- •Украинский национальный медицинский университет им.А.А.Богомольца
- •Isbn с в.Г.Передерий, с.М.Ткач
- •13 Заведующим кафедрой
- •Coдержание
- •Для заметок
- •I10 Эссенциальная /первичная/ гипертензия
- •I. Почечные /5-6%/:
- •II. Эндокринные /2-3%/:
- •III.Кардиоваскулярные /гемодинамические, 2%/:
- •Iy. Нейрогенные /0,6%/
- •VI.Поздний токсикоз беременных
- •VI.Аг, индуцированные хирургическим вмешательством:
- •1.Обязательные исследования
- •2.Дополнительные исследования
- •1. Стадии гипертонической болезни /относятся только к доброкачественной аг/:
- •Гипертонической болезни
- •Принципы лечения
- •I. Бета-адреноблокаторы: кардиоселективные и
- •Рекомендации по выбору начального препарата для лечения аг
- •Для заметок
- •Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений
- •1.Немодифицируемые:
- •4.Другие возможные факторы:
- •170 Атеросклероз
- •170.1 Атеросклероз почечных артерий /почка Голдблатта/
- •170.2 Атеросклероз артерий конечностей
- •1.Формы атеросклероза:
- •2.По локализации процесса:
- •3.Периоды и стадии развития атеросклероза:
- •4.Характер течения атеросклероза:
- •Уровень общего холестерина
- •1 Этап /главный критерий - наличие или отсутствие ибс/:
- •1.Основные препараты:
- •2.Другие препараты
- •Для заметок
- •1. Внезапная коронарная смерть /первичная остановка сердца/.
- •I20 Стенокардия
- •I 120 стенокардия
- •I120. Нестабильная стенокардия
- •I120.1. Стенокардия с документированным спазмом /вариантная, вазоспастическая, стенокардия Принцметалла/
- •I120.8 Другие формы стенокардии
- •1. Боль за грудиной
- •2. Выявление факторов риска ибс
- •3. Экг в покое и на высоте приступа, функциональные нагрузочные и фармакологические пробы, другие инструментальные методы диагностики
- •4. Дифференциальная диагностика с другими кардиалгиями
- •1. Нитраты
- •2. Бета-адреноблокаторы
- •3. Блокаторы кальциевых каналов /антагонисты Са/
- •Кардиоселективные
- •Некардиоселективные
- •1.Абсолютные:
- •2.Относительные:
- •Для заметок
- •1. Болезни сердца:
- •2. Болезни сосудов /аорты и легочной артерии/:
- •3. Болезни легких:
- •4. Болезни брюшной полости,
- •121 Острый инфаркт миокарда /мкб-10/
- •1.Классические критерии:
- •2.В сомнительных случаях:
- •1.Клинических признаков
- •2.Умеренная сердечная
- •3.Острая левожелудочковая
- •4.Кардиогенный шок 19% 81%
- •3.При тахикардии и повышенном ад - пропранолол в/в
- •1.Полное купирование болевого синдрома
- •1.Абсолютные:
- •2.Относительные:
- •100 Мг в течение 3-х часов в/в или в/коронарно
- •1.Бета-адренолокаторы без внутренней симпатомиметической
- •2.Нитраты:
- •3.Ингибиторы апф:
- •1.Критерии высокого риска:
- •2.Критерии среднего риска:
- •3.Критерии низкого риска:
- •Для заметок
- •I.Кардиомиопатии:
- •1.Инфекционные и инфекционно-токсические
- •2.Аллергические /иммунологические/ миокардиты:
- •3.Токсико-аллергические миокардиты:
- •1.Малосимптомный
- •1.Предшествующая инфекция, доказанная клиническими и лабораторными данными /включая выделение возбудителя/ или другое основное заболевание /например, лекарственная аллергия и др./;
- •1.Большие:
- •2.Малые:
- •1. Этиотропное лечение
- •2. Патогенетическое лечение:
- •3. Симптоматическое лечение:
- •1.Клинические:
- •3. Рентгенологические:
- •5. Эхокардиография:
- •6.Радионуклидные методы, коронарография и
- •1.Клинические:
- •1. Терапевтическое лечение:
- •2. Хирургическое лечение:
- •Для заметок
- •I00 Ревматическая лихорадка без вовлечения сердца
- •I05 Ревматические болезни митрального клапана
- •1.Бета-гемолитический стрептококк группы а /патогенность
- •2.Генетически наследуемый иммунный статус /доказана
- •3.Предрасполагающие факторы
- •1. Иммунный /аутоиммунный/:
- •2. Сосудистый /нарушение микроциркуляции и процессов
- •3.Вторичная реакция воспаления /преобладание
- •I.Основные /большие/ проявления:
- •II.Дополнительные проявления:
- •2.Клинико-иммунологический синдром:
- •1.Фаза /активная и неактивная/ и степень активности ревматизма /1,2 и 3 степени/;
- •2.Клинико-анатомическая характеристика поражения:
- •3.Характер течения процесса: острое, подострое, затяжное, непрерывно-рецидивирующее, латентное;
- •4.Недостаточность кровообращения /I,iia,iiб,III/.
- •1. Постельный режим
- •I.Первичная:
- •1/ Пассивная ретроградная передача увеличенного давления в левом предсердии;
- •2/ Констрикция легочных аретриол /рефлекс Китаева/;
- •3/ Облитерирующие изменения в легочном сосудистом русле.
- •1.Со стороны малого круга кровообращения:
- •2.Со стороны большого круга кровообращения:
- •4.Тромбоэмболические осложнения
- •5.Прочие осложнения /парез гортани, сдавление левого
- •1.Прямые признаки /клапанные симптомы/:
- •2.Косвенные признаки:
- •1.Прямые и косвенные симптомы /синдром регургитации/:
- •Дифференциальная диагностика митральных пороков
- •1 Тон на верхушке Усилен, хлопающий Ослаблен
- •2 Тон на легочной Резко Умеренно
- •1. Субьективные проявления:
- •2. Обьективная симптоматика:
- •3. Инструментальные данные:
- •1.Клапанные /прямые/ признаки:
- •2.Левожелудочковые /косвенные/ признаки:
- •3.Симптомы, связанные со снижением сердечного выброса:
- •1. Органическая недостаточность:
- •2. Относительная недостаточность:
- •1. Субьективные проявления:
- •2. Обьективная симптоматика:
- •3. Аускультативные проявления:
- •1.Клапанные /прямые/ признаки:
- •2.Левожелудочковые /косвенные/ признаки:
- •3.Периферические симптомы:
- •Основные электропатофизиологические механизмы аритмий
- •I.Наршуения механизмов формирования импульсов
- •II.Нарушение проведения импульсов
- •III.Комбинированные механизмы нарушения образования
- •3.Физические и химические воздействия, вызывающие нарушение регуляции сердечной деятельности:
- •4.Повышенная чувствительность к кофеину, никотину, алкоголю и т.Д.
- •I.Нарушения образования имупльса
- •II.Нарушения проводимости
- •III.Комбинированные нарушения ритма
- •I.Экстрасистолия
- •I.Предсердные экстрасистолы
- •1.С одновременным возбуждением предсердий и
- •2.С предшествующим возбуждением желудочков:
- •3.Экстрасистолы из пучка Гиса /стволовые/:
- •Классификация желудочковых экстрасистол
- •Алгоритм топической диагностики экстрасистол
- •1.Продолжительность комплекса qrs 0,10-0,11 с /неполная блокада/ или 0,12 с и более /полная блокада/
- •Предсердная тахикардия
- •I.Пароксизмальная форма /как правило,
- •II.Постоянная форма:
- •1.Средства, преимущественно эффективные при наджелудочковых тахиаритмиях:
- •2.Средства, преимущественно эффективные при желудочковых тахиаритмиях:
- •3.Средства, примерно в равной степени эффективные при наджелудочковых и желудочковых тахиаритмиях:
- •4.Средства, блокирующие добавочные предсердно-желудочковые пути или удлиняющие их период рефрактерности /при синдроме wpw/:
- •Показания к восстановлению синусового ритма при ма
- •Относительные противопоказания к купированию ма
- •Для заметок
- •1/ Переутомление /при артериальных гипертензиях, пороках сердца/;
- •I. Оказывающие прямое повреждающее действие на миокард:
- •Медикаменты, способствующие появлению или обострению сердечной недостаточности
- •1.Препараты с отрицательным инотропным эффектом:
- •2.Препараты, вызывающие задержку натрия и воды в
- •3.Неправильное назначение препаратов с положительным
- •3. Рефлекс Бейнбриджа с полых вен и предсердий.
- •I50 сердечная недостаточность /мкб-10/
- •I50.0 Застойная сердечная недостаточность
- •I50.1 Левожелудочковая недостаточность
- •I50.9 Бивентрикулярная недостаточность
- •Хроническая недостаточность кровообращения
- •I. Ранние
- •II. Более поздние
- •I. Немедикаментозные:
- •II. Фармакотерапия
- •III.Механическое удаление жидкости
- •Iy. Хирургическое лечение
- •1.Сердечные гликозиды:
- •2.Негликозидные инотропные средства:
- •1. Повышение сократительной функции - положительное инотропное действие
- •1.”Домашние” /коммунальные/ пневмонии
- •2. Внутрибольничные /нозокомиальные/ пневмонии
- •3. Пневмонии у “ослабленного хозяина
- •4. Атипичные пневмонии
- •Отличительные признаки крупозной пневмонии
- •1/ Общие мероприятия; 2/ антимикробную терапию; 3/ неспецифическую терапию; 4/ реабилитационные мероприятия.
- •1.Амбулаторные больные пневмонией в возрасте до 60 лет без сопутствующих заболеваний;
- •2.Амбулаторные больные пневмонией с сопутствующими заболеваниями и/или 60 лет и старше;
- •3.Госпитализированные больные с тяжелой пневмонией;
- •4.Госпитализированные больные с крайне тяжелой пневмонией.
- •60 Лет и старше /Категория 2/
- •1.Частота дыхания - свыше 30 в 1 минуту;
- •1.Клинические:
- •2.Нормализация лейкоформулы /лейкоцитоз обычно нормализуется на 4-й день;
- •3.Уменьшение степени гнойности мокроты;
- •4.Положительная динамика аускультативных и рентгенологических данных:
- •Для заметок
- •Классификация хронического бронхита и эмфиземы /мкб-10/
- •1/Воспалительные изменения стенок бронхов /отек, клеточная инфильтрация/;
- •2/Избыточное количество слизи в бронхиальном дереве - гиперкриния;
- •3/Бронхоспазм;
- •4/Гиперпластические и фиброзные изменения бронхов с их стенозированием и облитерацией; 5/экспираторный коллапс мелких бронхов вследствие снижения и утраты легкими эластических свойств;
- •Клиническая характеристика типов хронической бронхообструктивной патологии
- •1.Формы:
- •2.Течение болезни:
- •3.Фаза процесса:
- •4.Осложнения:
- •1.Устранение этиологических факторов хб
- •1.Средства, стимулирующие отхаркивание
- •2.Муколитические препараты
- •4.Комбинированные:
- •1.При поступлении:
- •2.При улучшении состояния /уменьшение продуктивного кашля и одышки, симптомов интоксикации, нормализация температуры, исчезновение отеков и уменьшение в размерах печени/:
- •3.После достижения ремиссии:
- •1.Болезни органов дыхания:
- •2.Болезни сердечно-сосудистой системы:
- •3.Другие болезни:
- •1.Этапы развития ба
- •1.Аллергены:
- •1 Стадия - относительной компенсации
- •2 Стадия - стадия “немого легкого”
- •3 Стадия - гиперкапническая
- •1/ Купирование приступа бронхиальной астмы
- •II. Лечение астматического статуса
- •1.Этиологическое лечение:
- •2.Патогенетическое лечение:
- •3.Немедикаментозные методы лечения:
- •Некоторые физиологические показатели здорового человека
- •6. Жел (жизненная емкость легких): мужчины — 3,5—4,5 л; женщины — 2,5—4,0 л.
- •1. Дыхательный ритм — 12—18 дыхательных движений в 1 мин.
- •4. Офв (объем форсированного выдоха) — показатель бронхиальной проходимости, равный объему выдохнутого воздуха за 1 с при максимально возможной скорости выдоха; для мужчин 20— 60 лет — 70—85 %.
- •9. Общее потребление кислорода 0,2 л/мин.
- •Показатели фонокардиограммы
- •Примерный перечень лабораторных и инструментальных исследований больных в клинике внутренних болезней
- •1.Каждому пациенту, впервые обратившемуся в поликлинику или поступившему в стационар:
- •2. Лиц с длительной субфебрильной температурой тела:
- •3. Ревматизм (острая ревматическая лихорадка):
- •5. Ишемическая болезнь сердца:
- •6. Гипертоническая болезнь
- •7. Хроническая недостаточность кровообращения
- •8.Пневмонии
- •9. Хронические обструктивные заболевания легких
- •10. Бронхиальная астма
- •Примерный перечень основных заболеваний внутренних органов для дифференциальной диагностики
- •1.Кардиалгия некоронарогенного происхождения.
- •16 Монографий, среди которых: научных работ, в том числе
- •26 Кандидатских и докторских
Таблица
7
ДИАГНОСТИКА
ОСТРОГО
ИНФАРКТА
МИОКАРДА
* Характерная
клиническая
картина
* Характерные
изменения ЭКГ
* Гиперферментемия
* Экстренная
коронарография
*Эхокардиография
1.Классические критерии:
2.В сомнительных случаях:
ЭКГ-диагностика ИМ /Таблица 7/. К патогномоничным изменениям ЭКГ при крупноочаговом ИМ относятся формирование патологического, стойко сохраняющегося зубца Q или комплекса QRS, а также имеющие характерную динамику изменения сегмента ST или зубца Т, сохраняющиеся более суток.
Характерным признаком крупноочагового трансмурального ИМ является отсутствие в грудных отведениях зубца R и наличие зубца QS, который непосредственно переходит в куполообразный ST и отрицательный T.
При мелкоочаговом инфаркте миокарда изменения касаются только сегмента ST и зубца Т, а патологического зубца Q не образуется.
Таблица 8
ЭКГ-критерии определенного инфаркта миокарда
*зубец Q в I,aVL-отведениях 20% и более от R,
отрицательный зубец Т
*зубец Q во II,III, aVF-отведениях не менее 25% от RIII и
не менее 0,03 с
*зубец QS в V2-3 c отрицательным Т
*зубец Q в V4-5 не менее 4 мм, в V6 - не менее 2 мм с
отрицательным Т
*подъем сегмента ST с последующим его снижением и
формированием отрицательного зубца Т
В самые ранние часы повышается сегмент ST и зубец Т, которые отражают повреждение миокарда. Напомним Вам, что у нашего пациента были именно такие ЭКГ-изменения. В ближайшие часы сегмент ST куполообразно приподнимается над изолинией, зубец Т становится отрицательным и деформируется комплекс QRS. Основным ЭКГ-признаком некроза является формирование глубокого и широкого зубца Q, который считается патологическим, если его амплитуда превышает 1/4 амплитуды зубца R, а продолжительность превышает 0,04 сек. В дальнейшем начальная часть желудочкового комплекса приобретает вид QR или QS, а зубец Т становится равнобедренно отрицательным. Через 1-2 недели сегмент ST постепенно спускается к изолинии, а отрицательный "коронарный" зубец Т сохраняется длительное время. Если через 2 недели сегмент ST остается выше изолинии, это может свидетельствовать о формировании аневризмы сердца. В таблице 9 отражена динамика изменений ЭКГ при ИМ.
Таблица 9
ДИНАМИКА ИЗМЕНЕНИЙ ЭКГ ПРИ ИМ
|
Время от начала инфаркта |
ЭКГ-изменения |
|
Первые часы, “сверхострая фаза” |
Увеличение высоты зубца Т или уширение комплекса QRS с увеличением его амплитуды; подъем сегмента ST |
|
Через 2 часа от начала ИМ и в течение 12-24 час. |
Формируется патологический зубец Q, начинается снижение снижение сегмента ST и формирование отрицательного зубца Т /реципрокные изменения в противоположных отведениях/; Сохранение депрессии ST более 12 часю - отражение распространенного поражения миокарда |
|
Через 4-7 дней /до 2-х недель/ |
Происходит возврат сегмента ST на изолинию; Сохранение подъема сегмента ST более 2-х недель - признак формирования аневризмы |
Локализация инфаркта миокарда проводится на основе анализа изменений ЭКГ в 12 общепринятых отведениях /Таблица 10/.
Таблица 10
ЛОКАЛИЗАЦИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА
Локализация инфаркта Отведения, в которых
наблюдаются изменения ИМ передней стенки
*Передне-боковой I, aVL, V5-V6
*Передне-перегородочный V1-3, I, aVL
*Передне-верхушечный V3-4
*Распространенный передний I,aVL,V1-V6
ИМ задней стенки:
*Задне-боковой II,III,aVF,V5,6,I,aVl
*Задне-диафрагмальный III,aVF,II,I,aVL,V1-4
*Задне-базальный Увеличение R в V1-3
и реципрокные изменения
в виде депрессии сегмента ST
в V1-2. Деформация комплекса
QRS и зубца Т в V7-9
*Распространенный задний II,III, aVF, V5-9
ИМ боковой стенки I,II,aVL,V5-6
Лабораторная биохимическая диагностика ИМ. При тяжелом повреждении и деструкции миокарда происходит выброс ферментов из ткани сердца и повышение их активности в крови. Биохимическими маркерами миокардиального некроза служат повышенный уровень креатинфосфокиназы /КФК/ и ее МВ-изофермента /наиболее специфичный маркер, повышающийся уже через 4- 6 часов и нормализующийся к исходу 2-3-х суток/, повышение уровня лактатдегидрогеназы /ЛДГ/ и ее фракции ЛДГ1, миоглобина, аспартатаминотрансферазы /АсАт/, которые нормализуются к 3-8 дню.
Кроме того, в первые дни появляется умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, положительная реакция на С-реактивный протеин. К концу 1-недели количество лейкоцитов снижается, тогда как СОЭ начинает повышаться /так называемый симптом перекреста/.
Все эти изменения, а также некоторые дополнительные, представленные в таблице 11, являются отражением так называемого резорбционного синдрома.
У нашего пациента после поступления в блок интенсивной терапии также были взяты анализы, из которых на себя обращали внимание повышенное число лейкоцитов - до 10,2 тыс. в 1 мкл, сдвиг лейкоцитарной формулы до 12% палочкоядерных нейтрофилов, повышение уровня АсАт до 1,53 мкмоль/л. Вы можете сделать вывод, что эти данные свидетельствуют в пользу острого ИМ.
Таблица 11
СРОКИ ПОВЫШЕНИЯ В КРОВИ ПОКАЗАТЕЛЕЙ
РЕЗОРБЦИОННО-НЕКРОТИЧЕСКОГО СИНДРОМА
|
ПОКАЗАТЕЛЬ |
НАЧАЛО |
МАКСИМУМ |
ПРОДОЛЖИ-ТЕЛЬНОСТЬ |
НОРМА |
|
Повышение температуы |
1-2 сутки |
2-3 сутки |
7-10 дней |
Не выше 37 С |
|
Лейкоцитоз |
Несколько часов |
2-3 суток |
3-7 дней |
4-8х109/л |
|
СОЭ |
2-3 день |
8-12 суток |
3-4 нед |
Не выше 10-15 мм/час |
|
АсАт |
8-12 час. |
2-3 суток |
7-8 дней |
0,10-0,40 ммоль/ч/л |
|
АлАт |
8-12 час. |
72 часа |
5-6 дней |
0,1-0,68 ммоль/ч/л |
|
ЛДГ |
8 часов |
3 суток |
10-12 дней |
0,8-4,0 ммоль/ч/л |
|
ЛДГ1 |
Первые часы |
3 суток |
Около 1 месяца |
до 31-33% |
|
КФК |
4 часа |
1 сутки |
3-4 сутки |
1,2 ммоль/ч/л |
|
МВ-КФК |
4 часа |
12-20 часов |
2-3 сутки |
|
|
Альдолаза |
1 сутки |
48 часов |
7-8 дней |
0,2-1,2 мкмоль/ч/л |
|
С-реактив-ный белок |
1-е сутки |
13-18 дней |
28 дней |
отсутству-ет |
|
Фибриноген |
48 часов |
3-5 сутки |
1-2 недели |
2-4 г/л |
ОСЛОЖНЕНИЯ
Клиническое течение инфаркта миокарда чрезвычайно часто отягощается различными осложнениями /таблица 12/, которые во многом определяют его течение и прогноз.
Внезапная смерть обычно возникает в первые минуты или часы развития ИМ, на ее долю приходится от 30 до 60% всех летальных исходов при этом заболевании. Наиболее частой причиной внезапной смерти является острое нарушение сердечного ритма в виде фибрилляции желудочков или асистолии. Клинически проявляется потерей сознания, остановкой дыхания, отсутствием пульса на крупных сосудах. В некоторых случаях развиваются судороги, через 30-60 секунд после остановки сердца расширяются зрачки. На ЭКГ при фибрилляции вместо желудочковых комплексов регистрируются беспорядочные волны различной величины и формы, следующие одна за одной без всяких интервалов.
Таблица 12
ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА
- Остановка сердца /внезапная смерть/
- Нарушения ритма /желудочковые и наджелудочковые/ и
проводимости /синусовая брадикардия и блокады сердца/
- Острая сердечная недостаточность /различной степени
выраженности/
- Разрыв сердца /свободной стенки или межжелудочковой
перегородки/
- Митральная регургитация
- Острая аневризма сердца
- Постинфарктная стенокардия
- Рецидив ИМ
- Тромбозы и эмболии
- Желудочно-кишечное кровотечение
-Парез ЖКТ
- Нарушения мочеиспускания
- Психические нарушения
- Синдром Дресслера
- Хроническая аневризма сердца
- Хроническая сердечная недостаточность
Нарушения ритма и проводимости сердца являются наиболее частыми осложнениями ИМ, встречаются примерно у 90% больных в остром периоде. Особенно часты и опасны желудочковые нарушения ритма, являющиеся одной из основных причин смерти /желудочковая экстрасистолия встречается примерно в 70-80%, пароксизмальная желудочковая тахикардия - в 10%, а фибрилляция - в 6-7% случаев/. Менее опасны и легче подвергаются коррекции синусовые нарушения ритма /синусовая тахикардия - примерно у 50% больных/, предсердная экстрасистолия /20-30% всех случаев/ и мерцательная аритмия. Более редко /в основном при заднедиафрагмальных инфарктах/ развивается полная поперечная блокада /около 5% всех больных/.
Острая сердечно-сосудистая недостаточность чаще возникает при ИМ передней стенки левого желудочка и проявляются в виде сердечной астмы, отека легких и кардиогенного шока.
Во всем мире наибольшее распространение получила классификация острой сердечной недостаточности по Killip /1967 г./, представленная в таблице 13.
Таблица 13
КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРОЙ СЕРДЕЧНОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА
Степень сердечной Частота Смертность
недостаточности