Основы интенсивной терапии

качества ухода за умирающим и поддержи­ вается большинством обществ интенсивной терапии.14

ОТДЕЛЕНИЕ  ИНТЕНСИВНОЙ  ТЕРАПИИ

Подготовка к ведению терминальных больных

Существует общепринятое мнение, что подготовка профессионалов здравоохра­ нения в области ухода за умирающим по меньшей мере недостаточна,14 а также, что ведение таких пациентов «требует столь же

высокого уровня знаний и компетенции, как и все прочие направления практики ОИТ».22 Необходима пересмотр отношения к этому вопросу, когда для врача будет по­ нятно, что подготовка к уходу за умирающим столь же необходима, как обучение ведению больных с дыхательной недостаточностью. В частности, доктора нуждаются в повышении уровня обучения паллиативному ведению, что должно начинаться в медицинском ВУЗе и продолжаться в течении всего срока дея­ тельности, при этом особое ударение должно быть сделано на улучшение коммуникацион­ ных навыков. Вместе с тем, специальное обу­ чение ведению умирающих пациентов, важно для всех профессионалов здравоохранения. Благодаря этому любое лицо, вовлеченное в оказание помощи такому больному, может справиться с медицинским, социальным и психологическим аспектами проблемы.23

Вариабельность процесса принятия решения в различных ОИТ: прекращение и воздержание от медицинской помощи

Решение о переходе от активного лечения к паллиативной помощи никогда не дается легко. Оно требует взвешенного рассмотре­ ния, сопоставляющего риск излишней де­ прессии, дискомфорта и продления страда­ ний против преимуществ, получаемых при воздержании от терапии либо ее прекраще­ ния, у пациента, который все еще может вы­ жить.14 Большинство решений, касающихся ведения умирающих пациентов, могут быть приняты, руководствуясь этическими и

юридическими принципам, однако характер этих решений, то, как и когда они вступают в действие, а также степень, в которой в про­ цесс принятия этих решений вовлечена се­ мья и медицинский персонал, существенно варьируют у разных врачей, в разных ОИТ, в разных странах.

Висследовании, выполненном в Канаде, было выявлено, что на решение о прекра­ щении лечения оказывают влияние такие характеристики врача, как стаж работы, го­ род и провинция, в которых осуществляется профессиональная деятельность специали­ ста, коечная емкость ОИТ, а также учет воз­ можного решения их коллег в данной ситуа­ ции.24

Висследовании ETHICUS, охватившем 37 ОИТ в 17 Европейских странах было показа­ но, что большинство смертей в ОИТ Европы происходит уже после принятия решения об ограничении терапии.25 Вместе с тем, в пре­ делах данной Европейской выборки решение об ограничении терапии, поддерживающей жизнь, сильно различалось, в зависимости от страны, региона, длительности пребы­ вания пациента в ОИТ, диагноза и возрас­ та больного.25 В странах Северной Европы отмечалась большая склонность врачей к ограничению лечения, при этом процесс принятия таких решений занимал меньший период времени, чем в ОИТ Центральной и Южной Европы.25 Врачи из числа атеистов, протестантов и католиков с большей часто­ той ограничивали терапию по сравнению

сврачами, принадлежащими к Греческой православной церкви, врачами-иудеями и мусульманами.25 Miccinesi et al. выявили, что религия является фактором, определяющим отношение врача к принятию решения отно­ сительно умирающих больных, на что также влияют такие показатели как возраст, пол и наличие опыта работы с данной категорией пациентов.22 Однако наиболее сильное влия­ ние на принятие решения оказывала страна, где врач работал.26

Было выявлено, что между странами су­ ществует большое число различий, касаю­

460	Всемирная федерация обществ анестезиологов | WFSA

	щихся подходов к уходу за умирающим па­	Исследование SUPPORT показало, что
	циентом. В США врачи с наибольшей долей	большинство врачей незнакомы с предпо­
	вероятности привлекут к процессу принятия	чтениями их пациентов в отношении ухода
	решения специалистов по этике и судебные	и что многие умирающие не получают того
	органы. Врачи Японии, Турции, США, стран	лечения, которое желают получить.4 К сожа­
	Южной Европы и Бразилии более склонны	лению, менее 5 % пациентов ОИТ сохраняют
	продолжать лечение погибающего пациента,	способность к принятию решений.30 Этот
	находящегося в вегетативном состоянии, не	факт подчеркивает важность вовлечения
	имеющего семьи и не высказавшего, будучи	в этот процесс тех лиц, которые наиболее
	в сознании, пожеланий в отношении своего	близки к пациенту, как гарантия того, что се­
	лечения. В Северной и Центральной Европе,	мья и друзья больного, который не в состоя­
	Австралии и Канаде дела обстоят противо­	нии выразить свою волю, направят терапию
	положным образом.7 В частности, в странах	в нужном пациенту направлении.19 Однако,
	Северной и Центральной Европы врачи чаще	как уже отмечалось выше, такой подход име­
	привлекают сестер к принятию решений в	ет свою цену. В ряде исследований было по­
	отношении ведения умирающих больных,	казано, что те, кто оказывается вовлеченным
	тогда как в Южной Европе, Японии, Брази­	в решения относительно лечения своих уми­
	лии и США вероятность такого сценария	рающих близких, могут пострадать от этого.
	минимальна.27 По результатам исследования	Многие после этого проявляют симптомы
	ETHICUS, сестры были вовлечены в процесс	беспокойства, депрессии и посттравматиче­
	в 78 %, но инициировали обсуждение лишь в	ского стресса.18, 31
	2 % случаев. Вместе с тем, несогласие между	Во многих исследованиях было показа­
	медицинскими работниками наблюдалось	но, что пациенты предпочитают видеть в
	лишь в 0,6 % случаев.27 Привлечение меди­	качестве	принимающих	решение	членов
	цинских сестер к принятию решений пред­	своей семьи32, 33, в некоторых — что больные
	ставляется довольно важным аспектом для	не хотели вовлекать своих близких34 или
	обсуждения.14 Сестры могут быть исключе­	предпочитали совместное		принятие реше­
	ны из этого процесса27, 28, но нужно помнить,	ний членами семьи и врачами35, 36 Согласи­
	что именно у них завязываются наиболее	тельное	мнение международных		обществ
	близкие отношения с пациентами и их се­	интенсивной терапии оправдывает именно
	мьями, они с наибольшей долей вероятности	смешанный, разделенный поход к принятию
	будут знакомы с их ценностями, верования­	решений.14 Это означает, что члены семьи не
	ми и пожеланиями.	должны полностью взваливать на себя все
	Процесс принятия решения может иметь	бремя принятия решений в отношении ухо­
	два полярных, крайних состояния, от патер-	да за их умирающим близким, представляя
	нализма, когда все решения принимаются	медицинским работникам возможность да­
	врачом, до полной автономии пациента, ког­	вать семье информацию и разъяснять про­
	да пациент либо доверенный его представи­	фессиональнее аспекты лечения. Кроме того,
	тель принимают на себя ответственность за	разделенное принятие решений позволяет
		членам семьи донести, каковы по их ощуще­
	принятие решений, а врач играет лишь ин­
	формационную роль.29 Патерналистический	нию желания и ценности их близкого, что
	подход несет в себе опасность расхождения	также будет реализовано медицинскими
		работниками в виде соответствующих реко­
	с пожеланиями пациента, тогда как решения,
	принятые пациентом или его родственника­	мендаций и решений.29
	ми самостоятельно, могут стать для них ис­	Влияние на медицинский персонал
	точником чрезвычайных волнений и стрес­	Как сестринский, так и врачебный персо­
	са.18, 31	нал, работающий в сфере интенсивной тера­
	Основы  интенсивной  терапии				461

	пии, имеет высокий риск выгорания (эмо­	Для  дальнейшего  чтения
	циональное состояние, характеризующееся	• Sprung CL, Cohen SL, Sjokvist P et al. ETHICUS
	усталостью, утратой интереса к работе или	study group. End of life practices in European
	эмоциональными срывами, влияющими на	intensive care units: the ETHICUS study. JAMA
	работоспособность).37, 38 Риск этого состоя­	2003; 290: 790–297.
	ния особенно повышается, когда врач думает,	• SprungCL,MaiaP,BulowHHet al: ETHICUS study
	что лечение, которое он осуществляет, не яв­	group. The importance of religious affiliation
	ляется надлежащим.39 Лечение и принятие	and culture on end-of-life decisions in Europe-
	решений в отношении умирающих больных	an intensive care units. Intensive Care Medicine
	являются значимыми факторами, внося­	2007; 33: 1732–1739.
	щими вклад в риск синдрома выгорания.37,	• CurtisJR,VincentJ–L.Ethicsandend-of-lifecare
	39 Кроме того, на тяжесть этого состояния	for adults in the intensive care unit. Lancet 2010;
	влияют персональные и профессиональные	376: 1347–1353.
	ценности и верования врача.40	• Carey SM, Cosgrove JF. Cultural issues surround-
	В недавнем исследовании, посвященном
		ing end-of-life care. Current Anaesthesia and Crit-
	оценке адекватности лечения сестрами и	ical Care 2006; 17: 263–270.
	врачами ОИТ, было выявлено, что такие	• SchaeferKG,BlockSD.Physiciancommunication
	факторы, как сотрудничество врачей и мед­	with families in the ICU: evidence-based strate-
	сестер, а также вовлечение сестер в совмест­	gies for improvement. Current Opinion in Critical
	ное принятие решений, ведет к снижению	Care 2009; 15: 569–577.
	частоты субъективной неудовлетворенности	• Curtis JR, Treece PD, Nielsen et al. Integrating
	персонала.39 В выводах исследования указы­	palliative and critical care: evolution of a quality-
	вается, что руководители должны развивать	improvement intervention. Am J Respir Crit Care
	культуру отношений в ОИТ, включая «са-	Med 2008; 178: 269–275.
	мооценку, доверие, открытую коммуника-	• Lautrette A, Darmon M, Megarbane B et al. A
	цию и разделенное принятие решений… с	communication strategy and brochure for rel-
	целью улучшения благополучия отдельно	atives of patients dying in the ICU. NEJM 2007;
	взятых врачей и, таким образом, повыше-	356: 469–478.
	ния качества ухода за пациентом».

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Обеспечение лечения и ухода за погиба­ ющими является ключевой составляющей высококачественной интенсивной терапии и является предметом нарастающего интереса медицинской общественности. Ключевые аспекты ухода за умирающим подразуме­ вают и гарантируют избавление пациента от боли и страданий, поддержку членов его семьи, а также продвижение и развитие раз­ деленных решений. Все врачи ОИТ должны стараться обеспечивать высочайшие стан­ дарты лечения умирающих, для чего необ­ ходимы дальнейшие исследования, образо­ вание, реализация инициатив по улучшению качества с учетом и пониманием культурных потребностей больных и их семей.

Список  литературы

1.Mazanec P, Tyler MK. Cultural considerations in end-of-life care. The American Journal of Nursing

2003; 103: 50–59.

2.Angus DC, et al. on behalf of the Robert Wood Johnson Foundation. ICU End-of-life Peer Group Use of Intensive Care at the end of life in the United States: An epidemiologic study. Critical Care Medicine 2004; 32: 638–643.

3.Nelson JE et al. End-of-life care for the critically ill: A national intensive care unit survey. Critical Care Medicine 2006; 34: 2547–2553.

4.The SUPPORT principal investigators. A controlled trial to improve care for seriously ill hospitalized patients: the study to understand prognoses and preferences for outcomes and risks of

treatments (SUPPORT). JAMA 1995; 274: 1591– 1598.

462	Всемирная федерация обществ анестезиологов | WFSA

	5. Desbiens NA, Wu AW, Broste SK et al. Pain and	17.	Koenig BA and Gates–Williams J. Understanding
	satisfaction with pain control in seriously ill hos-		cultural difference in caring for dying patients.
	pitalized adults: Findings from the SUPPORT re-		The Western Journal of Medicine 1995; 163: 244–
	search investigations. Critical Care Medicine 1996;		249.
	24: 1953–1961.	18.	Lautrette A, Darmon M, Megarbane B et al. A
	6. Somogyi–Zaloud E, Zhong Z, Lynn J et al. Dying		communication strategy and brochure for rela-
	with acute respiratory failure or multiple organ		tives of patients dying in the ICU. The New Eng-
	system failure with sepsis. Journal of the Ameri-		land Journal of Medicine 2007; 356: 469–478.
	can Geriatrics Society 2000; 48: S140–S5.	19.	Gries CJ, Curtis JR, Wall RJ et al. Family member
	7. O’Brien J, Chantler C. Confidentiality and the du-		satisfaction with end-of-life decision making in
	ties of care. Journal of Medical Ethics 2003; 29:		the ICU. Chest 2008; 133: 704–712.
	36–40.	20. Wall RJ, Engelberg RA, Gries CJ et al. Spiritual
	8. Bulow H–H, Sprung CL, Reinhart K et al. The		care of families in the intensive care unit. Critical
	world’s major religions’ points of view on end-		Care Medicine 2007; 35: 1084–1090.
	of-life decisions in the intensive care unit. Inten-	21.	Curtis JR, Patrick DL, Shannon SE et al. The fam-
	sive Care Medicine 2008; 34: 423–430.
			ily conference as a focus to improve communica-
	9. Pauls M and Hutchinson RC Bioethics for clini-		tion about end-of-life care in the intensive care
	cians: Protestant Bioethics. Canadian Medical As-		unit: Opportunities for improvement. Critical
	sociation Journal 2002; 166: 339–343.		Care Medicine 2001; 29: N23–N26.
	10. Candib LM. Truth telling and advance planning	22. Truog RD, Campbell ML, Curtis JR et al. Recom-
	at the end of life: Problems with autonomy in a		mendations for end-of-life care in the intensive
	multicultural world. Families, Systems & Health		care unit: A consensus statement by the Amer-
	2002; 20: 213–228.		ican College of Critical Care Medicine. Critical
	11. Johnson RW, Newby LK, Granger CB et al. Differ-		Care Medicine 2008; 36: 953–963.
	ences in level of care at the end of life according	23.	Leadbetter C and Garber J. Dying for change.
	to race. American Journal of Critical Care 2010; 19:		Available at: http://www.demos.co.uk/files/
	335–343.		Dying _ for_ change _–_web _–_ f inal _1_ .
	12. Shrank WH, Kutner JS, Richardson T et al. Focus		pdf?1289561872. Accessed: 22/12/11.
	group findings about the influence of culture on	24.	Cook DJ, Guyatt GH, Jaeschke R et al. Determi-
	communication preferences in end-of-life care.		nants in Canadian health care workers of the de-
	Journal of General Internal Medicine 2005; 20:		cision to withdraw life support from the critically
	703–709.		ill. JAMA 1995; 273: 703–708.
	13. Searight HR and Gafford J Cultural diversity at	25. Sprung CL, Cohen SL, Sjokvist et al. End-of-life
	the end of life: issues and guidelines for family		practices in European intensive care units: The
	physicians. American Family Physician 2005; 71:		ETHICUS Study. JAMA 2003; 290: 790–797.
	515–522.	26. Miccinesi G, Fischer S, Paci E et al. Physicians’ at-
	14. Carlet J, Thijs LG, Antonelli M et al. Challenges		titudes towards end-of-life decisions: a compari-
	in end-of-life care in the ICU. Statement of the		son between seven countries. Social Science and
	5th International Consensus Conference in Criti-		Medicine 2005; 60: 1961–1974.
	cal Care: Brussels, Belgium, April 2003. Intensive	27.	Benbenishty J, Ganz FD, Lippert A et al. Nurse in-
	Care Medicine 2004; 30: 770–784.
			volvement in end-of-life decision making: the
	15. Carey SM and Cosgrove JF. Cultural issues sur-		ETHICUS study. Intensive Care Med 2006; 32: 15–
	rounding end-of-life care. Current Anaesthesia		17.
	and Critical Care 2006; 17: 263–270.	28. Yaguchi A, Truog RD, Randall Curtis J et al. Inter-
	16. Crawley LM. Racial, cultural and ethnic factors		national difference in the end-of-life attitudes in
	influencing end-of-life care. Journal of Palliative		the intensive care unit. Archives Internal Medicine
	Medicine 2005; 8: S58–69.		2005; 165: 1970–1975.
	Основы  интенсивной  терапии		463

29.White DB, Malvar G, Karr J et al. Expanding the paradigm of the physician’s role in surrogate decision–making: an empirically derived framework. Critical Care Medicine 2010; 38: 743–750.

30.Prendergast TJ, Luce JM. Increasing incidence of withholding and withdrawal of life support from the critically ill. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 1997; 155: 15–20.

31.Azoulay E, Pochard F, Kentish–Barnes N et al. Risk of post–traumatic stress symptoms in family members of Intensive Care Unit patients. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2005; 171: 987–990.

32.Singer PA, Choudhry S, Armstrong J. Public opinion regarding consent to treatment. Journal of the American Geriatrics Society 1993; 41: 112–116.

33.Roupie E, Santin A, Boulme R et al. Patients’ preferences concerning medical information and surrogacy: results of a prospective study in a French emergency department. Intensive Care Medicine 2000; 26: 52–56.

34.Azoulay E, Pochard F, Chevret et al. Half the family members of intensive care unit patients do not

want to share in the decision making process: a study in 78 French Intensive Care Units. Critical Care Medicine 2003; 32: 1832–1838.

35.Heyland DK, Rocker GM, O’Callaghan CJ et al. Dying in the ICU: perspectives of family members. Chest 2003; 124: 392–397.

36.Heyland DK, Cook DJ, Rocker GM et al. Decision– making in the ICU: perspectives of the substitute decision maker. Intensive Care Medicine 2003; 29: 75–82.

37.Poncet MC, Toullic P, Papazian L et al. Burnout syndrome in critical care nursing staff. Am J Respir Crit Care Med 2007; 175: 698–704.

38.Embriaco N, Azoulay E, Barrau K et al. High level of burnout in Intensivists — Prevalence and associated factors. Am J Respir Crit Care Med 2007; 175: 686–692.

39.Piers RD, Azoulay E, Ricou B et al. Perceptions of appropriateness of care among European and Israeli Intensive Care Unit nurses and physicians. JAMA 2011; 306: 2694–2703.

40.Altun I. Burnout and nurses’ personal and professional values. Nursing Ethics 2002; 9: 269–278.

Update in

Anaesthesia

Education for anaesthetists worldwide

Практическое  руководство

I	Организация интенсивной терапии	13
II	Мониторинг	51
III	Общие вопросы ведения больных ОИТ	97
IV	Травматические поражения	163
V	Сепсис	255
VI	Нарушения кровообращения	291
VII	Нарушения дыхания	315
VIII	Повреждение почек	357
IX	Неврологические расстройства	393
X	Прочее	425

Sponsored by

World Federation of Societies of Anaesthesiologists,

21 Portland Place, London, W1B 1PY, United Kingdom.

Tel: [phone]. Fax: [phone]. e-mail: [e-mail]

Correspondence to editor

Dr. B. McCormick, Anaesthetics Department, Royal Devon & Exeter NHS Foundation Trust,

Barrack, Road, Exeter, EX2 5DW, UK

Disclaimer

World Anaesthesia takes all reasonable care to ensure that the information contained in Update is accurate. We cannot be held responsible for any errors or omissions and take no responsibility for the consequences of error or for any loss or damage which may arise from reliance on information contained.

Читайте  on-line  версию: www.arsgmu.ru

ISBN  978-5-91378-075-1

Кафедра анестезиологии и реаниматологии,

Северный государственный медицинский университет

Адрес: 163000 г. Архангельск, Троицкий проспект, 51

Тел. / Факс: [phone] E-mail: [e-mail] WWW: http://arsgmu.ru/

UPDATE CONTACTS

Russian Edition: Vsevolod V. Kuzkov

Northern State Medical University, Anaesthesiology Department, Troitsky Prospekt 51,

163000 Arkhangelsk, Russian Federation E-mail: [e-mail]

Mandarin Edition: Jing Zhao

Department of Anaesthesia,

Peking Union Medical College Hospital No 1 Shuai Fu Yuan, Beijing 100730, Peoples Republic of China

E-mail: [e-mail]

French Edition: Franco Carli

Department of Anaesthesia D10.144, 1650 Cedar Ave, Montreal, Quebec H3G 1A4, Canada

E-mail: [e-mail]

Portuguese Edition: Teresa Schwalbach

Rua Francisco Barreto N. 46,

Postal Code 1102, Maputo, Mozambique E-mail: [e-mail]

Spanish Edition: Gustavo Adolfo Elena

Pellegrini 947, 2144 TOTORAS, Argentina E-mail: [e-mail]