- •Украинский национальный медицинский университет им.А.А.Богомольца
- •Isbn с в.Г.Передерий, с.М.Ткач
- •13 Заведующим кафедрой
- •Coдержание
- •Для заметок
- •I10 Эссенциальная /первичная/ гипертензия
- •I. Почечные /5-6%/:
- •II. Эндокринные /2-3%/:
- •III.Кардиоваскулярные /гемодинамические, 2%/:
- •Iy. Нейрогенные /0,6%/
- •VI.Поздний токсикоз беременных
- •VI.Аг, индуцированные хирургическим вмешательством:
- •1.Обязательные исследования
- •2.Дополнительные исследования
- •1. Стадии гипертонической болезни /относятся только к доброкачественной аг/:
- •Гипертонической болезни
- •Принципы лечения
- •I. Бета-адреноблокаторы: кардиоселективные и
- •Рекомендации по выбору начального препарата для лечения аг
- •Для заметок
- •Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений
- •1.Немодифицируемые:
- •4.Другие возможные факторы:
- •170 Атеросклероз
- •170.1 Атеросклероз почечных артерий /почка Голдблатта/
- •170.2 Атеросклероз артерий конечностей
- •1.Формы атеросклероза:
- •2.По локализации процесса:
- •3.Периоды и стадии развития атеросклероза:
- •4.Характер течения атеросклероза:
- •Уровень общего холестерина
- •1 Этап /главный критерий - наличие или отсутствие ибс/:
- •1.Основные препараты:
- •2.Другие препараты
- •Для заметок
- •1. Внезапная коронарная смерть /первичная остановка сердца/.
- •I20 Стенокардия
- •I 120 стенокардия
- •I120. Нестабильная стенокардия
- •I120.1. Стенокардия с документированным спазмом /вариантная, вазоспастическая, стенокардия Принцметалла/
- •I120.8 Другие формы стенокардии
- •1. Боль за грудиной
- •2. Выявление факторов риска ибс
- •3. Экг в покое и на высоте приступа, функциональные нагрузочные и фармакологические пробы, другие инструментальные методы диагностики
- •4. Дифференциальная диагностика с другими кардиалгиями
- •1. Нитраты
- •2. Бета-адреноблокаторы
- •3. Блокаторы кальциевых каналов /антагонисты Са/
- •Кардиоселективные
- •Некардиоселективные
- •1.Абсолютные:
- •2.Относительные:
- •Для заметок
- •1. Болезни сердца:
- •2. Болезни сосудов /аорты и легочной артерии/:
- •3. Болезни легких:
- •4. Болезни брюшной полости,
- •121 Острый инфаркт миокарда /мкб-10/
- •1.Классические критерии:
- •2.В сомнительных случаях:
- •1.Клинических признаков
- •2.Умеренная сердечная
- •3.Острая левожелудочковая
- •4.Кардиогенный шок 19% 81%
- •3.При тахикардии и повышенном ад - пропранолол в/в
- •1.Полное купирование болевого синдрома
- •1.Абсолютные:
- •2.Относительные:
- •100 Мг в течение 3-х часов в/в или в/коронарно
- •1.Бета-адренолокаторы без внутренней симпатомиметической
- •2.Нитраты:
- •3.Ингибиторы апф:
- •1.Критерии высокого риска:
- •2.Критерии среднего риска:
- •3.Критерии низкого риска:
- •Для заметок
- •I.Кардиомиопатии:
- •1.Инфекционные и инфекционно-токсические
- •2.Аллергические /иммунологические/ миокардиты:
- •3.Токсико-аллергические миокардиты:
- •1.Малосимптомный
- •1.Предшествующая инфекция, доказанная клиническими и лабораторными данными /включая выделение возбудителя/ или другое основное заболевание /например, лекарственная аллергия и др./;
- •1.Большие:
- •2.Малые:
- •1. Этиотропное лечение
- •2. Патогенетическое лечение:
- •3. Симптоматическое лечение:
- •1.Клинические:
- •3. Рентгенологические:
- •5. Эхокардиография:
- •6.Радионуклидные методы, коронарография и
- •1.Клинические:
- •1. Терапевтическое лечение:
- •2. Хирургическое лечение:
- •Для заметок
- •I00 Ревматическая лихорадка без вовлечения сердца
- •I05 Ревматические болезни митрального клапана
- •1.Бета-гемолитический стрептококк группы а /патогенность
- •2.Генетически наследуемый иммунный статус /доказана
- •3.Предрасполагающие факторы
- •1. Иммунный /аутоиммунный/:
- •2. Сосудистый /нарушение микроциркуляции и процессов
- •3.Вторичная реакция воспаления /преобладание
- •I.Основные /большие/ проявления:
- •II.Дополнительные проявления:
- •2.Клинико-иммунологический синдром:
- •1.Фаза /активная и неактивная/ и степень активности ревматизма /1,2 и 3 степени/;
- •2.Клинико-анатомическая характеристика поражения:
- •3.Характер течения процесса: острое, подострое, затяжное, непрерывно-рецидивирующее, латентное;
- •4.Недостаточность кровообращения /I,iia,iiб,III/.
- •1. Постельный режим
- •I.Первичная:
- •1/ Пассивная ретроградная передача увеличенного давления в левом предсердии;
- •2/ Констрикция легочных аретриол /рефлекс Китаева/;
- •3/ Облитерирующие изменения в легочном сосудистом русле.
- •1.Со стороны малого круга кровообращения:
- •2.Со стороны большого круга кровообращения:
- •4.Тромбоэмболические осложнения
- •5.Прочие осложнения /парез гортани, сдавление левого
- •1.Прямые признаки /клапанные симптомы/:
- •2.Косвенные признаки:
- •1.Прямые и косвенные симптомы /синдром регургитации/:
- •Дифференциальная диагностика митральных пороков
- •1 Тон на верхушке Усилен, хлопающий Ослаблен
- •2 Тон на легочной Резко Умеренно
- •1. Субьективные проявления:
- •2. Обьективная симптоматика:
- •3. Инструментальные данные:
- •1.Клапанные /прямые/ признаки:
- •2.Левожелудочковые /косвенные/ признаки:
- •3.Симптомы, связанные со снижением сердечного выброса:
- •1. Органическая недостаточность:
- •2. Относительная недостаточность:
- •1. Субьективные проявления:
- •2. Обьективная симптоматика:
- •3. Аускультативные проявления:
- •1.Клапанные /прямые/ признаки:
- •2.Левожелудочковые /косвенные/ признаки:
- •3.Периферические симптомы:
- •Основные электропатофизиологические механизмы аритмий
- •I.Наршуения механизмов формирования импульсов
- •II.Нарушение проведения импульсов
- •III.Комбинированные механизмы нарушения образования
- •3.Физические и химические воздействия, вызывающие нарушение регуляции сердечной деятельности:
- •4.Повышенная чувствительность к кофеину, никотину, алкоголю и т.Д.
- •I.Нарушения образования имупльса
- •II.Нарушения проводимости
- •III.Комбинированные нарушения ритма
- •I.Экстрасистолия
- •I.Предсердные экстрасистолы
- •1.С одновременным возбуждением предсердий и
- •2.С предшествующим возбуждением желудочков:
- •3.Экстрасистолы из пучка Гиса /стволовые/:
- •Классификация желудочковых экстрасистол
- •Алгоритм топической диагностики экстрасистол
- •1.Продолжительность комплекса qrs 0,10-0,11 с /неполная блокада/ или 0,12 с и более /полная блокада/
- •Предсердная тахикардия
- •I.Пароксизмальная форма /как правило,
- •II.Постоянная форма:
- •1.Средства, преимущественно эффективные при наджелудочковых тахиаритмиях:
- •2.Средства, преимущественно эффективные при желудочковых тахиаритмиях:
- •3.Средства, примерно в равной степени эффективные при наджелудочковых и желудочковых тахиаритмиях:
- •4.Средства, блокирующие добавочные предсердно-желудочковые пути или удлиняющие их период рефрактерности /при синдроме wpw/:
- •Показания к восстановлению синусового ритма при ма
- •Относительные противопоказания к купированию ма
- •Для заметок
- •1/ Переутомление /при артериальных гипертензиях, пороках сердца/;
- •I. Оказывающие прямое повреждающее действие на миокард:
- •Медикаменты, способствующие появлению или обострению сердечной недостаточности
- •1.Препараты с отрицательным инотропным эффектом:
- •2.Препараты, вызывающие задержку натрия и воды в
- •3.Неправильное назначение препаратов с положительным
- •3. Рефлекс Бейнбриджа с полых вен и предсердий.
- •I50 сердечная недостаточность /мкб-10/
- •I50.0 Застойная сердечная недостаточность
- •I50.1 Левожелудочковая недостаточность
- •I50.9 Бивентрикулярная недостаточность
- •Хроническая недостаточность кровообращения
- •I. Ранние
- •II. Более поздние
- •I. Немедикаментозные:
- •II. Фармакотерапия
- •III.Механическое удаление жидкости
- •Iy. Хирургическое лечение
- •1.Сердечные гликозиды:
- •2.Негликозидные инотропные средства:
- •1. Повышение сократительной функции - положительное инотропное действие
- •1.”Домашние” /коммунальные/ пневмонии
- •2. Внутрибольничные /нозокомиальные/ пневмонии
- •3. Пневмонии у “ослабленного хозяина
- •4. Атипичные пневмонии
- •Отличительные признаки крупозной пневмонии
- •1/ Общие мероприятия; 2/ антимикробную терапию; 3/ неспецифическую терапию; 4/ реабилитационные мероприятия.
- •1.Амбулаторные больные пневмонией в возрасте до 60 лет без сопутствующих заболеваний;
- •2.Амбулаторные больные пневмонией с сопутствующими заболеваниями и/или 60 лет и старше;
- •3.Госпитализированные больные с тяжелой пневмонией;
- •4.Госпитализированные больные с крайне тяжелой пневмонией.
- •60 Лет и старше /Категория 2/
- •1.Частота дыхания - свыше 30 в 1 минуту;
- •1.Клинические:
- •2.Нормализация лейкоформулы /лейкоцитоз обычно нормализуется на 4-й день;
- •3.Уменьшение степени гнойности мокроты;
- •4.Положительная динамика аускультативных и рентгенологических данных:
- •Для заметок
- •Классификация хронического бронхита и эмфиземы /мкб-10/
- •1/Воспалительные изменения стенок бронхов /отек, клеточная инфильтрация/;
- •2/Избыточное количество слизи в бронхиальном дереве - гиперкриния;
- •3/Бронхоспазм;
- •4/Гиперпластические и фиброзные изменения бронхов с их стенозированием и облитерацией; 5/экспираторный коллапс мелких бронхов вследствие снижения и утраты легкими эластических свойств;
- •Клиническая характеристика типов хронической бронхообструктивной патологии
- •1.Формы:
- •2.Течение болезни:
- •3.Фаза процесса:
- •4.Осложнения:
- •1.Устранение этиологических факторов хб
- •1.Средства, стимулирующие отхаркивание
- •2.Муколитические препараты
- •4.Комбинированные:
- •1.При поступлении:
- •2.При улучшении состояния /уменьшение продуктивного кашля и одышки, симптомов интоксикации, нормализация температуры, исчезновение отеков и уменьшение в размерах печени/:
- •3.После достижения ремиссии:
- •1.Болезни органов дыхания:
- •2.Болезни сердечно-сосудистой системы:
- •3.Другие болезни:
- •1.Этапы развития ба
- •1.Аллергены:
- •1 Стадия - относительной компенсации
- •2 Стадия - стадия “немого легкого”
- •3 Стадия - гиперкапническая
- •1/ Купирование приступа бронхиальной астмы
- •II. Лечение астматического статуса
- •1.Этиологическое лечение:
- •2.Патогенетическое лечение:
- •3.Немедикаментозные методы лечения:
- •Некоторые физиологические показатели здорового человека
- •6. Жел (жизненная емкость легких): мужчины — 3,5—4,5 л; женщины — 2,5—4,0 л.
- •1. Дыхательный ритм — 12—18 дыхательных движений в 1 мин.
- •4. Офв (объем форсированного выдоха) — показатель бронхиальной проходимости, равный объему выдохнутого воздуха за 1 с при максимально возможной скорости выдоха; для мужчин 20— 60 лет — 70—85 %.
- •9. Общее потребление кислорода 0,2 л/мин.
- •Показатели фонокардиограммы
- •Примерный перечень лабораторных и инструментальных исследований больных в клинике внутренних болезней
- •1.Каждому пациенту, впервые обратившемуся в поликлинику или поступившему в стационар:
- •2. Лиц с длительной субфебрильной температурой тела:
- •3. Ревматизм (острая ревматическая лихорадка):
- •5. Ишемическая болезнь сердца:
- •6. Гипертоническая болезнь
- •7. Хроническая недостаточность кровообращения
- •8.Пневмонии
- •9. Хронические обструктивные заболевания легких
- •10. Бронхиальная астма
- •Примерный перечень основных заболеваний внутренних органов для дифференциальной диагностики
- •1.Кардиалгия некоронарогенного происхождения.
- •16 Монографий, среди которых: научных работ, в том числе
- •26 Кандидатских и докторских
Для заметок
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________
ХРОНИЧЕСКИЕ
ОБСТРУКТИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ /ХРОНИЧЕСКИЙ БРОНХИТ И ЭМФИЗЕМА ЛЕГКИХ/
Хроническая обструктивная болезнь легких - патологическое состояние, характеризующееся формированием хронической обструкции воздухоносных путей вследствие хронического бронхита /ХБ/ и/или эмфиземы легких /ЭЛ/.
Хронические обструктивные заболевания легких широко распространены. Подсчитано, что ХБ страдает примерно 14-20% мужского и около 3-8% женского взрослого населения, однако только у относительно небольшого их числа заболевание приводит к стойкой нетрудоспособности. Данные о распространенности эмфиземы легких основаны в основном на результатах патологоанатомических исследований, поскольку надежных общепризнаных критериев прижизненной диагностики эмфиземы не существует. Примерно у 2/3 мужчин и 1/4 женщин, как правило, выявляются в той или иной мере выраженные признаки эмфиземы. При вскрытии умерших старшего возраста /после 70 лет/ эмфизема обнаруживается практически во всех случаях. В связи с высокой распространенностью, растущей заболеваемостью и смертностью, огромным экономическим ущербом, который они наносят обществу, хронические обструктивные заболевания легких являются серьезной медико-социальной проблемой. Только в США ущерб от них оценивается почти в 2 миллиарда долларов в год. В развитых странах хронические обструктивные заболевания легких входят в десятку ведущих причин смерти /являются пятой ведущей причиной смерти после заболеваний сердца, рака, инсультов и несчастных случаев/, а темп их роста опережает все остальные заболевания. В то время как в развитых странах смертность от сердечно-сосудистых заболеваний снизилась на 35-40%, смертность вследствие хронических обструктивных заболеваний легких возросла на 20-25% и постоянно растет. Тревожным является также факт преимущественного увеличения смертности среди женщин, которая почти в 4 раза превысила мужскую смертность и, по всей видимости, связана с ростом привычки к курению.
После такого малообнадеживающего вступления позвольте представить Вам больного.
Больной Ч., 48 лет, по профессии ювелир, поступил в терапевтическое отделение по направлению участкового врача с жалобами на кашель с трудно отделяемой мокротой слизисто-гнойного характера /около 50-100 мл мокроты в сутки/, одышку при незначительной физической нагрузке, потливость, субфебрильную терапию, общую слабость, отечность голеней. Считает себя больным в течение последних 8-10 лет, когда периодически /по 2-3 раза в год/ стали беспокоить периоды одышки и кашля с мокротой, продолжавшиеся по 3-4 недели. Лечился самостоятельно отварами отхаркивающих трав, меньше курил и во всех случаях отмечал улучшение. В периоды между такими обострениями чувствовал себя удовлетворительно и поэтому специально к врачу не обращался. Последние 4 года кашель с мокротой стал постоянным /уменьшался только на 3-4 месяца в теплое время года/. Дважды лечился в санатории в Крыму, после чего кашель и одышка почти не беспокоили по 3-4 месяца. Около 6 месяцев назад отмечалось очередное обострение, после чего состояние стало постепенно ухудшаться, усилилась одышка, которая стала беспокоить и в покое, в связи с чем значительно снизилась физическая активность больного. Около 1 месяца назад появились тупые боли в правом подреберье и небольшие отеки голеней, которые сначала появлялись только к вечеру, а последние 2 недели стали постоянными. Последние 3 недели с трудом выполнял работу, а 3 дня назад состояние еще более ухудшилось, повысилась температура тела и усилился кашель с мокротой. Больной был вынужден обратиться к участковому врачу, который направил его в стационар. Из анамнеза жизни установлено, что с детства часто болел простудными заболеваниями, дважды в детском возрасте после гриппа переносил тяжелое воспаление легких. С 16-летнего возраста курит, долгое время курил по 1,5-2 пачки сигарет в день, в настоящее время - до 1 пачки сигарет в день. Свое заболевание связывает с профессиональными вредностями /постоянно работает с металлами и кислотами в запыленном помещении/. Аллергологический анамнез не отягощен. Туберкулез, вен.заболевания, инфекционный гепатит отрицает. Отец умер от рака легкого в 53 года. Мать жива, болеет бронхиальной астмой.
Объективно: состояние средней тяжести, диффузный цианоз кожных покровов с малиновым оттенком, акроцианоз с тем же оттенком. Одышка экспираторного характера в покое /частота дыханий - 28 в 1 минуту/. Одутловатость и пастозность лица, инъецированность склер, набухание вен шеи и верхних конечностей. При незначительном физическом напряжении одышка усиливается, больной вынужден принимать положение с упором на верхние конечности. Грудная клетка обычной формы. При усилении одышки дыхание и свистящие хрипы слышны на расстоянии. Пульс - 96 в 1 минуту, ритмичный, АД - 140/85 мм рт.ст. Перкуторно - границы абсолютной сердечной тупости не определяются, правая граница относительной сердечной тупости - по правой парастернальной линии в 4-м межреберье. При аускультации - ритм сердца правильный, тоны сердца на верхушке значительно приглушены, акцент 2-го тона на легочной артерии. Над легкими укороченный перкуторный звук с коробочным оттенком. Экскурсия легких по всем ориентировочным линиям с обеих сторон не превышает 2 см. При аускультации в легких на всем протяжении с обеих сторон на фоне ослабленного везикулярного дыхания и бронховезикулярного дыхания выслушиваются рассеянные крупнопузырчатые влажные и сухие свистящие и жужжащие хрипы. Живот мягкий, слегка болезненный при пальпации в правом подреберье. Печень на 4-6 см выступает из-под реберной дуги, край ее плотный, закругленный. Небольшая отечность обеих голеней и стоп. Физиологические отправления в норме.
О каком заболевании можно думать в данном случае? Жалобы на кашель с мокротой, одышку, повышение температуры тела, слабость, потливость свидетельствуют о том, что у больного с наибольшей вероятностью имеется воспалительный процесс в бронхолегочной системе - пневмония или бронхит. Отсутствие острого начала заболевания, длительный анамнез /включая один из основных факторов риска - курение/ и постепенное ухудшение состояния позволяют заподозрить хронический воспалительный процесс. Перкуторно над легкими не определяется какого-либо локального укорочения перкуторного тона, а при аускультации не выслушивается бронхиального дыхания или крепитации, что характерно для пневмонии. Наличие большого числа рассеянных сухих жужжащих и свистящих, а также крупнопузырчатых влажных хрипов в сочетании с одышкой и удлиненным выдохом свидетельствует о поражении бронхов, а именно - затруднении бронхиальной проходимости, то есть - бронхообструкции. Коробочный оттенок перкуторного тона над легкими, бочкообразная форма грудной клетки, ослабление везикулярного дыхания характерны для эмфиземы легких. Из предыдущих лекций Вы знаете, что одышка в сочетании с акроцианозом, увеличением печени и отечностью нижних конечностей являются характерными признаками недостаточности кровообращения. Безусловно, уточненный клинический диагноз можно будет поставить после проведения дополнительных лабораторных и инструментальных исследований. Однако уже на основании жалоб, анамнеза и данных физикального обследования можно поставить предварительный диагноз: Хронический бронхит в стадии обострения. Эмфизема легких. Дыхательная недостаточность. Легочно-сердечная недостаточность.
Хронический бронхит - патологический процесс, характеризующийся избыточной продукцией слизи бронхиальными железами, приводящей к появлению продуктивного кашля по меньшей мере в течение 3 месяцев ежегодно на протяжении 2 последних лет, при исключении других причин продуктивного кашля /бронхоэктазы, абсцесс, туберкулез, рак легкого и т.д./. В современном понимании ХБ - это эндобронхит, проявляющийся длительной гиперсекрецией.
Эмфизема - стойкое расширение воздухосодержащих пространств дистальнее терминальных бронхиол, сопровождающееся нарушением целостности межальвеолярных перегородок.
Хронический бронхит /ХБ/ и эмфизема легких /ЭЛ/ - это два относительно самостоятельных заболевания, в большинстве случаев протекающих одновременно и обуславливающих развитие хронической обструкции бронхов. Следует отметить, что до настоящего времени многие практические врачи неверно рассматривают эмфизему легких только как осложнение хронического обструктивного бронхита. Однако пришло время пересмотреть эти представления и относиться к эмфиземе легких как к самостоятельной нозологической форме, так, как этого требует МКБ 10-го пересмотра /Таблица 1/.
Таблица 1