Часть 4: Методы исследования при заболеваниях пищевода

1. Эзофагоскопия

2. Рентгенография признаки рака пищевода:

- отсутствие перистальтики;

- изменение контура слизистой;

- дефект наполнения или циркуляционное сужение.

3. Эзофагоманометрия

4. Биопсия

5. Медиастинография

6. Пневмомедиастинография

7. Медиастиноскопия

8. Бужирование

9. Цитологическое исследование

ПРИМЕЧАНИЕ: при раке пищевода также применяется оп. Гордока – резекция пищевода + резекция кардиального отдела желудка с последующим наложением эзофагогастроанастомоза. Часть желудка перемещается в грудную полость и фиксируется к диафрагме. Выполняется при переходе рака на кардию. При поражении кардии возможна оп. по Савиных – чрезбрюшинная экстирпация желудка саггитальной диафрагмотомией и круротомией. Савиных доказал возможность резекции пищевода чрезбрюшинным доступом.

Тема: ПРЯМАЯ КИШКА

Часть 1: Рак прямой кишки

Классификация:

1. Анатомическая: - рак каудального отдела – 25%;

- рак ампулярного отдела – 65%;

- рак анального отдела – 10%.

2. По гистологии: - аденокарцинома;

- скирр;

- смешанный.

3. По росту: - эндофитный (его вид - циркуляторный);

- экзофитный;

- смешаный.

4. Стадии рака (отечественная классификация):

1ст. – опухоль в пределах слизистого и подслизистого слоя, без регионарных метастазов;

2ст. – опухоль занимает менее ½ окружности кишки:

а) нет регионарных метастазов;

б) единичные регионарные метастазы;

3ст. – опухоль занимает более ½ окружности кишки:

а) нет регионарных метастазов;

б) множество регионарных метастазов;

4ст. – опухоль переходит на соседние органы, возможно образование свищей между органами (прямокишечно-пузырные, маточно-прямокишечные), наличие отдаленных метастазов.

Клинические признаки: признаки КН – запоры, урчание, спастические боли, кровянисто-гнойные выделения, тенезмы и т.д.; наличие свищей между органами. Большое значение имеет пальцевое исследование прямой кишки.

Осложнения: кишечная непроходимость, кровотечение, свищи между органами, флегмона малого таза.

Лечение: комбинированное, ЛТ применяется редко. Основной метод – хирургический. Характер операции зависит от стадии, наличия сопутствующих заболеваний, возраста больного, локализации рака.

1. Радикальные операции:

а) брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки - синхронная; бригадная, при локализации опухоли в 5-6 см от ануса.

Доступы: - нижняя срединная лапаратомия, внутрибрюшинным доступом выделяют прямую кишку как можно ниже;

- затем промежностый – круговым рассечением кожи в анальной области прямую кишку выделяют со стороны промежности, после полного выделения она удаляется вместе с опухолью, сфинктером, параректальной клетчаткой. Проксимальный конец выводится на переднюю брюшную стенку как анус пренатуралис – 1-ствольный. Рана промежности и тазовое дно восстанавливаются.

б) брюшно-анальная резекция прямой кишки – выполняется при локализации опухоли на высоте 7-12 см от ануса.

Суть – внутрибрюшинный доступ, резекция прямой кишки с восстановлением анальной дистальной части для анастамозирования с проксимальной частью при сохраненном сфинктере.

в) передняя (внутрибрюшинная) резекция прямой кишки – при локализации опухоли выше 12 см; при этом виде операции к промежностному доступу не прибегают, доступ – нижняя срединная лапаратомия.

г) оп. Гартмана – при локализации выше 12 см (см. “Рак толстой кишки”).

д) брюшно-анальная резекция с низведением сигмовидной кишки в промежность – ныне применяется чаще.

2. Паллиативные операции: - наложение сигмостомы:

а) полный свищ: - 1-ствольный;

- 2-ствольный;

б) неполный свищ:

- трубчатый – стенка кишки подшивается к брюшине,

имеет тенденцию к заживлению;

- губовидный – стенку кишки выводят на кожу и

подшивают к ней.

3. Комбинированные операции – удаление прямой кишки и органа, в который проросла опухоль.