- •1.1. Протокол медичної сестри (фельдшера, акушерки) з виконання найпростіших фізіотерапевтичних процедур
- •1.2. Протокол медичної сестри (фельдшера, акушерки) із застосування газовивідної трубки
- •1.3. Протокол медичної сестри (фельдшера, акушерки) з годування пацієнта
- •1.4. Протокол медичної сестри (фельдшера, акушерки) із застосування лікарських засобів мазей
- •1.5. Протокол медичної сестри (фельдшера, акушерки) із застосування лікарських засобів крапель
- •1.6. Протокол медичної сестри (фельдшера, акушерки) із виконання зондових процедур
- •1.7. Список та контактна інформація осіб, які брали участь в розробці протоколу:
- •1.7. Протокол медичної сестри (фельдшера, акушерки) з виконання ін'єкцій
- •1.8. Протокол медичної сестри (фельдшера, акушерки) з катетеризації сечового міхура
- •1.7. Список та контактна інформація осіб, які брали участь в розробці протоколу:
- •1.9. Протокол медичної сестри (фельдшера, акушерки) з встановлення клізм
- •1.10. Протокол медичної сестри (фельдшера, акушерки) з забору матеріалу для лабораторних досліджень
- •1.11. Протокол медичної сестри (фельдшера) з догляду за пацієнтом зі зниженою рухомістю (нерухомого)
- •1.12. Протокол медичної сестри (фельдшера, акушерки) з оксигенотерапії
- •1.13. Протокол медичної сестри (фельдшера, акушерки) з надання допомоги в підтриманні пацієнтом особистої гігієни
- •1.14. Протокол медичної сестри (фельдшера, акушерки) з оцінки функціонального стану пацієнта
- •1.15. Протокол медичної сестри (фельдшера, акушерки) із застосування лікарських засобів сублінгвально
- •1.16. Протокол медичної сестри (фельдшера, акушерки) із застосування п’явок медичних
- •1.17. Протокол медичної сестри (фельдшера ) зі зміни положення пацієнта
- •1.18. Протокол медичної сестри (фельдшера, акушерки) з переміщення пацієнта
- •1.19. Протокол медичної сестри (фельдшера, акушерки) з піднімання пацієнта
- •1.20. Протокол медичної сестри (фельдшера, акушерки) з підтримування пацієнта
- •1.21. Протокол медичної сестри (фельдшера, акушерки) з повертання пацієнта
- •1.22. Протокол медичної сестри (фельдшера, акушерки ) з розміщення пацієнта
- •1.23. Протокол медичної сестри (фельдшера, акушерки) із застосування лікарських засобів перорально
1.11. Протокол медичної сестри (фельдшера) з догляду за пацієнтом зі зниженою рухомістю (нерухомого)
А.1. Паспортна частина
Проблема, пов‘язана із здоров‘ям: Необхідність догляду за пацієнтом зі зменшеною рухомістю (нерухомого).
Код за МКХ-10: Не визначається.
Протокол призначений для медичної сестри (фельдшера).
Мета протоколу: Інформаційне забезпечення догляду за пацієнтом зі зменшеною рухомістю (нерухомого) медичною сестрою (фельдшером).
Дата складання протоколу: травень 2012 р.
Дата перегляду протоколу: травень 2015 р.
Список та контактна інформація осіб, які брали участь в розробці протоколу:
Укладачі |
Установи-розробники |
Губенко І.Я., Бразалій Л.П., Шевченко О.Т., Апшай В.Г. |
Черкаський медичний коледж |
Чернишенко Т.І. |
Державна установа «Центральний методичний кабінет підготовки молодших спеціалістів» МОЗ України |
Івашко Г. М. |
Асоціація медичних сестер України |
Ліщишина О.М., |
ДП «Державний експертний центр МОЗ України» |
Актуальність проблеми: необхідність уніфікації догляду за пацієнтом зі зменшеною рухомістю (нерухомого). У даної категорії пацієнтів існують потенційні ризики розвитку ускладнень, не пов’язаних з основним захворюванням, а таких, що виникають унаслідок зменшення рухомості.
А.2. Загальна частина.
А.2.1. Для всіх закладів охорони здоров‘я.
2.1.1. Попередження ризику розвитку пролежнів.
2.1.2. Попередження розвитку контрактури суглобів та гіпотрофії м'язів.
2.1.3. Зменшення ризику тромбоутворення в периферійних венах.
2.1.4. Попередження ортостатичної гіпотензії.
2.1.5. Попередження затримки виділення мокротиння.
2.1.6. Попередження закрепу, метеоризму та розв’язання проблеми відсутності апетиту.
2.1.7. Попередження порушення сечовиділення, утворення каменів у нирках, ризику інфекції сечових шляхів.
2.1.8. Попередження виникнення дезорієнтації, дезадаптації.
2.1.1. Попередження ризику розвитку пролежнів
Необхідні дії |
Обґрунтування |
|
Забезпечується достовірність оцінювання та послідовність догляду |
Примітка: якщо дозволяє стан пацієнта, можна надати йому положення на животі (див. Протокол з надання положення пацієнту п.2.1.1., 2.1.3., 2.1.6.; Протокол з повертання пацієнта п.2.1.3., 2.1.4.) |
Зменшується тривалий тиск на певні ділянки тіла. Покращується кровообіг |
|
Забезпечується чистота шкіри. Покращується кровообіг |
|
Наявність складок на постелі та вологість білизни сприяють швидшому утворенню пролежнів |
|
Забезпечується участь членів родини у догляді. Зменшується навантаження на медичного працівника |
|
Забезпечується кількість білка, необхідна для формування імунітету |
Примітка: кількість рідини залежить від основного захворювання пацієнта |
Попереджається зневоднення та пересихання шкіри |
|
Зменшується тиск на шкіру |
|
Зменшується подразнення шкіри та її вологість |
|
Зменшується тривалий тиск на певні ділянки тіла. Забезпечується участь пацієнта у догляді. Зменшується навантаження на медичного працівника |
2.1.2. Попередження розвитку контрактури суглобів та гіпотрофії м'язів
Необхідні дії |
Обґрунтування |
1. Виконувати з пацієнтом вправи в межах рухливості суглобів |
Забезпечується рухливість суглобів |
2. Виконувати з пацієнтом вправи на опір |
Забезпечується збереження м’язового тонусу |
3. Заохочувати (допомагати) збільшувати амплітуду рухів |
Забезпечується участь пацієнта у догляді |
4. Пояснювати важливість відповідних рухів |
Заохочення пацієнта до співпраці. Забезпечується участь пацієнта у догляді |
5. Використовувати опору для ніг |
Попереджається провисання стоп |
6. Підтримувати кисті у зручному для подальшого функціонування положенні |
Зберігається функціональне положення кисті |
7. Пояснити причини появи тугорухливості суглобів та контрактур, а також розповісти про профілактику їх виникнення |
Забезпечується право пацієнта на інформацію. Заохочення пацієнта до співпраці |
8. Заохочувати близьких брати участь у виконанні вправ з пацієнтом та переміщенні пацієнта |
Забезпечується участь членів родини у догляді. Зменшується навантаження на медичного працівника |
2.1.3. Зменшення ризику тромбоутворення в периферійних венах
Необхідні дії |
Обґрунтування |
|
Попереджається застій крові в нижніх кінцівках |
|
Покращується відтік венозної крові з нижніх кінцівок |
|
Покращується кровообіг. Покращується відтік венозної крові з нижніх кінцівок |
|
Пацієнт та/або його близькі залучаються до процесу догляду |
2.1.4. Попередження ортостатичної гіпотензії
Необхідні дії |
Обґрунтування |
1. Навчити пацієнта техніки активних і пасивних вправ, а також вправ, пов'язаних з напруженням окремих груп м'язів |
Забезпечується право пацієнта на інформацію. Забезпечується участь пацієнта у догляді. Зберігається еластичність судин та покращується кровообіг |
2. Заохочувати самодогляд |
Пацієнт буде знати про можливі наслідки ліжкового режиму і буде дотримуватися рекомендацій |
3. Допомагати пацієнту якомога частіше змінювати положення |
Покращується кровообіг. Зменшується застій крові |
4. Змінювати положення від горизонтального до майже вертикального, піднімаючи узголів'я ліжка або садячи пацієнта з опущеними ногами на ліжку чи в кріслі |
Ефект Вальсальви (запаморочення) буде проявлятися меншою мірою |
5. Навчити пацієнта переміщуватися на видиху і не затримувати дихання |
Ефект Вальсальви (запаморочення) буде проявлятися меншою мірою |
6. Не допускати виникнення закрепів |
Ефект Вальсальви (запаморочення) буде проявлятися меншою мірою |
7. Запобігати перевтомі пацієнта |
Ефект Вальсальви (запаморочення) буде проявлятися меншою мірою |
2.1.5. Попередження затримки виділення мокротиння
Необхідні дії |
Обґрунтування |
1. Заохочувати положення пацієнта на боці (якщо немає протипоказань) |
Забезпечується постуральний дренаж |
2. Перевіряти наявність ознак метеоризму |
Наявність метеоризму зменшує екскурсію грудної клітини та погіршує відтік мокротиння |
3. Забезпечити регулярне випорожнення кишок та сечового міхура пацієнта |
Підвищений внутрішньочеревний тиск зменшує екскурсію грудної клітини та погіршує відтік мокротиння |
4. Заохочувати перевертання та глибоке дихання щогодини |
Забезпечується повноцінне дихання та постуральний дренаж |
5. Заохочувати споживання великої кількості рідини (запобігати зневодненню) |
Забезпечується розрідження мокротиння |
6. Застосовувати вібраційний масаж із постуральним дренажем |
Забезпечується відтік мокротиння |
7. Проводити термометрію двічі на добу |
Забезпечується рання діагностика гіпостатичної пневмонії |
8. Провітрювати палату/кімнату (режим - залежно від пори року) |
Забезпечується притік свіжого повітря |
9. Спостерігати за кольором шкіри, губ, нігтів |
Забезпечується динамічне спостереження за пацієнтом |
10. Проводити дихальну гімнастику (за погодженням з лікарем) |
Збільшується екскурсія грудної клітини та поглиблюється дихання |
2.1.6. Попередження закрепу, метеоризму та розв’язання проблеми відсутності апетиту
Необхідні дії |
Обґрунтування |
1. Забезпечити меню, що подобається пацієнтові, у межах призначеної дієти |
Враховуються смакові уподобання пацієнта |
2. Забезпечити дієту з високим вмістом білка (не менше ніж 120 г), невеликими порціями та з частим прийманням їжі |
Забезпечується режим лікувального харчування Зберігається добовий об’єм спожитої їжі |
3. За змоги щоденно зважувати пацієнта |
Забезпечується контроль втрати/збільшення маси тіла |
4. Навчити пацієнта вправ, пов'язаних із напруженням м'язів живота |
Покращується моторика кишок |
5. Досягти регулярного (щоденного) звільнення кишок |
Наявність закрепу погіршує апетит. Тривалий закреп викликає аутоінтоксикацію |
6. Забезпечити дієту з високим вмістом клітковини |
Клітковина покращує формування калових мас та моторику кишок |
7. Запобігати зневодненню |
Достатня кількість рідини сприяє розм’якшенню калових мас |
8. Перевіряти живіт на наявність метеоризму У разі необхідності застосувати газовивідну трубку (див. Протокол застосування газовивідної трубки) |
Накопичення газів у кишках викликає неприємні відчуття у пацієнта та сприяє затримці випорожнень |
2.1.7. Попередження порушення сечовиділення, утворення каменів у нирках, ризику інфекції сечових шляхів
Необхідні дії |
Обґрунтування |
1. Заохочувати часте перевертання |
Забезпечується участь пацієнта у догляді. Покращується кровообіг у нирках |
2. Піднімати пацієнта якомога частіше (кожні 2 год) |
Забезпечується відтік сечі |
3. Збільшити кількість спожитої рідини до 3 л (якщо немає протипоказань) |
Збільшується добовий діурез. Попереджається застій сечі у нирках |
4. Забезпечити дієту з низьким вмістом кальцію та соками, які підвищують кислотність сечі
|
Попереджається утворення кальцієвих каменів |
5. Пояснити пацієнту та/або його близьким причини утворення кальцієвих каменів |
Забезпечується право пацієнта та/або його близьких на інформацію та їх усвідомлена участь у догляді |
6. Спостерігати за кольором, прозорістю та запахом сечі |
Забезпечується рання діагностика інфекції сечовивідних шляхів |
7. Проводити термометрію двічі на добу |
Забезпечується рання діагностика інфекції сечовивідних шляхів |
8. Щоденно вимірювати водний баланс |
Забезпечується достовірність оцінювання та послідовність догляду |
2.1.8. Попередження виникнення дезорієнтації, дезадаптації
Необхідні дії |
Обґрунтування |
1. Попросити рідних та близьких частіше відвідувати пацієнта. Заохочувати спілкування пацієнта з родиною, друзями |
Забезпечується підтримка рідних та близьких. Забезпечується участь пацієнта у щоденному житті родини |
2. Максимально заохочувати самодогляд |
Забезпечується активна участь пацієнта у догляді. Створюються умови для збереження незалежності пацієнта |
3. Висловлюватися позитивно, відзначаючи поліпшення стану здоров'я пацієнта й рівня його самообслуговування |
Підвищується самооцінка пацієнта |
4. Забезпечити пацієнта окулярами, слуховим апаратом тощо (у разі потреби) |
Створюються умови для збереження незалежності пацієнта |
5. За потреби орієнтувати пацієнта в часі та місці |
Забезпечується орієнтація пацієнта в часі та просторі |
6. Забезпечити безпечне довколишнє середовище |
Попереджається травматизм |
7.Не змінювати без потреби звичну довколишню обстановку. В разі зміни повідомити про це пацієнта |
Попереджається реакція на втрату знайомого оточення |
8. Обговорювати з пацієнтом проблеми, які потребують психологічної адаптації |
Пацієнт залучається до процесу лікування та догляду |
А.3. Симптоми та ситуації, при виникненні яких необхідно негайно повідомити лікаря:
1. Різке погіршення стану пацієнта.
2. Відмова пацієнта від проведення процедури.
3. Відсутність ефекту від проведених втручань.
А.4. Ресурсне забезпечення виконання протоколу
Оснащення:
А.4.1. Поролонові прокладки, валики, гумові круги, повітряні проти пролежневі подушки, гелеві подушки, проти пролежневі матраци.
|
ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ Міністерства охорони здоров'я ___________ № _____
|