Часть 2: Трещины прямой кишки

Лечение – консервативное и хирургическое. Консервативное: в начальных стадиях – обезболивание, спирто-новокаиновая блокада под трещину, свечи. При сильном спазме сфинктера – лечение должно быть направлено на снятие спазма:

1. Насильственное растяжение сфинктера (по Субботину-Реканье). После обезболивания (новокаин в параректальную клетчатку или наркоз) вводят по 2 пальца каждой руки, растягивают анальное кольцо, наступает паралич сфинктера.

2. Дозированное рассечение сфинктера по Рыжих – сфинктер рассекают 0,8-1 см для его расслабления.

3. Сочетание дозированного рассечения с насильственным растяжением.

4. Оп. по Габриелю – иссечение трещины треугольным лоскутом.

Часть 3: Анальный зуд

Классификация: - идиопатический;

- вторичный.

Идиопатическая форма трудно поддается лечению, причина неизвестна. Вторичный АЗ зависит от сопутствующих заболеваний (колит, ректосигмоидит, геморрой, криптит, воспалительные гинекологические заболевания, сахарный диабет). При осмотре – следы расчесов, зуд беспокоит в ночное время.

Лечение:

• диета с исключением острого, ограничением соленного;

• не расчесывать;

• постоянный туалет;

• лечение сопутствующих заболеваний;

• при нарушении сна – димедрол;

• в/к введение синьки в перианальную область (0,2% р-р) – подавляет чувствительность нервных окончаний;

• при отсутствии эффекта – оп. Болла (круговое иссечение кожи вокруг ануса).

Часть 4: Парапроктиты

Являются одним из частых воспалительных заболеваний в проктологии. Соотношение муж : жен = 3 : 1. воспалительный процесс начинается со стороны прямой кишки, симптом Морганиевых крипт (криптит). В ампулярном отделе прямой кишки находятся продольные складки – Морганиевы валики, они заканчиваются на уровне перехода ампулярного отдела в анальный. Они располагаются между поперечными и продольными складками, как ямочки в них часто происходит скопление инфекции, возникает криптит. Криптит легко выходит за пределы прямой кишки, вызывая острый парапроктит – воспаление околопрямокишечной клетчатки. Внутреннее отверстие локализуется на уровне крипт.

Классификация:

• простые; - сложные;

• острый; - хронический (расценивается как параректальный свищ).

По этиологии:

• бактериальный (стафилококковый, стрептококковый, колибактериальный, анаэробный, туберкулезный, актиномикозный).

По отношению к сфинктеру:

• внутрисфинктерный (кнутри);

• транссфинктерный (через);

• экстрасфинктерный (снаружи).

Более благоприятный для лечения – внутрисфинктерный свищ.

По локализации:

• подкожный;

• седалищно-прямокишечный;

• подслизистый;

• тазово-прямокишечный.

По количеству свищевых отверстий:

• полный;

• неполный.

Клиника: зависит от локализации. Глубокие труднее диагностируются, чем поверхностные. При подкожных – тянущая боль в анальной области, без точной локализации. В последующем – припухлость, гиперемия, характерная высокая температура. При ишиоректальных свищах – боль внизу живота.

Лечение: острого парапроктита – хирургическое, заключается во вскрытии и дренировании гнойника. Доступ зависит от локализации: при подкожных и ишиоректальных – вскрывают полукружным разрезом через кожу в анальной области (чтобы не повредить сфинктер). При подслизистом и пельвиоректальном - через стенку прямой кишки (разводят зеркалом и вскрывают).

Хронический парапроктит без лечения протекает длительно, периодически обостряется, вскрывается наружу, иногда дополнительным отверстием, т.к. после стихания процессы кожные раны быстро закрываются (временно) и при следующем рецидиве воспалительного процесса – свищевое отверстие открывается вновь или на прежнем или на новом участке (иногда на противоположном участке – подковообразный параректальный свищ).

Основное лечение – хирургическое. Существуют другие методы (введение в ход противовоспалительных, прижигающих йод-содержащих препаратов) – не излечивают.

Хирургические методы:

• рассечение;

• низведение слизистой прямой кишки с целью закрытия внутреннего отверстия;

• лигатурный.

Для профилактики рецидива радикальным во всех случаях является полное иссечение свищевого хода вместе с наружным и внутренним отверстиями. Принцип хирургического лечения зависит от отношения хода к сфинктеру. Легче поддается лечению внутрисфинктерный свищ, наиболее трудно – экстрасфинктерный, т.к. убрать внутреннее отверстие, не задев сфинктер, трудно.

Лечение внутрисфинктерных свищей:

• оп. Габриеля 1 – иссечение свища треугольным лоскутом, при этом иссекается часть прямой кишки и кожа в анальной области. Предварительно вводят синьку, зонд. Рана не ушивается, в нее вставляется тампон с мазью Вишневского, синтоициновой эмульсией.

Лечение транссфинктерных свищей:

• оп. Габриеля 2 – операция также выполняется треугольным лоскутом, но при этом повреждается часть сфинктера (впереди). После операции поврежденный сфинктер восстанавливается наложением кетгутовых швов. На стенку прямой кишки и кожи швы не накладываются. Рана заполняется тампонами.

Лечение экстрасфинктерных свищей:

• оп. Борриса (2-х этапная) – вне сфинктера производят выделение свищевого хода до стенки прямой кишки, между стенками прямой кишки и сфинктером делают разрез через кожу, параректальную клетчатку, доходят до внутреннего отверстия. В рану вставляют тампон. В результате наступает рецидив, образуется вн/сфинктерный свищ. 2-ой этап – ликвидация вн/сф. свища.

• оп. Джадд-Рабле – направлена на закрытие внутреннего отверстия низведением слизистой прямой кишки. Внутреннее отверстие вместе со слизистой иссекается лоскутом. Для лучшего перемещения слизистой делают надрезы. Лоскуты потягивают и сшивают.

• лигатурный метод (по Гиппократу) – толстую шелковую нить проводят в свищевой ход зондом или зажимом и туго завязывают на марлевом шарике, чтобы не поразить кожу. Через три дня нитка расслабляется, т.к. из-за прорезания тканей она становится свободной. Прорезание происходит изнутри кнаружи. Нитку затягивают каждый раз по мере расслабления. Через 2-3 недели нить выходит наружу, за ней происходит заживление. Этот метод заменяет дозированное рассечение сфинктера, паралич сфинктера не происходит. Рецидивы – в 80% случаев.