- •Украинский национальный медицинский университет им.А.А.Богомольца
- •Isbn с в.Г.Передерий, с.М.Ткач
- •13 Заведующим кафедрой
- •Coдержание
- •Для заметок
- •I10 Эссенциальная /первичная/ гипертензия
- •I. Почечные /5-6%/:
- •II. Эндокринные /2-3%/:
- •III.Кардиоваскулярные /гемодинамические, 2%/:
- •Iy. Нейрогенные /0,6%/
- •VI.Поздний токсикоз беременных
- •VI.Аг, индуцированные хирургическим вмешательством:
- •1.Обязательные исследования
- •2.Дополнительные исследования
- •1. Стадии гипертонической болезни /относятся только к доброкачественной аг/:
- •Гипертонической болезни
- •Принципы лечения
- •I. Бета-адреноблокаторы: кардиоселективные и
- •Рекомендации по выбору начального препарата для лечения аг
- •Для заметок
- •Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений
- •1.Немодифицируемые:
- •4.Другие возможные факторы:
- •170 Атеросклероз
- •170.1 Атеросклероз почечных артерий /почка Голдблатта/
- •170.2 Атеросклероз артерий конечностей
- •1.Формы атеросклероза:
- •2.По локализации процесса:
- •3.Периоды и стадии развития атеросклероза:
- •4.Характер течения атеросклероза:
- •Уровень общего холестерина
- •1 Этап /главный критерий - наличие или отсутствие ибс/:
- •1.Основные препараты:
- •2.Другие препараты
- •Для заметок
- •1. Внезапная коронарная смерть /первичная остановка сердца/.
- •I20 Стенокардия
- •I 120 стенокардия
- •I120. Нестабильная стенокардия
- •I120.1. Стенокардия с документированным спазмом /вариантная, вазоспастическая, стенокардия Принцметалла/
- •I120.8 Другие формы стенокардии
- •1. Боль за грудиной
- •2. Выявление факторов риска ибс
- •3. Экг в покое и на высоте приступа, функциональные нагрузочные и фармакологические пробы, другие инструментальные методы диагностики
- •4. Дифференциальная диагностика с другими кардиалгиями
- •1. Нитраты
- •2. Бета-адреноблокаторы
- •3. Блокаторы кальциевых каналов /антагонисты Са/
- •Кардиоселективные
- •Некардиоселективные
- •1.Абсолютные:
- •2.Относительные:
- •Для заметок
- •1. Болезни сердца:
- •2. Болезни сосудов /аорты и легочной артерии/:
- •3. Болезни легких:
- •4. Болезни брюшной полости,
- •121 Острый инфаркт миокарда /мкб-10/
- •1.Классические критерии:
- •2.В сомнительных случаях:
- •1.Клинических признаков
- •2.Умеренная сердечная
- •3.Острая левожелудочковая
- •4.Кардиогенный шок 19% 81%
- •3.При тахикардии и повышенном ад - пропранолол в/в
- •1.Полное купирование болевого синдрома
- •1.Абсолютные:
- •2.Относительные:
- •100 Мг в течение 3-х часов в/в или в/коронарно
- •1.Бета-адренолокаторы без внутренней симпатомиметической
- •2.Нитраты:
- •3.Ингибиторы апф:
- •1.Критерии высокого риска:
- •2.Критерии среднего риска:
- •3.Критерии низкого риска:
- •Для заметок
- •I.Кардиомиопатии:
- •1.Инфекционные и инфекционно-токсические
- •2.Аллергические /иммунологические/ миокардиты:
- •3.Токсико-аллергические миокардиты:
- •1.Малосимптомный
- •1.Предшествующая инфекция, доказанная клиническими и лабораторными данными /включая выделение возбудителя/ или другое основное заболевание /например, лекарственная аллергия и др./;
- •1.Большие:
- •2.Малые:
- •1. Этиотропное лечение
- •2. Патогенетическое лечение:
- •3. Симптоматическое лечение:
- •1.Клинические:
- •3. Рентгенологические:
- •5. Эхокардиография:
- •6.Радионуклидные методы, коронарография и
- •1.Клинические:
- •1. Терапевтическое лечение:
- •2. Хирургическое лечение:
- •Для заметок
- •I00 Ревматическая лихорадка без вовлечения сердца
- •I05 Ревматические болезни митрального клапана
- •1.Бета-гемолитический стрептококк группы а /патогенность
- •2.Генетически наследуемый иммунный статус /доказана
- •3.Предрасполагающие факторы
- •1. Иммунный /аутоиммунный/:
- •2. Сосудистый /нарушение микроциркуляции и процессов
- •3.Вторичная реакция воспаления /преобладание
- •I.Основные /большие/ проявления:
- •II.Дополнительные проявления:
- •2.Клинико-иммунологический синдром:
- •1.Фаза /активная и неактивная/ и степень активности ревматизма /1,2 и 3 степени/;
- •2.Клинико-анатомическая характеристика поражения:
- •3.Характер течения процесса: острое, подострое, затяжное, непрерывно-рецидивирующее, латентное;
- •4.Недостаточность кровообращения /I,iia,iiб,III/.
- •1. Постельный режим
- •I.Первичная:
- •1/ Пассивная ретроградная передача увеличенного давления в левом предсердии;
- •2/ Констрикция легочных аретриол /рефлекс Китаева/;
- •3/ Облитерирующие изменения в легочном сосудистом русле.
- •1.Со стороны малого круга кровообращения:
- •2.Со стороны большого круга кровообращения:
- •4.Тромбоэмболические осложнения
- •5.Прочие осложнения /парез гортани, сдавление левого
- •1.Прямые признаки /клапанные симптомы/:
- •2.Косвенные признаки:
- •1.Прямые и косвенные симптомы /синдром регургитации/:
- •Дифференциальная диагностика митральных пороков
- •1 Тон на верхушке Усилен, хлопающий Ослаблен
- •2 Тон на легочной Резко Умеренно
- •1. Субьективные проявления:
- •2. Обьективная симптоматика:
- •3. Инструментальные данные:
- •1.Клапанные /прямые/ признаки:
- •2.Левожелудочковые /косвенные/ признаки:
- •3.Симптомы, связанные со снижением сердечного выброса:
- •1. Органическая недостаточность:
- •2. Относительная недостаточность:
- •1. Субьективные проявления:
- •2. Обьективная симптоматика:
- •3. Аускультативные проявления:
- •1.Клапанные /прямые/ признаки:
- •2.Левожелудочковые /косвенные/ признаки:
- •3.Периферические симптомы:
- •Основные электропатофизиологические механизмы аритмий
- •I.Наршуения механизмов формирования импульсов
- •II.Нарушение проведения импульсов
- •III.Комбинированные механизмы нарушения образования
- •3.Физические и химические воздействия, вызывающие нарушение регуляции сердечной деятельности:
- •4.Повышенная чувствительность к кофеину, никотину, алкоголю и т.Д.
- •I.Нарушения образования имупльса
- •II.Нарушения проводимости
- •III.Комбинированные нарушения ритма
- •I.Экстрасистолия
- •I.Предсердные экстрасистолы
- •1.С одновременным возбуждением предсердий и
- •2.С предшествующим возбуждением желудочков:
- •3.Экстрасистолы из пучка Гиса /стволовые/:
- •Классификация желудочковых экстрасистол
- •Алгоритм топической диагностики экстрасистол
- •1.Продолжительность комплекса qrs 0,10-0,11 с /неполная блокада/ или 0,12 с и более /полная блокада/
- •Предсердная тахикардия
- •I.Пароксизмальная форма /как правило,
- •II.Постоянная форма:
- •1.Средства, преимущественно эффективные при наджелудочковых тахиаритмиях:
- •2.Средства, преимущественно эффективные при желудочковых тахиаритмиях:
- •3.Средства, примерно в равной степени эффективные при наджелудочковых и желудочковых тахиаритмиях:
- •4.Средства, блокирующие добавочные предсердно-желудочковые пути или удлиняющие их период рефрактерности /при синдроме wpw/:
- •Показания к восстановлению синусового ритма при ма
- •Относительные противопоказания к купированию ма
- •Для заметок
- •1/ Переутомление /при артериальных гипертензиях, пороках сердца/;
- •I. Оказывающие прямое повреждающее действие на миокард:
- •Медикаменты, способствующие появлению или обострению сердечной недостаточности
- •1.Препараты с отрицательным инотропным эффектом:
- •2.Препараты, вызывающие задержку натрия и воды в
- •3.Неправильное назначение препаратов с положительным
- •3. Рефлекс Бейнбриджа с полых вен и предсердий.
- •I50 сердечная недостаточность /мкб-10/
- •I50.0 Застойная сердечная недостаточность
- •I50.1 Левожелудочковая недостаточность
- •I50.9 Бивентрикулярная недостаточность
- •Хроническая недостаточность кровообращения
- •I. Ранние
- •II. Более поздние
- •I. Немедикаментозные:
- •II. Фармакотерапия
- •III.Механическое удаление жидкости
- •Iy. Хирургическое лечение
- •1.Сердечные гликозиды:
- •2.Негликозидные инотропные средства:
- •1. Повышение сократительной функции - положительное инотропное действие
- •1.”Домашние” /коммунальные/ пневмонии
- •2. Внутрибольничные /нозокомиальные/ пневмонии
- •3. Пневмонии у “ослабленного хозяина
- •4. Атипичные пневмонии
- •Отличительные признаки крупозной пневмонии
- •1/ Общие мероприятия; 2/ антимикробную терапию; 3/ неспецифическую терапию; 4/ реабилитационные мероприятия.
- •1.Амбулаторные больные пневмонией в возрасте до 60 лет без сопутствующих заболеваний;
- •2.Амбулаторные больные пневмонией с сопутствующими заболеваниями и/или 60 лет и старше;
- •3.Госпитализированные больные с тяжелой пневмонией;
- •4.Госпитализированные больные с крайне тяжелой пневмонией.
- •60 Лет и старше /Категория 2/
- •1.Частота дыхания - свыше 30 в 1 минуту;
- •1.Клинические:
- •2.Нормализация лейкоформулы /лейкоцитоз обычно нормализуется на 4-й день;
- •3.Уменьшение степени гнойности мокроты;
- •4.Положительная динамика аускультативных и рентгенологических данных:
- •Для заметок
- •Классификация хронического бронхита и эмфиземы /мкб-10/
- •1/Воспалительные изменения стенок бронхов /отек, клеточная инфильтрация/;
- •2/Избыточное количество слизи в бронхиальном дереве - гиперкриния;
- •3/Бронхоспазм;
- •4/Гиперпластические и фиброзные изменения бронхов с их стенозированием и облитерацией; 5/экспираторный коллапс мелких бронхов вследствие снижения и утраты легкими эластических свойств;
- •Клиническая характеристика типов хронической бронхообструктивной патологии
- •1.Формы:
- •2.Течение болезни:
- •3.Фаза процесса:
- •4.Осложнения:
- •1.Устранение этиологических факторов хб
- •1.Средства, стимулирующие отхаркивание
- •2.Муколитические препараты
- •4.Комбинированные:
- •1.При поступлении:
- •2.При улучшении состояния /уменьшение продуктивного кашля и одышки, симптомов интоксикации, нормализация температуры, исчезновение отеков и уменьшение в размерах печени/:
- •3.После достижения ремиссии:
- •1.Болезни органов дыхания:
- •2.Болезни сердечно-сосудистой системы:
- •3.Другие болезни:
- •1.Этапы развития ба
- •1.Аллергены:
- •1 Стадия - относительной компенсации
- •2 Стадия - стадия “немого легкого”
- •3 Стадия - гиперкапническая
- •1/ Купирование приступа бронхиальной астмы
- •II. Лечение астматического статуса
- •1.Этиологическое лечение:
- •2.Патогенетическое лечение:
- •3.Немедикаментозные методы лечения:
- •Некоторые физиологические показатели здорового человека
- •6. Жел (жизненная емкость легких): мужчины — 3,5—4,5 л; женщины — 2,5—4,0 л.
- •1. Дыхательный ритм — 12—18 дыхательных движений в 1 мин.
- •4. Офв (объем форсированного выдоха) — показатель бронхиальной проходимости, равный объему выдохнутого воздуха за 1 с при максимально возможной скорости выдоха; для мужчин 20— 60 лет — 70—85 %.
- •9. Общее потребление кислорода 0,2 л/мин.
- •Показатели фонокардиограммы
- •Примерный перечень лабораторных и инструментальных исследований больных в клинике внутренних болезней
- •1.Каждому пациенту, впервые обратившемуся в поликлинику или поступившему в стационар:
- •2. Лиц с длительной субфебрильной температурой тела:
- •3. Ревматизм (острая ревматическая лихорадка):
- •5. Ишемическая болезнь сердца:
- •6. Гипертоническая болезнь
- •7. Хроническая недостаточность кровообращения
- •8.Пневмонии
- •9. Хронические обструктивные заболевания легких
- •10. Бронхиальная астма
- •Примерный перечень основных заболеваний внутренних органов для дифференциальной диагностики
- •1.Кардиалгия некоронарогенного происхождения.
- •16 Монографий, среди которых: научных работ, в том числе
- •26 Кандидатских и докторских
1. Болезни сердца:
*Острый инфаркт миокарда
*Стенокардия
*Острый перикардит
*Острый миокардит
2. Болезни сосудов /аорты и легочной артерии/:
*Расслаивающая аневризма аорты
*Тромбоэмболия легочной артерии
3. Болезни легких:
*Спонтанный пневмоторакс
*Плеврит и плевропневмония
4. Болезни брюшной полости,
сопровождающиеся клиникой “острого живота”:
*Острый панкреатит
*Острый холецистит
*Прободная язва
Какое же заболевание из представленных в таблице 2 можно заподозрить у нашего пациента?
Расслаивающая аневризма аорты возникает обычно на фоне длительной артериальной гипертензии, характеризуется интенсивной болью за грудиной, мигрирующей в спину, поясницу, брюшную полость, сопровождается снижением артериального давления, ослаблением пульса на лучевых артериях, шумом над аортой, снижением сегмента ST и зубца Т на ЭКГ.
Тромбоэмболия легочной артерии обычно возникает на фоне тромбофлебита вен нижних конечностей, после операций или длительного постельного режима. Характерна резкая боль без типичной локализации в сочетании с внезапно наступившей выраженной одышкой, снижением артериального давления, набуханием шейных вен, акцентом П тона над легочной артерией. При ЭКГ обнаруживают глубокие зубцы S1 и Q3, блокада правой ножки пучка Гиса, Р-pulmonale.
При остром перикардите боль в грудной клетке, как правило, связана с положением тела и дыханием, сопровождается одышкой, увеличением абсолютной тупости сердца /при экссудативном перикардите/ и шумом трения перикарда. Характерным изменением на ЭКГ является конкордантное смещение сегмента ST вверх с дугой, обращенной книзу. Рентгенологически выявляется увеличение границ сердца и его вялая пульсация. Диагноз экссудативного перикардита легко подтверждается при эхокардиографии.
Спонтанный пневмоторакс характеризуется резкой, внезапно наступившей болью в боку или области сердца и нарастающей одышкой, ослаблением дыхания и тимпанитом на пораженной стороне, отсутствием характерных изменений ЭКГ, рентгенологическим выявлением газа в плевральной полости.
При остром панкреатите боли локализуются в надчревье и носят опоясывающий характер, иррадиируют в спину, часто сопровождаются не приносящей облегчения многократной рвотой, метеоризмом, болезненностью при пальпации в эпигастральной области, повышением уровня диастазы, воспалительными сдвигами со стороны крови.
Прободение язвы сопровождается "кинжальной" болью в эпигастрии, исчезновением печеночной тупости, наличием свободного газа в брюшной полости при рентгеноскопии, данными гастрофиброскопии.
Как Вы видите, явных признаков перечисленных заболеваний, за исключением, пожалуй расслаивающей аневризмы аорты, у пациента нет.
В нашем конкретном случае больному еще на догоспитальном этапе кардиологической спецбригадой скорой помощи была срочно снята ЭКГ, на которой в I, aVL, V5-6 отведениях было выявлено дугообразное смещение интервала ST выше изолинии и отрицательный зубец Т, частые желудочковые экстрасистолы.
Таким образом, на основании типичной клинической картины /тяжелого ангинозного статуса/ и данных ЭКГ уже на догоспитальном этапе больному был поставлен диагноз: ИБС: острый инфаркт миокарда в области передне-боковой стенки левого желудочка, осложнившийся желудочковой экстрасистолией и кардиогенным шоком. Кардиологическая спецбригада выполнила необходимые первичные лечебные мероприятия /о них мы расскажем ниже/, доставила пациента в ургентное кардиологическое отделение, где он был помещен в блок интенсивной кардиологической терапии и реанимации.
Поскольку ИМ - неотложное состояние, при котором судьба больного порою решается за считанные секунды, важно запомнить некоторые дополнительные клинические признаки, наличие которых позволит заподозрить острый ИМ /таблица 3/.
Таблица 3
УРГЕНТНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО ИМ
/при тяжелом ангинозном состоянии
расспрос больного редуцирован/
- Неожиданная, мучительная, длительно некупирующаяся
/более 15-20 минут/ нитроглицерином боль за грудиной,
часто сопровождающаяся падением АД
- Необычная для больного интенсивная упорная боль/ либо
в эпигастрии, либо в обеих руках, либо в области нижней
челюсти/
- Внезапное возникновение тяжелых нарушений ритма
сердца или острой левожелудочковой недостаточности
- Неожиданное, острое /но не внезапное, не мгновенное/
существенное ухудшение состояния тяжелобольного,
сопровождающееся падением АД
- Остро возникшая блокада ножки пучка Гиса или
деформация комплекса QRS
Перед тем как продолжить разбор больного, напомним основные вопросы этиологии, патогенеза, терминологии и классификации ИМ.
В подавляющем большинстве случаев /более 85% всех инфарктов/ непосредственной причиной развития ИМ является тромбозная закупорка коронарного сосуда “набухшей” атеросклеротической бляшкой, ее разрыв и локальный коронароспазм. При этом обнажаются коллагеновые волокна, происходит активация тромбоцитов, запускается каскад реакций свертывания, что приводит к острой окклюзии коронарной артерии.
При нормальном функционировании системы свертывания крови в ответ на чрезмерное тромбообразование сразу же активируется фибринолитическая система. Однако многочисленными исследованиями установлено, что у больных острым ИМ в большинстве случаев она угнетена. Поэтому степень ее функционирования и активности во многом определяют успех лечения больных острым ИМ.
Напомним, что центральным компонентом фибринолитической системы является плазминоген, являющийся неактивным предшественником плазмина - протеолитического фермента с выраженной фибринспецифичностью. Активация плазминогена, приводящая к образованию плазмина и последующему растворения тромба, является сложным процессом, зависящим от многих факторов. Известно несколько активаторов плазминогена, наибольшее значение из которых играет тканевой, являющийся основным медиатором фибринолиза. Детальное изучение тонких патофизиологических механизмов тромбообразования позволило создать целый ряд препаратов, обладающих тромболитическими свойствами и разработать основы тромболитической терапии острого ИМ, являющуюся в настоящее время наиболее эффективным методом лечения больных. Основные механизмы тромбогенеза схематически представлены в таблице 4.
Таблица 4
МЕХАНИЗМЫ ТРОМБОГЕНЕЗА
Повреждение стенки Адгезия Разрыв /трещина/
сосуда тромбоцитов бляшки или
субинтимальная
геморрагаия
Агрегация тромбоцитов
Тромбопластин
Протромбин Тромбин
Фибриноген Фибрин
/растворимый/ /нерастворимый/
Тромб
КЛАССИФИКАЦИЯ
Говоря о классификации, сначала представим Вам классификацию ИМ на основе МКБ-10 и рекомендуемую ВОЗ /таблица 5/. Обращаем Ваше внимание, что в рубрику: Острый ИМ входит только подтвержденный всеми необходимыми диагностическим методами инфаркт миокарда, продолжительность которого не превышает 28 дней.
Таблица 5