Основы интенсивной терапии

	ПЕРВИЧНАЯ  ПОМОЩЬ					да COHb составляет 3–4 часа при дыхании
	Причинами	немедленной		гибели при		окружающим воздухом, 30–40 минут — при
						дыхании 100 % кислородом и лишь 20 минут
	ожоге являются сопутствующая травма или
						— в условиях гипербарической оксигенации.
	тяжелое поражение дыхательных путей. Не­
	обходимо выполнить		быструю		первичную	Если при пожаре выделяются токсичные
	оценку состояния дыхательных путей, ды­					продукты горения, в лабораторных показа­
	хания и кровообращения пациента. При					телях отмечается необъяснимый метаболи­
	выявлении каких-либо проблем требуется					ческий ацидоз, повышение концентрации
	немедленная их коррекция. Направления					лактата или анионного интервала, следует
	первичной помощи суммированы на рисун­					предполагать отравление цианидами. Циа­
	ке 3.					ниды образуются при горении полиуретана.
	Дыхательные пути					Концентрацию цианидов в плазме сложно
						определить, поэтому решение о необходи­
	При оценке дыхательных путей важно					мости лечения основывается исключитель­
	обращать особое внимание на наличие при­					но на предположении об отравлении этими
	знаков их повреждения. О возможном ожоге					веществами. При отравлении цианидами ча­
	дыхательных путей или вдыхании продуктов					сто требуется терапия по поддержанию кро­
	горения может свидетельствовать ожог лица					вообращения и дыхания. В случае тяжелого
	или ротовой полости, наличие обожженных					отравления может быть использован нитрит
	волосков на лице или в носу, охрипший го­					натрия (300 мг внутривенно за 5–10 минут).
	лос, мокрота с примесью сажи или угнете­					При ухудшении респираторной функции
	ние сознания. Изменение голоса указывает					у пациента следует помнить, что при пожа­
	на отек гортани.					рах в жилых помещениях может выделять­
	При наличии сомнений			проходимость		ся множество токсичных веществ. Все они в
	дыхательных путей должна быть обеспече­					разной степени могут вызывать раздражение
	на путем интубации трахеи в условиях ане­					слизистых оболочек, бронхоспазм, бронхо­
	стезии и миорелаксации суксаметонием. Не					рею, образование слизистых пробок и отек
	следует обрезать эндотрахеальную трубку,					легких. Требуется поддерживающая терапия
	так как в ближайшие сутки высока вероят­					— кислород, бронходилататоры и, при необ­
	ность значительного отека лица. До тех пор,					ходимости, респираторная поддержка.
	пока неизвестен уровень карбоксигемогло­					Циркулярные или глубокие ожоги стенки
	бина, вентиляцию необходимо проводить с					грудной клетки могут ограничивать дыха­
	повышенным минутным объемом и фракци­					ние и поэтом требуют рассечения струпа.
	ей вдыхаемого кислорода 100 %.					Кровообращение
	Дыхание
						Ожог площадью более 15 % может сопро­
	У всех пострадавших, которые в течение
						вождаться шоком вследствие гиповолемии.
	длительного времени пребывали в закры­					Восполнение дефицита	жидкости должно
	том охваченном огнем помещении, следует					быть начато немедленно. При необходимо­
	предполагать	ингаляционное			поражение	сти внутривенная канюля может быть уста­
	продуктами горения. К ингаляционным по­					новлена через поверхность ожога. Если вну­
	вреждениям относятся системные эффекты					тривенный доступ невозможен, как можно
	карбоксигемоглобина		(COHb),		адсорбция	раньше необходимо использовать внутри­
	синильной кислоты,		химический пневмо­			костный. Неадекватные	реанимационные
	нит или их комбинация. Сродство угарного					мероприятия, не устраняющие шок или ва­
	газа (CO) к гемоглобину в 250 раз превыша­					зоконстрикцию, могут ухудшать кровоток,
	ет сродство к кислороду. Период полураспа­					расширяя площадь ожога, увеличивая его
	240				Всемирная федерация обществ анестезиологов | WFSA

	Таблица 3.	Интерпретация концентрации	кар-		Модифицированная формула Паркланда:
		боксигемоглобина
					• В первые 8 часов в дополнение к физиоло-
	Концентрация Эффект
					гической потребности необходимо дать 2
	CO-Hb ( %)				мл/кг жидкости на площадь ожога в %.
	0,3–2 %	нормальное значение у некурящих
					• В последующие 16 часов в дополнение к фи-
	5–6 %	нормальное значение у куриль-
					зиологической потребности вводится 1 мл/
		щиков
					кг жидкости на площадь ожога в %.
	15–30 %	головная боль, головокружение,
		тошнота

30–40 %	угнетение сознания
> 60 %	судороги, кома, смерть

глубину и, в конечном итоге, затягивая репа­ рацию.

С потерей барьерной функции, обеспечи­ ваемой интактной кожей, пострадавшие при ожоге теряют большие объемы жидкости через испарение. Важно помнить, что паци­ енты с ожогами требуют больших объемов инфузии, так как во внутрисосудистом про­ странстве остается лишь 20–30 % от вводи­ мого объема.

Объем, необходимый для восполнения дефицита жидкости в острой фазе ожога, может быть рассчитан при помощи формулы Паркланда:

•в связи с наличием зависимости между площадью поверхности тела и массой, для детей существует модифицированная формула Паркланда,

•в первые 8 часов в дополнение к физиоло­

гической потребности необходимо ввести 2 мл/кг жидкости на площадь ожога в %,

Объем жидкости в первые 24 часа (в мл) = 4 × (Площадь ожога, %) × (масса тела, кг).

Пример: Мужчине весом 70 кг и с площадью ожога 30 % потребуется: 30 × 70 × 4 мл/кг = 8400 мл в первые 24 часа.

Половина расчетного объема должна быть введена в первые 8 часов, а оставшийся объем

— в оставшиеся 16 часов.

То есть, в первые 8 часов скорость восполнения дефицита жидкости должна составлять 525 мл/ч, затем, в течение оставшихся 16 часов

— 262,5 мл/ч.

•в последующие 16 часов в дополнение к

физиологической потребности вводится 1 мл/кг жидкости на площадь ожога в %.

Важно помнить, что формула позволяет выполнить лишь приблизительный расчет, при этом требуется коррекция в зависимо­ сти от состояния пациента. Формула не по­ зволяет точно определить потребность в жидкости при электрической травме. Кроме того, наличие сопутствующих травматиче­ ских повреждений может увеличить потреб­ ность в объеме инфузии.

В ходе терапии необходимо выполнять мониторинг волемического статуса (напри­ мер, на основании темпа диуреза) и при не­ обходимости проводить соответствующую коррекцию. Введение мочевого катетера по­ зволяет осуществлять точную оценку поча­ сового диуреза. Темп диуреза должен под­ держиваться на уровне 0,5 мл/кг/ч. У детей следует поддерживать темп диуреза 1 мл/ кг/ч, пульс (в зависимости от возраста) 80– 180 уд/мин, дефицит оснований (BE) менее 2 ммоль/л.

При ожоге конечностей необходимо про­ водить тщательный мониторинг их перфу­ зии. Боль и окраска не позволяют адекватно оценить перфузию в обожженных областях. Важно помнить, что циркулярные ожоги конечностей могут усугубить их перфузию (может понадобиться рассечение струпа или фасциотомия). На фоне тканевого отека юве­ лирные украшения могут стать тесными.

Нарушение функции органов

Нарушение сознания может быть обуслов­ лено гипоксией, отравлением угарным газом, синильной кислотой, травмой головы или

Основы  интенсивной  терапии

241

Да

Интубация

Нет

Да

Причины

• Механические (необходимо ис-

сечение струпа).

Нет

•

Карбоксигемоглобин (интубация и

вентиляция).

• Ингаляция дыма (небулизация, не-

инвазивная ИВЛ, инвазивная ИВЛ).

• Взрывная травма (инвазивная ИВЛ,

дренирование грудной клетки).

Да

Нет

Иссечение струпа

Да

Рассмотрите возможность

•

Гипоксии (концентрация карбокси-

гемоглобина?).

•

Гиповолемии.

Нет

Нет

Повторная оценка с начала

Рисунок 3. Алгоритм первичной оценки и помощи пациентам с тяжелыми ожогами.4

действием наркотических веществ. Наруше­ ние сознания может предшествовать ожогу, если имеются сопутствующие нарушения (диабет, эпилепсия, цереброваскулярные за­ болевания). Необходимо провести оценку га­ зового состава крови, концентрации COHb,

сахара крови, электролитов, уровня алко­ голя, а также токсикологические тесты (за­ бирается моча пациента). Необходимо быть внимательным к признакам травмы головы

— очаговая симптоматика или асимметрия зрачков может указывать на нейротравму.

242	Всемирная федерация обществ анестезиологов | WFSA

Лечебные мероприятия

Следует удалить одежду, охладить поверх­ ность ожога проточной водой или физиоло­ гическим раствором, но избегая гипотермии. Пациент должен быть укрыт сухим стериль­ ным бельем или чистым прозрачным по­ крывалом. Следует выполнить тщательную оценку глубины и распространенности ожо­ га. Области с минимальными ожогами необ­ ходимо очистить, используя мягкое мыло и аккуратное смывание.

Необходимость вскрытия пузырей оста­ ется предметом обсуждения; интактная кожа выполняет функцию барьера для инфекции, тогда как жидкость, содержащаяся в пузы­ рях, может служить прекрасной средой для роста бактерий. Неповрежденные пузыри, локализованные в областях с высокой веро­ ятностью разрыва, могут быть вскрыты. Все­ мирная организация здравоохранения реко­ мендует вскрывать все пузыри и иссекать все прилежащие некротизированные ткани.

Восполнение дефицита жидкости

Внутривенное восполнение дефицита жидкости требуется следующим категориям больных:

•Взрослым с площадью ожога более 15 %.

•Детям с площадью ожога более 10 %.

Четких доказательств преимущества кри­ сталлоидных или коллоидных растворов не существует. Коллоиды обладают проал­ лергенной активностью и могут вызывать кожный зуд. Кроме того, имеется ряд доказа­ тельств в пользу увеличения частоты почеч­ ного повреждения при использовании кол­ лоидов на основе гидроксиэтилкрахмалов.

Объем продолжающихся потерь жидко­ сти сложно определить. Значительные поте­ ри жидкости могут происходить в повязки и постельное белье. Спустя 24–48 часов может быть использована стандартная поддержи­ вающая терапия. Адекватность проводимой инфузионной терапии требует повторной оценки исходя из темпов диуреза, клиниче­ ских проявлений, данных биохимического состава крови и гематокрита.

Энтеральное питание

Пациентам в коме, в связи с тенденцией к расширению желудка, необходимо устано­ вить назогастральный или орогастральный зонд. Требуется раннее начало энтерального питания или использование гастропротек­ торных препаратов (H2-антагонисты, инги­ биторы протонной помпы или сукральфат).

В связи с травматическим катаболизмом, потерями тепла, инфекционными ослож­ нениями и необходимостью регенерации тканей потребность пациента в энергии и белках значительно возрастает. При необ­ ходимости питание должно осуществляться через назогастральный зонд с целью обеспе­ чения адекватного поступления источников энергии (до 6000 ккал в день). Анемия и не­ достаточное питание ухудшают заживление ран и способствуют отторжению кожного трансплантата. Можно использовать яйца, арахисовое масло и доступное дополнитель­ ное питание.

Поднятие головного конца

Для профилактики респираторных ос­ ложнений­ необходимо поддерживать голов­ ной конец кровати приподнятым на 30 гра­ дусов.

Инфекционные осложнения

Свежие ожоги изначально стерильны, но быстро колонизируются. Инфекционные осложнения практически неизбежны, при этом сепсис является одной из основных причин осложненного течения и летальных исходов. Большое значение имеют местные антисептики, смена повязок и профилактика перекрестной инфекции (в том числе, тща­ тельная гигиена рук). На начальном этапе лечения у большинства пациентов с ожога­ ми внутривенное введение антибиотиков не рекомендуются в связи с риском колониза­ ции более вирулентными и резистентными микроорганизмами. Антибиотики должны оставаться в резерве для использования у пациентов со вторичными инфекциями. При необходимости следует провести иммуниза­ цию против столбняка.

Основы  интенсивной  терапии

243

ПОКАЗАНИЯ К ПЕРЕВОДУ ПАЦИЕНТА

Американская ассоциация ожогов разра­ ботала критерии для госпитализации в спе­ циализированный ожоговый центр:

•Ожоги с повреждением всей толщи кожи

(третья степень) площадью более 5 %.

•Ожоги с частичным повреждением кожи

(вторая степень) площадью более 10 %.

•Ожоги с повреждением всей толщи кожи

или частичным повреждением толщи кожи любой площади, расположенные в критических зонах (таких как, лицо, ки­ сти рук, стопы, гениталии, промежность, область любых крупных суставов), где вы­ сок риск развития функциональных или косметических проблем.

•Циркулярные ожоги грудной клетки или

конечностей.

•Значительные химические ожоги, ожо­

ги электрическим током, удары молнией, сопутствующая тяжелая травма или на­ личие тяжелой предшествующей сопут­ ствующей патологии.

•Наличие ингаляционных повреждений.

ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ  ОБСЛЕДОВАНИЕ

При наличии технических возможностей, необходимо выполнить следующие лабора­ торные исследования:

•Общий анализ крови, мочевина, электро­

литы, функциональные пробы печени.

•Газовый состав артериальной крови с

уровнем карбоксигемоглобина.

•Коагуляционные тесты.

•Общий анализ мочи.

•Групповая принадлежность крови (следу­

ет сохранить сыворотку для дальнейшего проведения проб на совместимость).

•При электротравме — креатинфосфо­

киназа и миоглобин мочи. Присутствие миоглобина позволяет выявить повреж­ дение скелетной мускулатуры (рабдомио­ лиз) и угрозу повреждения почек.

•Рентгенография грудной клетки при ин­

галяции продуктов горения.

АНАЛЬГЕЗИЯ

Опиоиды обеспечивают быстрое обезболивание, степень которого может ти­ троваться до достижения желаемого комфор­ та у отдельно взятого пациента. При техниче­ ской возможности могут быть использованы насосы для проведения анальгезии, контро­ лируемой пациентом. Важно проявлять осо­ бое внимание в отношении пациентов с ги­ поксемией и нарушением сознания.

Следует регулярно применять парацетамол и, при отсутствии противопо­ казаний, нестероидные противовоспали­ тельные препараты. При недоступности или неадекватности опиоидной анальгезии мож­ но использовать кетамин. Для перевязки па­ циентов может быть использовано болюсное введение кетамина в сочетании с энтоноксом (Смесь закиси азота с кислородом. — Прим. переводчика). В позднем периоде ожоговой болезни целесообразно использовать табле­ тированные опиоидные препараты и трици­ клические антидепрессанты, такие как ами­ триптилин.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ  ЛЕЧЕНИЕ

На ранних этапах ожоговой болезни хи­ рургическое лечение направлено на обра­ ботку раневой поверхности. В то же самое время, с целью минимизации инфекции, уменьшения болевого синдрома и обеспече­ ния репарации, хирурги обычно стараются закрыть раневую поверхность одним или несколькими перфорированными кожны­ ми трансплантатами. Если площадь ожога превышает площадь здоровой кожи, для за­ крытия ожоговой поверхности могут быть использованы кожезаменители (временные или постоянные). Это могут быть аллограф­ ты (кожа, взятая у трупа) и ксенографты (на­ пример, кожа свиней).

Также могут быть использованы следую­ щие хирургические методы лечения:

•Пересадка полноценного кожного транс­

плантата (содержит все слои кожи).

•Пересадка кожного лоскута на питающей

ножке.

244	Всемирная федерация обществ анестезиологов | WFSA

•Дермотензия.

•Позднее закрытие аллографтом или ксе­

нографтом.

АНЕСТЕЗИЯ  У  ПАЦИЕНТОВ  С  ОЖОГАМИ

•Анестезиолог может неоднократно стол­

кнуться с одним и тем же пациентом с ожогом в течение всего периода его го­ спитализации. Первичный контакт про­ исходит в отделении неотложной помо­ щи, когда требуется оценка дыхательных путей пациента, реанимационные ме­ роприятия, обеспечение внутривенного доступа и анальгезии. В дальнейшем — в операционной в период оценки раны, ее очищения, хирургической обработки и множество раз при закрытии раневого де­ фекта и реконструктивных операциях.

•Состояние дыхательных путей может из­

меняться в течение заболевания. Отек дыхательных путей может быть след­ ствием их непосредственного ожога, вос­ палительного процесса или активной инфузионной терапии. На поздних этапах рубцы и контрактуры могут затруднять открывание рта или ограничивать под­ вижность шеи, препятствуя выполнению обычной ларингоскопии. Необходимо рас­ смотреть возможность фиброоптической интубации или трахеостомии в сознании,

вусловиях местной анестезии. Каждый пациент должен оцениваться индивиду­ ально.

•Мокнущая ожоговая поверхность или

наличие экссудата затрудняет удержание лицевой маски в правильном положении. Вначале давление на лицо может быть болезненным, затем становится сложно поддержать герметичность. Применение сухой марли между тканями пациента и перчатками анестезиолога позволяет обе­ спечить лучший захват. Эндотрахеальная трубка должна закрепляться липкой лен­ той и завязкой, а не обычной тесьмой. Для поддержания постоянного положения назальных трубок и назогастральных тру­ бок используются закрепляющие устрой­

ства (образующие петлю за носовой пере­ городкой), особенно у пациентов ОИТ.

•Использование суксаметония в первые 24 часа безопасно. Затем происходит увеличение количества экстрасинапти­ ческих холинергических ионных кана­ лов, расположенных вне двигательных концевых пластинок, что повышает риск гиперкалиемии на фоне деполяриза­ ции. Вместе с тем, наблюдается повыше­ ние потребности в недеполяризующих миорелаксантах в связи с ростом числа рецепторов, изменением распределения, метаболизма и удаления этих препаратов.

•Хирургическая обработка ран и пересад­

ка трансплантата может сопровождаться значительным кровотечением, особенно у маленьких детей. Необходимо обеспечить возможность гемотрансфузии. Примене­ ние тампона, смоченного адреналином, может уменьшить кровопотерю благо­ даря вазоконстрикции. При обширных ожогах мониторинг может быть затруд­ нен в связи с невозможностью закрепить ЭКГ-электроды или наложить манжету для неинвазивного измерения артериаль­ ного давления. Интенсивная экссудация требует повторной смены и закрепления ЭКГ-электродов.

•Необходимо осуществлять мониторинг

температуры тела пациента. Хирургиче­ ская обработка ран и общая анестезия способствуют быстрой потере тепла, осо­ бенно у детей. Температура в ожоговой

операционной может быть повышена до некомфортно высокой. Растворы для орошения и инфузионные среды должны быть согреты. При возможности, должны использоваться согревающие одеяла.

ПРОГНОЗ

Традиционно для прогнозирования ле­ тальности используют следующий расчет:

вероятность летального исхода в процентах = возраст в годах + площадь ожога в процентах. В настоящий момент эта фор­ мула неприменима благодаря успехам со­

Основы  интенсивной  терапии

245

временной медицины. К прогностическим факторам, оказывающим влияние на исход, относятся раннее начало терапии, возраст, общая площадь ожога и вовлечение дыха­ тельных путей. Вместе с тем, исход зависит от сопутствующих заболеваний и применяе­ мых стандартов лечения.

ВЫВОДЫ

Ожоги могут сопровождаться значитель­ ным числом осложнений и высоким риском летального исхода, но ранняя квалифици­ рованная помощь позволяет существенно улучшить прогноз. Ранняя терапия ожогов снижает выраженность болевого синдро­ ма, частоту инфекционных осложнений, активность образования рубцовой ткани и улучшает репарацию. Анестезиолог игра­ ет ключевую роль в команде специалистов, принимающих участие в лечении постра­ давших с ожогами. Основу эффективной помощи составляет полное понимание ана­ томии и патофизиологии ожоговой болезни.

Начальная цель состоит в оценке тяжести ожога и проведении реанимационных меро­ приятий. В дальнейшем требуется анесте­ зиологическое обеспечение хирургической обработки ран, смены повязок и косметиче­ ских вмешательств.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Mock C, Peck M, Peden M, Krug E, eds. A WHO plan for burn prevention and care. Geneva, World Health Organization, 2008. Available at: http:// www.who.int/violence_injury_prevention/publications/other_injury/en/burns_factsheet.pdf

2.Hettiaratchy S and Papini R. Initial management of a major burn: II — assessment and resuscitation. BMJ 2004; 329: 101.

3.Hettiaratchy S and Papini R. Initial management

of a major burn: I — overview. BMJ 2004; 328: 1555.

4.Peden M, McGee K, Sharma G. The injury chart book: a graphical overview of the global burden of injuries. Geneva, World Health Organization,

2002.

246	Всемирная федерация обществ анестезиологов | WFSA

Утопление

Сара Хейкал* и Колин Бери

* e-mail: [e-mail]

Содержание

Утопление является распространенным несчастным случаем, который сопровождается значительной частотой осложнений и летальных исходов во всем мире. Для оптимизации исхода и сведения к минимуму отсроченных последствий жизненно необходимы безотлагательная реанимационная помощь и агрессивная терапия.

8

Травма

ВВЕДЕНИЕ					ОПРЕДЕЛЕНИЯ
По	приблизительным			оценкам		В медицинской литературе можно
в 2004 году в результате утопления					найти более двадцати определений
в мире погибло 388 тысяч человек.1					утопления, что затрудняет попытки
Подобная картина делает утопление					создания баз данных и оказание по­
третьей по частоте причиной леталь­					мощи пациентам. В попытке сделать
ных исходов от непреднамеренных					имеющиеся данные по		утоплению
повреждений			(после автокатастроф		более доступными, в рамках Всемир­
и падения с высоты). Данный вид					ного конгресса по утоплению, про­
повреждения			значительно	недооце­	шедшего в Амстердаме в 2002 году,
нивается,		поскольку ведется учет			экспертами было принято следую­
смертей, возникших лишь в резуль­					щее определение:2
тате «случайного утопления или по-						Утопление — развитие дыхатель-		Sarah Heikal
гружения в воду», при этом случаи					ной недостаточности		вследствие	Core Trainee in
утопления		вследствие катаклизмов			окунания или погружения в жид-			Intensive Care and
(наводнение),			противоправных дей­		кость.			Emergency Medicine
ствий	(преднамеренное утопление),					Утопление может заканчиваться		Colin Berry
суицидов		и	транспортных проис­					Consultant Anaes-
					следующими исходами:
шествий не			учитываются. Утопле­					thetist, Royal Devon
ние является глобальной проблемой					•	летальный исход,		and Exeter NHS
здравоохранения, которая				сопрово­	•	осложненное течение или		Foundation Trust,
ждается высокой частотой осложне­					•	неосложненное течение.		Barrack Road,
ний и летальных исходов.								Exeter, EX2 5DW, UK
Основы  интенсивной  терапии								247

Таблица 1. Летальные исходы, связанные с непреднамеренным утоплением (по регионам, за год).1

Характеристики	Мир в целом	АФР	АМР	ВСР	ЕВР	ЮВР	ЗТР
Мужчины	262 940	46 466	18 348	21 523	27 765	63 288	85 134
Женщины	125 060	15 874	3842	8140	6460	36 648	53 823
Всего	388 000	62 340	22 190	29 663	34 224	99 935	138 957
Соотношение пола (М : Ж)	2,1 : 1	2,9 : 1	4,8 : 1	2,6 : 1	4,3 : 1	1,7 : 1	1,6 : 1
Распространенность (на 100 000)	6,0	8,5	2,5	5,7	3,9	6,0	8,0

АФР — Африканский регион; АМР — Американский регион; ВСР — Восточно-Средиземноморский регион; ЕВР — Европейский регион; ЮВР — Юго-Восточный регион; ЗТР — Западно-Тихоокеанский регион.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

В таблице 1 показано приблизительное количество летальных исходов, связанных с непреднамеренным утоплением, в каждом регионе ВОЗ на 2004 год.1

К факторами риска утопления относятся нижеперечисленные характеристики

Пол

У лиц мужского пола вероятность погиб­ нуть или быть госпитализированным вслед­ ствие утопления выше, чем у женщин. В це­ лом, частота утоплений среди мужчин более чем в два раза превышает частоту утоплений у женщин. Это связано с более частым кон­ тактом с водой и более рискованным по­ ведением, таким как плавание в одиночку, употребление алкоголя перед плаванием в одиночку или прогулкой на лодке.

Возраст

Во всем мире дети в возрасте до пяти лет имеют наибольшую частоту летальных ис­ ходов при утоплении среди всех возрастных групп.

Социально-экономический статус

В малочисленных этнических группах ча­ стота летальных исходов при утоплении бо­ лее высока, вероятно, вследствие различных возможностей в обучении плаванию.

Профессия

Производственная летальность среди рыбаков Аляски составляет 116 случаев на 100000 населения, при этом 90 % смертей связано с утоплением.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

Первичным патофизиологическим след­ ствием утопления является гипоксия, сопро­ вождающаяся метаболическим ацидозом.3,4,5 Когда дыхательные пути утопающего нахо­ дятся под водой, начальная задержка дыха­ ния сменяется попыткой вдоха (гаспингом), что сопровождается поступлением воды в гипофаринкс, провоцируя ларингоспазм. После периода гипоксии ларингоспазм раз­ решается и вновь сменяется гаспингом с по­ следующей гипервентиляцией и аспирацией различного количества воды. Аспирация 1–3 мл/кг воды вызывает значительные на­ рушения газообмена. Повреждение других органов возникает в результате нарастаю­ щей гипоксии и ацидоза. У 10–20 % пациен­ тов ларингоспазм сохраняется до наступле­ ния остановки кровообращения, и в этой ситуации аспирации не происходит (ранее использовался термин «сухое утопление»).

При аспирации пресной воды гипото­ ническая жидкость быстро проникает че­ рез альвеолокапиллярную мембрану. Это разрушает слой сурфактанта и приводит к коллабированию альвеол и снижению комплайнса со значительным нарушением вентилляционно-перфузионных соотно­ шений. До 75 % кровотока может проходить через гиповентилируемые сегменты легких. Аспирация морской воды сопровождается вымыванием сурфактанта и экссудацией богатой протеинами жидкости в альвеолы и легочный интерстиций. Как следствие, снижается комплайнс, повреждается аль­ веолокапиллярная мембрана, и развивается

248	Всемирная федерация обществ анестезиологов | WFSA

внутрилегочное			шунтирование.			Бронхо­	ных артерий или миокардита. Данный син­
спазм может возникнуть как при утоплении							дром также известен как кардиомиопатия
в пресной, так и в морской воде. Исходы при							Такоцубо.6 Интенсивное гипоксическое по­
обоих типах утопления одинаковы, при этом							вреждение скелетных мышц может сопрово­
оба варианта сопровождаются дыхательной							ждаться рабдомиолизом и острым повреж­
недостаточностью			и требуют		одинакового		дением почек вследствие миоглобинемии.7
лечения.							Также могут	наблюдаться	электролитные
Высвобождение			воспалительных медиа­				расстройства,	например,	гипонатриемия,
торов может вызывать легочную гипертен­							развивающаяся у детей при заглатывании
зию, тогда как отек легких является след­							большого количества пресной воды.
ствием сочетания отрицательного давления
(в результате обструкции и ларингоспазма)							ДОГОСПИТАЛЬНАЯ ПОМОЩЬ
и гипоксического			нейронального			повреж­	Ранняя реанимационная помощь играет
дения. Деструкция сурфактанта часто со­							ведущую роль в повышении выживаемости.8,
провождается		острым		респираторным			9, 10 Спасатель может застать пострадавшего
дистресс-синдромом (ОРДС). Другим ча­							на любой стадии утопления, требующей раз­
стым осложнением является вентилятор-							личных действий — от простого наблюдения
индуцированное			повреждение			легких	до быстрой и продолжительной реанимации.
(ВИПЛ). У некоторых пациентов аспирация							Как и при любом варианте неотложной по­
стоячей воды, ила, песка, сточных вод или							мощи, мероприятия должны быть направ­
рвотных масс может вызывать обструкцию							лены на обеспечение адекватной проходи­
бронхов, пневмонию, формирование абсцес­							мости дыхательных путей (Airway), дыхания
са и воспалительное повреждение альвео­							(Breathing), кровообращения (Circulation) со
лярных мембран.							стабилизацией шейного отдела позвоночни­
Повреждение		головного		мозга		является	ка при отсутствии сознания у пациента или
основным определяющим фактором исхода							подозрении на травму шеи.11 В случае оста­
и последующего качества жизни у жертв уто­							новки кровообращения у всех пациентов
пления.3 Как и в случае травмы, первичное							должна быть начата сердечно-легочная реа­
неврологическое		повреждение происходит					нимация и продолжаться в процессе транс­
вследствие гипоксии и ишемии головного							портировки в больницу, так как гипотермия
мозга. Вторичное повреждение может возни­							может затруднить оценку витальных при­
кать в результате множества факторов, в том							знаков на догоспитальном этапе. Существу­
числе стойкой гипоксии, гипотензии, гипер­							ющее мнение, что «пациент в состоянии
гликемии, высвобождения				нейротрансмит­			гипотермии не мертв, пока не согрелся и
теров возбуждения, судорог и отека головно­							не умер», вполне обосновано: у детей хорошо
го мозга.							описано восстановление после длительного
Вегетативная		дисфункция			характерна		пребывания в воде и, хотя и реже, имеются
как для тяжелого гипоксического, так и для							некоторые поразительные сообщения о вы­
тяжелого травматического повреждения го­							живании взрослых.12, 13, 14
ловного мозга3 и проявляется тахикардией,							Искусственное дыхание может быть на­
гипертензией,	выраженной				потливостью,		чато, пока пострадавший пребывает в воде,
ажитацией и мышечной ригидностью. Этот							тогда как компрессии грудной клетки в та­
церебральный	(гипоталамический) шторм						кой ситуации невыполнимы. Пострадавший
может проявиться синдромом транзиторной							должен быть извлечен из воды как можно
левожелудочковой			гипокинезии,			дискине­	раньше, если возможно, в положении на спи­
зии или акинезии с изменениями на ЭКГ и							не или позе эмбриона. Извлечение из воды
ростом тропонинов без поражения коронар­							может сопровождаться коллапсом кровоо­
Основы  интенсивной  терапии									249