Lopatkin_N_A_-_Operativnaya_urologia_-_1986

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК

воротам. Если капсула снимается

струдом, то не следует форсировать ее натяжение во избежание повреждения почечной ткани и разрыва капсулы; фиксированные к почке участки капсулы отделяют от нее

спомощью вышеописанных движений металлическим зажимом или острым путем (скальпелем, ножницами). По снятии фиброзной капсулы с почки вплоть до ее ворот капсулу иссекают и удаляют. Возникающее при декапсуляции умеренное кровотечение из ткани почки обычно быстро прекращается.

Нефропиелостомия ( дре-

нирование лоханки через ткань почки) выполняется в тех случаях, когда нарушен отток мочи, т. е. при обструктивном остром пиелонефрите. Если эта операция производится

вначальных стадиях процесса, когда нет гнойно-деструктивных изменений

впочке и поэтому не требуется ее декапсуляции, техника нефропиелостомии не отличается от таковой в других ситуациях (после удаления множественных или коралловидных камней почки, при гидронефротической трансформации и др.). После вскрытия лоханки через нее

водну из чашек проводят длинный изогнутый металлический зажим (типа Федорова или Сатинского) либо металлический зонд (типа маточного) с изогнутым дугообразно концом, перфорируют ткань почки

внижнем ее сегменте (обычно — по задней поверхности почки), между браншами зажима или к концу металлического зонда фиксируют дренажную трубку, которую, выводя инструмент обратно, вводят в ча- шечно-лоханочную систему. Такая техника наложения нефропиелостомы гарантирует попадание конца дренажной трубки в лоханку в отличие от «слепого» (т. е. без вскрытия лоханки) перфорирования ткани почки снаружи. Для того чтобы надежно отрегулировать правильное нахождение конца трубки в лоханке,

«

его вначале выводят через разрез лоханки наружу, а затем медленно погружают обратно в лоханку, осторожно потягивая за наружный конец трубки. При этом удобно придерживать внутренний конец трубки толстой шелковой нитью, проведенной через просвет и боковое окоШко трубки. Установив под визуальным контролем внутренний конец трубки в лоханке, трубку фиксируют к фиброзной капсуле почки двумя кетгутовыми лигатурами, которыми по обе стороны от трубки вначале ушивают дефект почечной ткани, а затем концами шовных лигатур прочно обвязывают трубку. Прикрыв разрез лоханки марлевым тампоном или «тупфером», путем промывания лоханки убеждаются в правильности ее дренирования. Если промывная жидкость вытекает обратно по дренажной трубке упругой непрерывной, постепенно истончающейся струей, то положение внутреннего ее конца следует считать правильным. Шелковую лигатуру с нее снимают и разрез лоханки ушивают наглухо узловыми кетгутовыми швами. У раны лоханки оставляют «страховую» дренажную трубку, в нижнем" углу раны — целлофаново-мар- левый или резиново-марлевый тампон. Рану брюшной стенки зашивают до дренажной трубки, которую выводят наружу в средней ее части, и до тампона и «страховой» трубки, которые выводят в заднем углу раны.

При гнойно-деструктивном остром пиелонефрите выполнение нефропиелостомии имеет свои особенности. Ее следует выполнять до декапсуляции почки, ибо ушивание декапсулированной почечной ткани в месте проведения дренажной трубки и фиксация последней к почке практически невозможны в связи с прорезыванием шовных лигатур сквозь отечную и рыхлую ткань воспаленной почки. Поэтому декапсуляцию почки следует выполнять

62						ОПЕРАЦИИ НА ПОЧКАХ
только после наложения нефропие-			раны и общее состояние больного.
лостомы и прочной фиксации дре-			Края образовавшегося после иссече-
нажной трубки к участку почки, где			ния карбункула			дефекта		почечной
при последующей декапсуляции фи-			ткани не зашивают, дренируют его
брозная капсула на небольшой пло-			целлофановолибо резиново-мар-
щади ( 3 x 4	см) не снимается.		левым тампоном.
При внепочечном типе расположе-			Техника нефрэктомии по по-
ния лоханки и достаточных ее раз-			воду тотального или субтотального
мерах дренажная трубка в ее поло-			поражения почки гнойно-некротиче-
сти может быть установлена через			ским процессом			также		отличается
разрез стенки лоханки (пиелосто-			некоторыми особенностями. Они ка-
мия). Эта операция проще для хи-			саются	в	основном		дренирования
рурга и менее травматична для па-			почечного ложа и ушивания раны.
циента, лишена редких, но воз-			В ложе должны быть оставлены ре-
можных осложнений нефропиело-			зиновая или полиэтиленовая дре-
стомии (инфаркт почки, вторичное			нажная трубка и целлофановоили
кровотечение). После введения труб-			резиново-марлевые тампоны (в ко-
ки' в лоханку на нужную глубину			личестве 2 — 3). Передний и средний
разрез лоханки ушивают узловыми			отделы раны брюшной стенки по-
кетгутовыми швами до трубки, ко-			слойно зашивают узловыми швами,
торую прочно фиксируют к лоханке,			как обычно, а задний угол ее, где
обвязывая концами двух ближайших			выведены		тампоны		и	дренажная
к ней шовных лигатур. Пиелосто-			трубка, оставляется неушитым, что-
мия вместо нефропиелостомии осо-			бы не сдавливать тампоны и трубку.
бенно целесообразна в тех случаях,			Так же ушивается люмботомиче-
когда по характеру основного забо-			ская рана и после вышеописан-
левания (например, камень мочеточ-			ных органосохраняющих					операций
ника, вызвавший нарушение оттока			по поводу острого гнойного пиело-
мочи и вторичный острый пиелоне-			нефрита.			послеоперационного
фрит, но имеющий небольшие раз-			Особенности
меры, позволяющие рассчитывать			ведения. Особенности послеопера-
на его самостоятельное отхождение)			ционного ведения больного, опери-
можно предполагать, что дрениро-			рованного по поводу острого пиело-
вание почки не будет особенно про-			нефрита, определяются общим со-
должительным.			стоянием		пациента и		оставлением
После наложения пиелоили не-			тампонов и дренажных трубок в
фропиелостомы и декапсуляции по-			почке и в ране.			общем		состоянии
чки производят вскрытие или иссе-			При	тяжелом
чение выявленных		под фиброзной	больного вследствие гнойной инток-
капсулой гнойно-некротических оча-			сикации, септического состояния не-
гов в ткани почки. Мелкие гнойники			обходима интенсивная терапия, на-
в корковом слое почки вскрывают,			правленная на подавление микроб-
карбункулы	почки	крестообразно	ной флоры, на уменьшение интокси-
рассекают или иссекают. При кар-			кации,	поддержание			деятельности
бункулах больших размеров пред-			сердечно-сосудистой системы и дру-
почтительнее полное иссечение всей			гих жизненно важных органов.
измененной ткани по демаркацион-			В этих целях проводится мощная
ной линии, ибо одно лишь рассече-			терапия	антибиотиками				(широкого
ние крупного карбункула ведет			спектра действия и в соответствии
к длительному отторжению некро-			с чувствительностью				микрофлоры
тической ткани в послеоперацион-			мочи) и другими антибактериальны-
ном периоде, ухудшает заживление			ми препаратами; инфузия растворов

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК

63

глюкозы, хлорида натрия, полиглюкина, гемодеза, плазмы, эритроцитной массы, свежецитратной крови и т. п. со стимуляцией диуреза (лазикс, фуросемид) в случае его недостаточности; по показаниям — внутривенное и внутримышечное введение сердечно-сосуди- стых средств (строфантин, коргликон, кокарбоксилаза, препараты кортикостероидных гормонов и др.) для поддержания сердечной деятельности и артериального давления. При наличии интеркуррентных заболеваний, появлении ОПН или обострении ХПН проводится соответствующая терапия при консультации вра- чей-специалистов, по особым показаниям — гемодиализ. В последние годы при гнойной интоксикации с успехом начали проводить гемо-

илимфосорбцию, плазмаферез. Не менее важное значение имеет

уход за послеоперационной раной, от состояния которой в большой мере зависит и общее состояние оперированного. Особо пристального внимания требует дренажная трубка, оставленная в лоханке почки (пиело- и нефропиелостома). Изменение положения или закупорка этой трубки (сгустком крови, гноя, слизи, некротическими массами, солями й т. п.) приводит к новому нарушению оттока мочи из почки, влечет за собой новую атаку острого пиелонефрита и вновь значительно ухудшает состояние больного. Для профилактики подобных осложнений необходимы следующие мероприятия.

Дренажная трубка, находящаяся в почечной лоханке, должна быть надежно фиксирована к кожным краям операционной раны. Поэтому, кроме фиксации ее концами двух близлежащих шовных лигатур, которая производится на операционном столе при ушивании раны, в послеоперационном периоде при первой же перевязке трубку следует дополнительно фиксировать к туло-

вищу пациента марлевой тесемкой, опоясывающей больного и прикрепляемой к трубке или двойным обвязыванием вокруг нее, или посредством толстой шелковой лигатуры, которую привязывают к трубке и

кпоясу из марли. Чаще используемые в последние годы дренажные трубки из полимеров необходимо у самой кожи обматывать полоской лейкопластыря и прикреплять марлевую тесемку или шелковую лигатуру поверх нее во избежание их соскальзывания с гладкой поверхности трубки, особенно при ее увлажнении. Благодаря физико-химической инертности современных дренажных трубок из полимеров они сравнительно поздно инкрустируются мочевыми солями и закупориваются ими. Поэтому следует избегать их промывания в течение первых 5 — 7 сут после операции, так как повышение давления в чашечно-лоханоч- ной системе, вызывая лоханочно-по- чечные рефлюксы, может привести

кновой атаке пиелонефрита либо спровоцировать кровотечение из оперированной почки. В случае закупорки и прекращения функционирования дренажной трубки в первые послеоперационные дни восстанавливать ее проходимость следует не промыванием, а отсасыванием по ней сгустков крови, гноя и пр. Необходимо тщательное наблюдение за количеством и видом отделяющейся по дренажной трубке мочи, чтобы не пропустить начало кровотечения или обтурации трубки. Адекватное функционирование нефропиелостомической трубки является основным залогом успеха операции по поводу острого пиелонефрита с дренированием лоханки.

Удаляют^ дренажную трубку из лоханки как правило на 20 —24-й день после операции. Предварительно необходимо убедиться в проходимости верхних мочевых путей посредством красочной пробы (введение по трубке в лоханку раствора

ОПЕРАЦИИ НА ПОЧКАХ

метиленового синего и индигокармина с последующим зажатием трубки и наблюдением за мочой, выделяющейся из мочевого пузыря) и антеградной пиелографии. Если противопоказаний к заживлению пиелоили нефропиелостомы нет, то дренажную трубку в течение 2 — 3 дней пережимают на все возрастающие сроки (от 1 ч до 1 сут, а иногда и больше), и если при этом не появляются неблагоприятные симптомы (боли в почке, подъем температуры тела, просачивание мочи наружу мимо трубки), то трубку извлекают из лоханки, подсоединив к ней шприц с оттянутым поршнем. При этом иногда с трубкой извлекают застрявший в ее просвете сгусток или даже мелкий камень. В оставшийся свищевой ход неглубоко (на 2 — 3 см) устанавливается резиновая полоска, которая удаляется через 1 — 3 дня при отсутствии отделяемого из свища, после чего почечный свищ можно считать заживленным.

Наиболее частыми послеоперационными осложнениями при остром пиелонефрите являются продолжающийся острый пиелонефрит в оперированной почке, вторичные кровотечения, инфаркт почки. Первое из этих осложнений может быть следствием плохого дренирования почки в послеоперационном периоде, когда каждое нарушение оттока мочи по дренажной трубке влечет за собой новую атаку пиелонефрита. Профилактика этого осложнения заключается в соблюдении должного радикализма вмешательства, вскрытии всех гнойников в почке, достаточной ее декапсуляции, при показании — дренировании, при необходимости — нефрэктомии, а после операции — в предельно тщательном контроле за функционированием почечного дренажа, своевременном восстановлении оттока мочи по нему путем отсасывания шприцем, а при необходимости — промывании не-

большими порциями (не более 2 —

3мл) стерильной жидкости. Профилактика инфаркта почки со-

стоит в правильном выполнении нефростомии: осторожной перфорации ткани почки в наиболее истонченном участке нижнего почечного сегмента во избежание повреждения крупного сосуда. Для предупреждения вторичных кровотечений необходимо тщательно следить за состоянием свертывающей и антисвертывающей систем крови, при появлении нарушений свертываемости проводить необходимую коррекцию, а также проводить в послеоперационном периоде интенсивную антибактериальную терапию для предупреждения гнойного расплавления почечной ткани в участке наложения нефропиелостомы или вскрытия гнойно-деструктивных очагов.

Сравнительно нередко осложнения послеоперационного периода бывают связаны с неудовлетворительным функционированием дренажа вследствие его закупорки (солями, гноем, слизью и т. п.), изменением положения трубки вследствие уменьшения отека почки или случайного выпадения трубки. Во избежание этих осложнений необходим тщательный контроль за дренажем, при обтурации — промывание дренажной трубки малыми (2 — 3 мл) порциями стерильной жидкости, надежная фиксация трубки марлевой тесьмой к туловищу; при изменении положения трубки — антеградная пиелография и по ее данным соответствующее углубление или выведение трубки.

Результаты оперативного лечения острого пиелонефрита при условии своевременности вмешательства, как правило, вполне благоприятные. Клиническое выздоровление наступает у большинства больных. В связи с этим прогноз у оперированных больных также вполне благоприятный. Однако

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК

65

в некоторых случаях исходом острого пиелонефрита может стать хронический пиелонефрит и не исключаются повторные атаки острого пиелонефрита. В связи с этим больные, оперированные по поводу острого пиелонефрита, подлежат систематическому диспансерному наблюдению уролога с регулярными анализами мочи, периодическими рентгенорадиоизотопными исследованиями почек, при показаниях — курсы антибактериальной терапии.

Хронический пиелонефрит — дли-

тельный инфекционно-воспалитель- ный процесс в стенках лоханки и чашек, в строме и паренхиме почки. Бывает исходом острого пиелонефрита, но чаще сразу возникает как относительно спокойно текущий процесс, причем начало его нередко относится к раннему детскому возрасту (особенно у девочек), а иногда и к внутриутробному периоду. Хронический пиелонефрит считают вторым по частоте заболеванием человека (после инфекций дыхательных путей), по данным аутопсий его находят в среднем у каждого десятого умершего. Среди больных хроническим пиелонефритом значительно преобладают женщины, причем это преобладание нарастает и в настоящее время достигает 7:1 . Это связано с уменьшением роли общих причинных факторов (общие инфекции, воспалительные очаги в организме, снижение его иммунобиологических сил и др.) и относительным повышением на этом фоне местных патогенетических факторов, нарушающих отток мочи, которые имеются у женщин: осложненные беременности и роды, гинекологические заболевания и операции [Шабад А. Л., 1974, 1975].

Хронический пиелонефрит условно делят на 2 формы: первичный (необструктивный) и вторичный (обструктивный). Последняя форма бывает осложнением ряда урологиче-

3 Оперативная уроло ия

ских (мочекаменная болезнь, стриктуры мочеточников, аденома предстательной железы и др.) и неурологических (фибромиомы матки, кисты яичников и др.) заболеваний, нарушающих отток мочи из почки.

Вначале хронический пиелонефрит возникает с одной стороны, но в последующем нередко становится двусторонним, с преимущественным поражением той или иной почки. В течении хронического пиелонефрита различают фазы активного, латентного течения и клинической ремиссии. В последние годы в связи с уменьшением вирулентности инфекции учащается латентное течение заболевания, что затрудняет его диагностику, требует в ряде случаев применения провокационных проб. Вместе с тем арсенал антибактериальных средств (как антибиотиков, так и химиопрепаратов) в настоящее время весьма велик, что дает возможность проводить эффективную консервативную терапию хронического пиелонефрита при условии достаточно раннего его распознавания. К сожалению, последнее далеко не всегда имеет место, особенно при латентном течении болезни, что приводит к далеко зашедшим формам хронического пиелонефрита и его исходам в пионефроз (чаще при вторичном, обструктивном хроническом пиелонефрите) либо в нефросклероз (чаще при необструктивном пиелонефрите) с соответствующими осложнениями этих патологических состояний. В таких случаях и возникают показания к оперативному лечению.

Показания к оперативному лече-

нию. Показанием к оперативному лечению служат далеко зашедшие стадии хронического пиелонефрита с^исходом в нефросклероз, пионефроз, односторонний хронический пиелонефрит даже с незначительным нефросклерозом, если он осложняется нефрогенной артериальной гипертензией.

66

ОПЕРАЦИИ НА ПОЧКАХ

При одностороннем нефросклеро-

противопоказанием

считается

дву-

зе (так называемое сморщивание по-

сторонний характер процесса, т. е.

чки) на почве первичного хрониче-

поражение противоположной почки

ского пиелонефрита показана не-

(чаще всего также хроническим пие-

фрэктомия, если он сопровождается

лонефритом,

нефроангиосклерозом

болями, атаками острого пиелоне-

вследствие системной артериальной

фрита,

нефрогенной

артериальной

гипертензии или другим патологиче-

гипертензией. Такова же лечебная

ским процессом). Однако в послед-

тактика, если нефросклероз или пио-

ние годы в связи с возросшими

нефроз возник как исход вторичного

возможностями возмещения

почеч-

хронического пиелонефрита, обус-

ной функции и при двустороннем

ловленного препятствием (стрик-

поражении почек, если артериаль-

тура, камень) в тазовом отделе

ная гипертензия носит угрожающий

мочеточника.

характер, может быть произведена

В редких случаях при нефроскле-

нефрэктомия (на стороне преимуще-

розе или пионефрозе одной из поло-

ственного поражения или билате-

вин удвоенной почки может быть

ральная) с последующим система-

выполнена геминефрэктомия или ре-

тическим гемодиализом и алло-

зекция почки. В случае полного

трансплантацией почки.

удвоения почек, т. е. при наличии

Виды методов оперативного лече-

двух почечных артерий с венами,

ния: резекция почки, нефрэктомия,

удаление части почки носит назва-

нефроуретерэктомия.

ние «геминефрэктомия». При непол-

Особенности

предоперационной

ном удвоении почки, когда крово-

подготовки могут быть связаны с

снабжение ее осуществляется удво-

2 факторами: гнойной интоксика-

енными сосудами, но нет удвое-

цией при активном течении хрониче-

ния чашечно-лоханочной системы,

ского пиелонефрита с частыми обо-

удаление части почки, пораженной

стрениями и высокой артериальной

нефросклерозом (сегментарное смор-

гипертензией при нефросклерозе.

щивание почки), является резекцией

В первом случае в предоперацион-

почки.

ном периоде требуется дезинтокси-

Еще реже, судя по литературе

кационная

терапия:

внутривенное

и по опыту нашей клиники, выпол-

капельное

вливание

изотонического

няются другие оперативные посо-

раствора хлорида натрия, растворов

бия, направленные на попытку рева-

глюкозы

различной

концентрации,

скуляризации

пиелонефритически

гемодеза, плазмы, эритроцитной

сморщенной почки, улучшения ее

массы или

свежеконсервированной

кровоснабжения и снижения нефро-

крови, витаминотерапия, иммуно-

генной

артериальной

гипертензии

стимулирующая терапия (левамизол

(оменторенопексия, т. е. окутывание

и т. п.), гемоили лимфосорбция

почки сальником, и др.).

и др.

операциями по

поводу

Противопоказаниями

к оператив-

Перед

ному лечению хронического пиелоне-

нефросклероза с высокой артериаль-

фрита и его последствий (нефро-

ной гипертензией необходима ин-

склероз, пионефроз) служат интер-

тенсивная

гипотензивная

терапия

куррентные заболевания, повышаю-

(гемитон и др.) для уменьшения ри-

щие риск вмешательства до степени,

ска оперативного вмешательства.

несовместимой с жизнью. Для

Техника

оперативных

вмеша-

нефрэктомии по поводу хроническо-

тельств. Техника

р е з е к ц и и

по -

го пиелонефрита с относительно со-

ч к и

по

поводу

сегментарного

не-

хранной функцией почки, вызываю-

фросклероза при неполном удвое-

щего

артериальную

гипертензию,

нии

почки,

когда

пиелонефритом

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК

67

с исходом в сморщивание поражена только одна из половин почки, снабжаемая отдельным артериальным сосудом, в принципе не отличается от обычной методики этой операции. Производится разрез фиброзной капсулы почки на 1 — 1,5 см ближе к полюсу почки, чем линия предполагаемой резекции; капсула отслаивается от почки, сдвигается к центру; отсечение части почки сопровождается обшиванием и лигированием крупных артериальных сосудов. После удаления части почки тщательно осматривают оставшуюся после резекции ее поверхность для гемостаза и ушивания найденных повреждений стенок чашек наглухо. При ненарушенном оттоке мочи из почки дренирование ее, как правило, не применяют. После ушивания всех кровоточащих сосудов и чашек сближают края раны почки П-образными кетгутовыми швами, а затем сдвигают на нее оставленный избыток фиброзной капсулы и туго ушивают ее над резецированной поверхностью почки. В обязательном порядке оставляют параренальную «страховую» дренажную трубку, в заднем углу раны — целлофаново-марлевый или ре- зиново-марлевый тампон на 48 ч (рис. 28).

Резекцию почки обычно выполняют с временным пережатием почечной артерии. Особенность резекции почки по поводу сегментарного пиелонефритического нефросклероза при удвоении почечных сосудов в том, что сосуды (артерия и вена), идущие к сегменту почки, подлежащему удалению, вначале пережимают и, если зона наступающей ишемии соответствует этому сегменту, лигируют и рассекают между 2 кетгутовыми лигатурами. Кроме того, следует иметь в виду, что при удвоении почки, даже неполном, пораженная часть почки чаще всего бывает отделена от остальной достаточно глубокой и заметной бо-

3 *

28. Дренирование раны после резекции почки.

роздой. Именно по этой борозде должен проходить разрез ткани почки, а фиброзную капсулу рассекают на 1 — 1,5 см дистальнее. При отсутствии такой борозды уровень резекции почки определяют по границе зоны ишемии, наступающей после пережатия сегментарной артерии.

При геминефрэктомии, т. е. удалении по поводу пиелонефритического сморщивания или пионефроза одной из половин полностью удвоенной (имеющей и 2 сосуда и 2 лоханки) почки, остаются в силе те же принципы, что и при вышеописанной резекции почки при неполном ее удвоении (пережатие

ипересечение сосудов, соответствующих удаляемой половине почки; отсечение половины почки по отделяющей ее борозде и др.).

Нефрэктомия по поводу хронического пиелонефрита в любой стадии каких-либо особенностей

итехнических сложностей не представляет, методика ее соответствует вышеописанной в предшествующих главах.

Особенности послеоперационного ведения после резекции почки — те же, что при других нозологических

	68							ОПЕРАЦИИ НА ПОЧКАХ
формах. Они определяются необхо-							зависят главным образом от стадии
димостью		тщательно		следить		за	болезни и состояния контралате-
признаками возможного					послеопе-		ральной почки к момеиту операции.
рационного кровотечения или про-							Если в сосудистой системе в целом
сачивания мочи в рану. Необходимы							и в сосудах второй почки к моменту
постельный режим в течение 5 — 7							операции уже наступили необра-
дней, антибактериальная терапия,							тимые изменения, то прогноз небла-
параренальный дренаж				удаляют		не	гоприятен. Если этого не произош-
ранее		10—12-го	дня.		После		ло, то можно рассчитывать на удо-
нефрэктомии по поводу хронического							влетворительные	отдаленные ре-
пиелонефрита			послеоперационное				зультаты. Тем не менее и в этом
ведение		никаких	особенностей			не	случае больные (как и все пациенты
имеет. Больному разрешают вставать							с единственной почкой, оставшейся
утром на следующий день после							после нефрэктомии) подлежат дис-
операции, тампон из раны удаляют							пансерному наблюдению		уролога,
через 48 ч, дальнейшее ведение раны							так как оставшаяся почка в силу
обычное. В случае остающейся							определенного функционального пе-
высокой артериальной гипертен-зии							ренапряжения в	большей	степени

—интенсивная гипотензивная i подвержена некоторым заболева-

терапия.				ниям, в особенности — хроническо-
Возможные осложнения и их про-				му пиелонефриту, который, будучи
филактика. После нефрэктомии или				в начале заболевания односторон-
геминефрэктомии по поводу хрони-				ним, потенциально всегда остается
ческого	пиелонефрита		каких-либо	двусторонним.
серьезных осложнений, как правило, не				Пионефроз — гнойное расплавле-
наблюдается. После резекции по-- чки в				ние ткани почки, превращение по-
ближайшем		послеоперационном		следней в мешок с гноем и детри-
периоде	возможны кровотечение и			том, являющееся, как правило, ис-
просачивание мочи в рану. Последнее в				ходом активного течения вторично-
дальнейшем может перейти в такое				го (обструктивного) хронического
серьезное осложнение резекции почки,				пиелонефрита.
как мочевой свищ.				Клинико-рентгенологические при-
Для профилактики указанных ос-				знаки пионефроза достаточно харак-
ложнений необходимо во время опе-				терны : почка прощупывается в виде
рации тщательно ушивать и сосуды,				плотного, малоподвижного и уме-
и стенки чашек на резецированной				ренно болезненного образования;
поверхности почки, желательно —				при экскреторной урографии и ра-
хромированным кетгутом.				диоизотопной ренографии функция
Результаты оперативного лечения				ее отсутствует; эхография дает кар-
и прогноз. Ближайшие результаты				тину большой полости; на ретро-
оперативного		лечения	хронического	градных пиелограммах характерная
пиелонефрита, как правило, благо-				картина резко расширенных поло-
приятны, серьезных послеопера-				стей почки с неровными контурами
ционных осложнений не наблюдает-				(при калькулезном пионефрозе —
ся. Что же касается отдаленных				изображение камней почки или моче-
результатов и дальнейшего прогно-				точника), при цистоскопии — выде-
за, то, поскольку эти операции чаще				ление густого гноя из устья моче-
всего выполняются в связи с нефро-				точника (в виде «пасты из тюбика»).
генной	артериальной		гипертензией,	Лечение пионефроза — только
отдаленные результаты и прогноз				оперативное.
не всегда удовлетворительны; они				Показания к оперативному лече-

нию. При пионефрозе показана не-

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК

фрэктомия или нефроуретерэктомия (если пионефроз развился на почве вторичного хронического пиелонефрита, обусловленного стриктурой или камнем тазового отдела мочеточника). Только у больных преклонного возраста, отягощенных тяжелыми интеркуррентными заболеваниями, при чрезмерно высоком риске нефрэктомии вместо нее показана паллиативная операция — нефростомия. У таких больных наиболее целесообразна чрескожная пункционная нефростомия, которая может послужить первым этапом оперативного лечения, ^а в дальнейшем, после выведения больного из состояния тяжелой гнойной интоксикации благодаря дренированию почки, может быть выполнена радикальная операция — нефрэктомия или нефроуретерэктомия. При этом в отличие от нефростомии открытым способом, создающей дополнительные рубцы в окружающих почку тканях и в тканях брюшной стенки, где проходит разрез, чрескожная пункционная нефростомия не создает дополнительных технических трудностей для повторной операции, которая, по существу, проходит в техническом отношении не как повторное, а как первичное вмешательство.

Противопоказания. Противопока-

занием к нефрэктомии могут быть тяжелые сопутствующие заболевания, высокий операционный риск. К нефростомии, особенно чрескожной пункционной, когда она необходима по витальным показаниям, противопоказаний фактически нет.

Виды методов оперативного лече-

ния: нефрэктомия, нефроуретерэктомия, нефростомия открытым способом, чрескожная пункционная нефростомия (желательно — под контролем рентгенотелевидения или ультрасоноскопии).

Особенности предоперационной подготовки. При наличии тяжелой гнойной интоксикации, выражаю-

щейся в потере аппетита, тошноте и рвоте, истощении, постоянном субфебрилитете, анемизации и др. необходима интенсивная дезинтоксикационная терапия: внутривенные вливания различных растворов (изотонический раствор хлорида натрия, 5 %, 20 %, 40 % растворы глюкозы с инсулином и витаминами группы В и С), препаратов дезинтоксикационного действия (гемодез, сирепар и др.), плазмы, белковых препаратов, гемотрансфузии, гемо- и лимфосорбция и т. п.

Для пункционной чрескожной нефростомии такой подготовки не требуется, и вышеуказанная дезинтоксикационная терапия проводится со значительно большим эффектом уже после дренирования почки и опорожнения ее от гнойного содержимого.

Техника оперативных вмеша-

тельств, предпринимаемых по поводу пионефроза (нефрэктомия, нефроуретерэктомия, нефростомия открытым способом или путем чрескожной пункции), отличается важными особенностями в связи с характером патологического процесса, приводящего к тесному спаянию почки с окружающими органами и тканями. Это создает значительные технические трудности при нефрэктомии по поводу пионефроза. В связи с этим при выделении такой почки следует соблюдать особую осторожность, выполнять его острым путем, четко придерживаясь слоя между фиброзной капсулой почки и окружающими тканями. Это особенно важно при выделении правой почки, которая при пионефрозе иногда оказывается настолько тесно спаянной с нижней полой веной, что при разделении этих двух органов возможно ранение последней. Возможность такого интраоперационного осложнения всегда следует иметь в виду при нефрэктомии по поводу правостороннего пионефроза и иметь наготове мягкие сосудистые

70	ОПЕРАЦИИ НА ПОЧКАХ

зажимы и соответствующий шовный материал — хромированный кетгут на атравматических иглах или нерассасывающиеся лигатуры (перлон, капрон или обычный тонкий шелк).

При нефрэктомии по поводу пионефроза весьма вероятно ранение брюшины, в случае которого следует ввести в брюшную полость влажные марлевые тампоны, а ушивать брюшину (с предварительным введением в брюшную полость антибиотиков) уже после удаления почки, так как возможность ревизии последней через брюшную полость позволяет лучше ориентироваться в ходе операции. Не является исключительной редкостью и ранение толстой кишки, которая своими забрюшинно расположенными участками (справа — угол восходящей и ободочной кишки; слева — двенадцатиперстная кишка или селезеночный угол ободочной кишки) может оказаться интимно спаянной с почкой и окружающей ее инфильтрированной паранефральной клетчаткой. Еще раз подчеркнем, что для профилактики подобных осложнений главным является выделение почки в правильном слое, строго по фиброзной ее капсуле и лучше всего — острым путем.

Весьма удобным приемом при выделении увеличенной почки при пионефрозе или инфицированном гидронефрозе является пункция ее после обнажения с аспирацией содержимого, что приводит к уменьшению размеров почки, облегчает ее выделение, а также снижает опасность развития бактериемического шока и сепсиса вследствие попадания бактерий в кровь.

С. П. Федоров предложил для таких случаев субкапсулярную нефрэктомию, при которой рассекается фиброзная капсула почки и ткань ее как бы «вылущивается» из капсулы, что удается сравнительно легко (рис. 29, а). Для пересечения сосуди-

стой ножки почки снятую с нее кап- ^У сулу рассекают спереди и сзади в области ножки, т. е' центральнее почечных ворот (рис. 29, б, в), и получают доступ к сосудистой ножке, которую лигируют и пересекают, и таким образом почку удаляют, оставляя в ране ее фиброзную капсулу (рис. 29, г). В последнее время субкапсулярную нефрэктомию по Федорову применяют реже, так как возросшие технические возможности позволяют, как правило, удалить почку с фиброзной капсулой, а оставление последней в ране сопряжено с длительным последующим ее «выгнаиванием», т. е. поддерживает гнойный процесс в почечном ложе и гнойную интоксикацию организма вплоть до развития септического состояния.

При пионефрозе на почве обструкции (камень, стриктура) тазового отдела мочеточника необходимо удаление не только почки, но

имочеточника на всем протяжении (тотальная нефроуретерэктомия). Эту операцию целесообразно выполнять из двух разрезов или доступов. Вначале удаляют почку и верхнюю половину мочеточника из люмботомического доступа, к концу остающейся культи мочеточника прикрепляют кетгутовой лигатурой марлевую салфетку в виде «шапочки», после чего люмботомическую рану ушивают, оставляя в ней для дренирования 2 — 3 целлофановоили резиново-марлевых тампона

ирезиновую или полимерную трубку. Если состояние больного позволяет продолжать операцию, то его поворачивают на спину и косым по Пирогову или дугообразным разрезом в подвздошной области обнажают тазовый отдел мочеточника. Его поиски облегчает ориентировка на марлевую салфетку, оставленную на культе мочеточника. Мочеточник выделяют вплоть до мочевого пузыря, около которого его лигируют кетгутом, пересекают между 2 лига-