Общая хирургия
.pdfрезультатом, три великих гангрени шкіри, завдяки карболовій кислоті, і дві ампутаційні кукси з величезним розпадом клітковини. Але тому що ти говориш, що все це неважливо, а потім піде краще, то ми продовжуємо те ж саме».
Піонерами в справі насадження антисептики в Росії вважаються Пелехин (Петербург), Левшин (Казань), Скліфосовський (Москва), Грубе (Харків).
Пелехин вивчав антисептику безпосередньо в Листера, але в перші роки становлення методу, коли Листер ще не оформив цілком свої ідеї. Пелехин збрив собі вуса, волосся на голові і навіть брови. Але в той же час у його операційній пили чай, курили і досліджували сечу.
От як описують обстановку в операційній, де застосовували антисептику (1888 р.): хвору вносили в операційну, нагріту до 22 ºС. Живіт омивався милом, скипидаром і ефіром, змочувався лимонним соком, зрошувався розчином сулеми і покривався теплими сулемовими компресами. Під час операції топилися два каміни, повітря насичувався карболовими парами. Операційна за два дні до операції окурювалася сулемою і сіркою.
Астрахан пише: «Для хірургів часу Листера вирішальною була задача попередження і лікування гнильної інфекції, що безпосередньо загрожує життю хворого: нагноєння ж розглядалося скоріше як результат хімічного роздратування. Сам Листер заперечував наявність мікроорганізмів в абсцесах, хоча постійно прагнув до забезпечення загоєння без нагноєння. Він вважав, що основна мета антисептики складається не в тому, щоб уникати нагноєння, а в тому, щоб запобігати гниттю. У міру того, як гнильні ускладнення зникали з поля зору хірургів, гнійна інфекція виступила на перший план. Але вести з нею боротьбу на базі листерівської техніки було неможливе».
Потрібно сказати, що сам Листер у 1871 році говорив, що антисептичний засіб є саме по собі злом, оскільки воно робить безпосередній шкідливий вплив на зараження тканини. Проте в 70-80-і
роки метод антисептики майже у всіх країнах був пануючим. Ставилося навіть питання про судове переслідування тих лікарів, що не дотримуються цього методу.
Поступово, однак, стали лунати застережливі голоси, а незабаром наступило розчарування в антисептиках. Губарєв говорив, що антисептиками ми цілимося в мікробів, а попадаємо в живі тканини організму й убиваємо їхні клітини.
На зміну листерівскому методу чистої антисептики, що тривав близько 15 років, з'явився новий метод, асептичний, введений у хірургію Бергманом.
Ми з вами простежили три періоди в хірургії: доантисептичний (долистерівський), антисептичний (листерівський) і асептичний
(Бергмана). Доля антисептичного періоду нам із вами уже відома. Що ж стало з методом Бергмана, чи довго він зберігся в хірургії і чому, власне, ми, лікарі, поклоняємося зараз?
Потрібно сказати, що коли хірургія звільнила себе від шкідливої дії антисептичних речовин, що застосовувалися за методикою Листера, то перехід до чисто асептичного методу здавався лікарям спочатку дуже бажаним й ефективним. Хірургу полегшало дихати в операційній, припинилися гангрени від зайвого застосування карболових розчинів, зникли інші ускладнення, що так обтяжували прихильників і супротивників антисептичного методу. Однак і асептичний шлях у хірургії не йшов гладко. Згадаємо, що антисептика була залишена на користь асептики, виходячи з того, що антисептичні речовини шкодять тканинам. Звідси з'явилося інше захоплення, що антисептика взагалі не потрібна, що сили природи самі можуть справитися з інфекцією. Правда, не всі були згодні з таким положенням. У цьому питанні ще довгий час існували розбіжності.
Операції до антисептичного періоду супроводжувалис післяопераційною летальністю, рівною 70-80%. Внаслідок цього розвиток "великої хірургії" стримувався. Втручання, як правило, робилося за життєвим показанням. Із визначенням ролі мікробної
флори на перебіг ранового процесу і розвиткомантисептики, асептики операція стала немислимою без дотримання суворих правил, спрямованих на запобігання інфікування ран. Без знань і жорсткого дотримання правил асептики, антисептики сучасна медицина , і хірургія зокрема, не мислимі. Ці знання-уміння, здобуті в процесі навчання на кафедрі загальної хірургії, і є остаточними. Уподальшому вони тільки удосконалюються. Підготовка хірурга та операційного поля підпорядковані правилам асептики, антисептики.
Мета (загальна) – знати сучасні методи антисептики та їх характеристику.
Антисептика («anti» – проти, «septicus» – гниття) – це одночасно і галузь науки, і вчення про способи, засоби, умови, механізми пригнічення життєдіяльності мікроорганізмів у рані, патологічному вогнищі або організмі хворого в цілому.
Види антисептики:
1.Механічна
2.Фізична
3.Хімічна
4.Біологічна
Механічна антисептика – це знищення мікроорганізмів механічними методами.
Механічні методи включають видалення ділянок тканин, насичених мікроорганізмами, інфікованих згустків крові, гнійного ексудату.
Види механічної антисептики:
Туалет рани.
Проводиться практично при будь – якій перев’язці, в тому числі при наданні першої лікарської допомоги при пораненні, що дозволяє ліквідувати близько 80 – 90% мікроорганізмів у рані і навколо неї:
знімають просочену рановим вмістом пов’язку; обробляють шкіру навколо рани, знімаючи при цьому відшарований епідерміс, сліди ранового ексудату, залишки клеолу;
при необхідності пінцетом або затискачем із марлевою кулькою видаляють гнійний ексудат, інфіковані згустки крові, вільно лежачі некротичні тканини.
Первинна хірургічна обробка (ПХО) рани:
важливий етап механічної антисептики; дозволяє перетворити інфіковану рану в стерильну шляхом висічення
країв, стінок і дна рани разом зі сторонніми предметами і зонами некрозу; при ПХО видаляються всі тканини, які торкалися нестерильних
предметів і зовнішнього середовища, в яких можуть перебувати мікроби; основний метод лікування свіжої фікованої рани.
Вторинна хірургічна обробка рани виконується при наявності в ній інфекції та включає:
видалення некротичних тканин (скупчення мікроорганізмів, живильне середовище для життєдіяльності мікробів); виявлення заглиблень, «карманів» або запливів, з яких утруднений відтік ексудату;
розсічення вузьких ходів і каналів, що ведуть у порожнину із гнійним ексудатом, для створення сприятливих умов для його відтоку.
Інші операції та маніпуляції
Механічна антисептика – це лікування інфекції хірургічним шляхом, за допомогою хірургічних інструментів і скальпеля: розкриття абсцесів, флегмон; пункція гнійника (гнійний гайморит, гнійний плеврит);
видалення органів, у яких відбувається скупчення мікроорганізмів при гострому запаленні (гострий апендицит, гострий холецистит).
Основний принцип гнійної хірургії «Uvi pus – ubi evacua» (бачиш гній – випусти його).
Фізична антисептика – це знищення мікроорганізмів допомогою фізичних методів.
Види фізичної антисептики:
Гігроскопічний перев’язний матеріал:
введення в рану гігроскопічного матеріалу значно збільшує обсяг евакуйованого ексудату; в якості гігроскопічного матеріалу використовують марлю
(тампони, серветки, кульки), білу вату або ватно – марлеві тампони; введений у рану марлевий тампон в середньому зберігає свої властивості «висмоктувати» рановий вміст близько 8 год., а потім просочується ексудатом і втрачає ці властивості; щоб тампон не став перешкодою для відтоку ранового ексудату, рана дренується тампоном нещільно.
Гіпертонічні розчини:
використовуються для поліпшення відтоку із рани; осмотичний тиск гіпертонічних розчинів вищий, ніж у плазмі крові;
найчастіше в якості гіпертонічного, використовують 10% розчин хлориду натрію; змочені розчином марлеві серветки або тампони вводяться в рану і,
за рахунок різниці осмотичного тиску, збільшується відтік рідини із рани.
Дренування ран – важливий елемент фізичної антисепти заснований на принципах капілярності і сполучених судин. Розрізняють три основних види дренування:
активне (можливо при герметичному закритті рани), при якому до зовнішнього кінця дренажу приєднується спеціальна пластмасова гармошка, гумова гармошка або електричний відсмоктувач, за допомогою яких проводиться аспірація ранової рідини; пасивне – дренування за принципом сполучених судин, тому дренаж
повинен перебувати в нижньому куті рани, а другий вільний кінець
– нижче рани;в якості дренажів використовуються поліхлорвінілові, гумові смужки, рукавично – трубчасті дренажі;на кінці трубки, що вводиться в рану, роблять додатково кілька отворів для кращого дренування; проточно-промивне, при якому рана дренується не менш, ніж двома
дренажами, по одному або кількох із них постійно протягом доби здійснюється введення в порожнину рани діалізуючої рідини, а по іншому промивна рідина витікає. Введення рідини в дренаж проводиться методом краплинних вливань і при проведенні методу необхідно стежити за повнотою відтоку рідини із рани.
Хімічна антисептика – це знищення мікроорганізмів допомогою різних хімічних речовин у рані, патологічному вогнищі, організмі хворого і в навколишньому середовищі.
Класифікація антисептиків:
Дезінфікуючі засоби – використовуються для обробки інструментів, миття стін, підлоги, обробки предметів догляду.
Антисептичні речовини – застосовуються зовнішньо для обробк шкіри, рук хірурга, промивання ран і слизових оболонок. Хіміотерапевтичні засоби – вводяться всередину і проявляю резорбтивну дію в організмі хворого, пригнічуючи ріст мікроорганізмів у різних патологічних вогнищах.
Групи хімічних антисептиків:
Група галоїдів:
препарати йоду: 1 – 5% спиртова настойка, йодинол, йодонат, йодопірон, бетадин, розчин Люголя; препарати хлору: хлорамін Б.
Окиснювачі:
перекис водню – антисептик зовнішнього застосування: 3% розчин використовується для промивання гнійних ран при перев’язках, 6% розчин є важливою дезінфікуючою речовиною, входить до складу первомуру; перманганат калію – антисептик зовнішнього застосування: 0,02 – 0,1%
розчин застосовують для промивання ран, слизових оболонок, 2 – 5% розчин може застосовуватися для місцевого лікування опіків, пролежнів.
Спирти:
етиловий спирт – застосовується для обробки шкіри і рук хірурга
Альдегіди:
формалін – використовується для стерилізації оптичних інструментів у газових стерилізаторах
Феноли:
карболова кислота – застосовується в комплексі з іншими препаратами в складі присипок, мазей.
Барвники:
брильянтовий зелений, метиленовий синій – антисептики зовнішнього застосування: 1–2% розчин (спиртовий або водний) використовується для обробки саден, поверхневих ран, 0,02% водний розчин – для промивання ран.
Солі важких металів:
нітрат срібла – антисептик зовнішнього застосування: 0,1 – 0,2% розчини – для промивання слизових оболонок, 5 – 20% розчин – для надлишкових грануляцій; протаргол,коларгол – для промивання сечового міхура, змазування слизових оболонок;
оксид цинку – входить до складу присипок і паст, що мають протизапальний ефект, захищає шкіру від мацерації.
Детергенти (поверхнево-активні речовини):
хлоргексидину біглюконат, дегмін, дегміцид – антисептики зовнішнього застосування, використовуються для обробки рук хірурга, операційного поля; цитеал – антисептик із вираженою протизапальною, антимікробною
дією і миючим ефектом, застосовується при лікуванні гнійних ран у концентрації 1610, для промивання порожнин (черевної, грудної, порожнини суглоба) – у концентрації 1:100.
Похідні мірамістину:
Мірамідез – 0,1% спиртовий розчин , застосовується для обро операційного поля, рук хірурга, профілактики інфікування мікротравми шкіри; Мірамістин -0,1% водний розчин, застосовується для профілактики
нагноєння і лікування гнійних ран, лікування гнійно – запальних процесів, гострих і хронічних уретритів та уретро простатитів, лікування поверхневих і глибоких опіків, підготовки опікових ран до дерматопластики.
Похідні нітрофурану:
фурацилін – антисептичний засіб для зовнішнього застосування, розчин 1:5000 використовується при лікуванні гнійних ран, промивання слизових оболонок; ліфузоль – плівкотвірний антисептик зовнішнього застосування,
застосовується для захисту шкіри навколо нориць, для лікування поверхневих ран; фуразолідон, фурагін, фурадонін, фурамаг – хіміотерапевтичні
препарати для внутрішнього застосування, «уроантисептики», застосовуються при інфекціях сечовивідних шляхів і кишкових інфекціях.
Похідні 8 –оксихіноліну:
нітроксолін (5-НОК) – уроантисептик, застосовується при інфекціях сечовивідних шляхів; ентеросептол, інтестопан – хіміотерапевтичні препарати для лікування кишкових інфекцій.
Похідні нітромідазолу:
Метронідазол (метрагіл, флагіл, трихопол) – хіміотерапевтичний засіб широкого спектра дії, ефективний відносно бактероїдів, найпростіших, деяких анаеробів.
Антисептики рослинного походження: хлорофіліпт , ектерицид настойка календули, баліз– антисептики зовнішнього застосування для промивання ран, слизових оболонок.
Сульфаніламідні препарати:
сульфадимезин, сульфазин, сульфадиметоксин, сульфален, етазол – хіміотерапевтичні засоби з бактеріостатичною дією; бісептол – комбінований препарат, застосовується для лікування різних запальних процесів.
Біологічна антисептика – методи знищення |
мікроорганізмів з |
допомогою препаратів біологічного походження прямої та |
|
опосередкованої дії. |
|
Бі о л о гі ч н і а н ти сеп ти к и п р я м о ї д і ї |
– в ик о р истання |
фармакологічних препаратів біологічного походж ення, що |
|
без посередньо в плив ають на мікроорг аніз ми: антибіотики; |
|
протеолітичні ферменти (трипсин, хімотрипсин, хімопсин, терилітин,
іруксол); препарати для пасивної імунізації. |
|
Біологічні антисептики опосередкованої дії – |
використання |
фармакологічних препаратів біологічного походження та інших методів різного походження, що стимулюють можливості макроорганізму в боротьбі з мікроорганізмами:
методи, що стимулюють неспецифічну резистентність (квартування, вітамінотерапія, УФО крові, лазерне опромінювання крові); препарати, що стимулюють неспецифічний імунітет; препарати, що стимулюють специфічний імунітет.
АЛГОРИТМ СТЕРИЛІЗАЦІЇ ХІРУРГІЧНОГО ІНСТРУМЕНТАРІЮ
1 ЕТАП Мета – підготовка інструментарію до стерилізації.
Хірургічний інструментарій комплектують за функціональним призначенням і укладають на серветку в бікс. Останній закривають, маркують, залишаючи бічні отвори відкритими.
2 ЕТАП Мета – стерилізація хірургічного інструментарію в автоклаві паром під тиском.
В автоклав укладають бікс з інструментарієм , щільно закривши йог кришкою. Витіснивши повітря і піднявши тиск до заданого рівня температури, проводять стерилізацію . Закінчивши стерилізаці
випускають пар з автоклава , доводячи тиск до нормального , обережно відкривають кришку автоклава і витягують бікс, закривши бічні отвори.
3 ЕТАП Мета – контроль якості стерилізації. Для цієї мети використовують
фізичний і бактеріологічний способи.