дешевле парентеральных форм. Кормление через назогастральный зонд должно быть начато настолько рано, насколько это возможно. При наличии соот­ ветствующего опыта более удобный путь для введения питательных смесей может обеспе­ чивать чрескожная гастростомия.

Инфекционные осложнения, свойствен­ ные в целом для любого длительного кри­ тического нарушения, включая вентиляторассоциированную пневмонию, также типичны при столбняке. Логичными шагами на пути к уменьшению риска этого осложне­ ния при столбняке представляются ранняя защита дыхательных путей, а также про­ филактика аспирации и сепсиса. Поскольку ИВЛ часто затягивается на несколько недель, послеинтубациивыполняетсятрахеостомия. В опытных руках особенно ценным для па­ циентов со столбняком представляется ме­

Основы  интенсивной  терапии

415

	тод дилатационной трахеостомии. Эта мани­							сосудистые нарушения могут протекать в
	пуляция выполняется на месте и позволяет							виде тахикардии, брадикардии, гипер- и
	избежать транспортировки больного в опе­							гипотензии, асистолии. Также встречаются
	рационную, что является дополнительным							поли- и олигурическая форма почечной не­
	фактором, провоцирующим нестабильность							достаточности, тяжелый сепсис и тромбоэм­
	вегетативных		реакций.		Предупреждение			болические осложнения.
	респираторных осложнений также должно
	включать тщательный уход за полостью рта,							ЛЕТАЛЬНОСТЬ И ИСХОДЫ
	дыхательную физиотерапию и регулярную							Уровень летальности и причины смерти
	санацию дыхательных путей, что особенно							могут широко варьировать, что связано с раз­
	актуально на фоне значительного усиления							личным уровнем оснащения и лечебных воз­
	саливации и секреции мокроты. Перед вы­							можностей в разных лечебных учреждениях.
	полнением этих			мероприятий			жизненно	Разворачивание классической программы
	необходима адекватная седация в связи с							интенсивной терапии вне всяких сомнений
	риском	неконтролируемых				спастических
								ведет к снижению частоты летальных исхо­
	реакций или вегетативных кризов. Баланс
								дов при столбняке. В слаборазвитых странах,
	между созданием условий для физиотерапии
								где оснащение не соответствует требовани­
	и достаточным уровнем седации не всегда
								ям продолжительной интенсивной терапии
	легко достижим.
								и ИВЛ, уровень смертности при тяжелом
	К прочим важным мероприятиям по							столбняке достигает 50 %, при этом основ­
	уходу за больными со столбняком (как и в							ными причинами нежелательного исхода яв­
	случае любого		другого		продолжительного			ляются обструкция дыхательных путей, ды­
	критического		нарушения) относят профи­					хательная недостаточность и повреждение
	лактику	тромбоэмболических осложнений,						почек. В развитых странах приемлемой счи­
	желудочно-кишечных кровотечений и про­							тается частота смертельных исходов в 10 %.
	лежней.	Нельзя		недооценивать			важность	Методы современной интенсивной терапии
	психологических сторон ухода и лечения.							позволяют предупредить смерть вследствие
	Поддержание			венозного		доступа может		острой дыхательной недостаточности, при
	стать серьезной проблемой после много­							этом на первое место в структуре летальных
	дневного введения диазепама в перифери­							исходов выходят тяжелые вегетативные на­
	ческое венозное русло. Плановое выполне­							рушения. До создания отделений интенсив­
	ние катетеризации центрального венозного							ной терапии около 80 % пациентов погибали
	русла улучшает условия для общего ухода и							в результате острой дыхательной недоста­
	исходы лечения.							точности. Важными осложнениями тера­
								пии, проводимой в условиях ОИТ, являют­
	ОСЛОЖНЕНИЯ							ся нозокомиальные инфекции (пневмония),
	Осложнения			могут	развиваться как			сепсис, тромбоэмболические нарушения и
								желудочно-кишечное кровотечение. Уровень
	вследствие самого заболевания (например,
	ларингоспазм, гипоксия), так и в результате							летальности зависит от возраста пациента. В
								США смертность у пациентов младше 30 лет
	проводимого лечения (кома, как следствие
								стремится к нулю, в то время как у больных
	седации, аспирация или апноэ, вентилятор-
	ассоциированная пневмония (ВАП), ослож­							старше 60 лет частота летальных исходов
	нения трахеостомии, острый респираторный							достигает 52 %. В Африке, в условиях, где не­
								возможно проведение ИВЛ, смертность при
	дистресс-синдром). Осложнения со стороны
								столбняке новорожденных составляет 80 %.
	ЖКТ включают гастростаз (застой желудоч­
	ного содержимого), кишечную						непроходи­	Тяжелые формы столбняка требуют го­
	мость, диарею и кровотечение. Сердечно-							спитализации пациента в ОИТ на срок около
	416						Всемирная федерация обществ анестезиологов | WFSA

3–5 недель. Можно ожидать полного восста­ новления с репарацией нервной системы. У некоторых пациентов, перенесших столбняк, сохраняются устойчивые физические и пси­ хологические нарушения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Несмотря на возможность полного пре­ дотвращения путем вакцинации, столбняк остается важной проблемой здравоохране­ ния во всем мире. В развитых странах каж­ дый год регистрируется несколько случаев заболевания среди лиц пожилого возраста и иммунизированного населения. Уровень ле­ тальности в этих случаях остается высоким. При столбняке требуется продолжительная интенсивная терапия, хотя большинство ле­ чебных мероприятий имеют ограниченную степень доказательности. Основные пробле­ мы ведения больных связаны с развитием вегетативных нарушений и предупреждени­ ем осложнений длительной интенсивной те­ рапии. Для развивающихся стран столбняк остается тяжелым заболеванием, сопрово­ ждающимся высоким уровнем летальности

во всех возрастных группах. Использование магния сульфата является обнадеживающим методом терапии, позволяющим избежать ИВЛ, но требует дальнейших исследований. У выживших пациентов в большинстве слу­ чаев наблюдается полное восстановление функциональной активности.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Cook TM, Protheroe RT, Handel JM. Tetanus: a review of the literature. British Journal of Anaesthesia 2001; 87: 477–487.

2.Attygalle D, Rodrigo N. Magnesium as first line therapy in the management of tetanus: a prospective study of 40 patients. Anaesthesia 2002; 8: 778–817.

3.Ceneviva G, Thomas N, Kees-Folts D. Magnesium Sulfate for control of muscle rigidity and spasms and avoidance of mechanical ventilation in pediatric tetanus. Pediatric Critical Care Medicine 2003; 4: 480–484.

4.James MFM, Manson EDM. The use of magnesium sulphate infusions in the management of very severe tetanus. Intensive Care Medicine

1985; 11: 5–12.

Основы  интенсивной  терапии

417

Смерть мозга

Нираж Ниранжан* и Майк Даффи

* e-mail: [e-mail]

Содержание

В разных странах практические подходы к установлению смерти варьируют. Установление факта неврологической смерти может быть особенно важным, когда встает вопрос о целесообразности продолжения лечения или возможности забора донорских органов. В главе приведены клинические признаки и основы диагностики смерти ствола мозга.

3

Неврологические расстройства

ВВЕДЕНИЕ

	В этой главе представлены прин­		связи с разрушением тканей тела или
	ципы диагностики смерти мозга в		катастрофического			повреждения,
	Великобритании.	Установленные	такого как декапитация, проста для
	определения и	критерии позволя­	восприятия.	«Сердечно-сосудистая
	ют применить концепцию в целях		смерть», при которой бесспорно от­
	прекращения интенсивной терапии,		сутствует любая		форма сердечной
	когда она обречена на неудачу. Под­		деятельности	или	кровообращения,
	тверждение смерти мозга также по­		также не является предметом сомне­
	зволяет забрать органы у пациентов		ний. Вместе с тем, «неврологическая
	с работающим сердцем, когда нет на­		смерть» представляет			собой нема­
	дежды на восстановление невроло­		лую проблему. Обсуждение концеп­
	гических функций.		ции смерти мозга было начато еще
	Вместе с тем, практические подхо­		в конце 50-х годов, когда прогресс в				Niraj Niranjan
	ды к диагностике смерти мозга не яв­		области интенсивной терапии поста­
							Consultant Anaesthe­
	ляются международно принятыми и		вил врачей ОИТ перед необходимо­
							tist, University Hospi-
	требуют времени для своей разработ­		стью принимать решение в отноше­
							tal of North Durham,
	ки. Неврологическая смерть в тече­		нии пациентов, имеющих тяжелое				North Road, Durham,
	ние длительного времени оставалась		повреждение	мозга с		отсутствием	DH1 5TW, UK
	и все еще является сложной с точки		перспектив восстановления, но под­				Mike Duffy
	зрения определения концепцией. Су­		держивающих	жизнеспособность			Consultant in Anaes-
	ществуют и другие концептуальные		благодаря ИВЛ.			стран позво­	thesia and Intensive
	определения смерти, которые более		Культура западных				Care, Raigmore
	рациональны. Концепция «сомати­		ляет согласиться, что смерть мозга				Hospital, Inverness,
	ческой смерти», которая бесспорна в		равносильна	смерти личности, по­			Scotland, IV2 3UJ, UK
	Основы  интенсивной  терапии						419