Gestageny_u_zhenshin_raznogo_vozrasta

Из Приложения №12 к приказу Минздравсоцразвития РФ №110 от 12 февраля 2007 года «О порядке назначения и выписывания лекарственных средств, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания»

«2.1.2. Согласование с заведующим отделением, а в экстренных случаях — с ответственным дежурным врачом или другим лицом, уполномоченным приказом главного врача лечебно-профилактического учреждения, а также с клиническим фармакологом необходимо в случаях:

а) одномоментного назначения пяти и более лекарственных препаратов одному больному;

б) назначения наркотических средств, психотропных веществ, иных лекарственных средств, подлежащих предметно-количественному учёту, анаболических гормонов;

в) необходимости назначения лекарственных средств, не входящих в территориальный перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, при нетипичном течении болезни, наличии осложнений основного заболевания и/или сочетанных заболеваний, при назначении опасных комбинаций лекарственных средств, а также при непереносимости лекарственных средств, входящих в территориальный перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств».

Однако, к сожалению, эта методика не может заменить бактериологического анализа!

По данным исследований, лишь у 12% женщин с привычным невынашиванием основной причиной является дефицит прогестерона, тогда как у 70% — хронический эндометрит62. В последние годы становится очевидным, что репродуктивные потери во многом предопределены не столько нехваткой прогестерона, сколько степе-

нью и характером изменений иммунного

статуса и нарушений эндометрия63,64,65. У клеток эндометрия, участвующих в воспалении, изменяется антигенная структура, и к ним вырабатываются антитела, обусловливая аутоиммунный компонент развившейся воспалительной реакции66. Эндогенный прогестерон — основной гормон, который подавляет опосредованную через Т-лимфоциты реакцию отторжения плода, и поэтому применение прогестагенов, по мнению до-

кладчика, для сохранения беременности оправдано, но не с целью восполнения «мифического» дефицита этого гормона, а именно для блокировки интерлейкинового каскада, продуктивного воспаления, провоцирующего выкидыш67,68. Хотя, конечно, в тех случаях, когда эндогенная недостаточность прогестерона доказана лабораторно, в том числе после любого эпизода потери беременности, она должна восполняться препаратами прогестерона.

Назначение прогестагенов (дидрогестерона) при угрозе невынашивания беременности позволяет предупредить нарушения инвазии трофобласта и активацию протромбиназы, а следовательно, избежать развития тромбозов, инфарктов трофобласта и его отслойки — частой причины самопроизвольного прерывания беременности в I триместре. Для врача главное — соблюдать при назначении гестагенов и их аналогов требования РЛС РФ:

19 / StatusPraesens

«Дюфастон® » назначается во время беременности перорально, а «Утрожестан» — только интравагинально. Сочетать их, назначать разные формы выпуска одновременно не следует. Начинать терапию дидрогестероном лучше всего на преконцепционном этапе беременности высокого риска.

В 2008 году был опубликован систематический обзор Кокрановского сотрудничества, объединивший 2118 женщин и 15 клинических испытаний. Вывод был сделан однозначный: прогестагены достоверно эффективны в лечении привычного невынашивания69. Проведённые отечественные исследования, хотя и менее масштабные, подтверждают это заключение67,70.

В арсенале акушера-гинеколога для терапии беременных не так много возможностей, и в тех случаях, когда лечение прогестагенами уже начато, после зачатия прекращать его не следует. На фоне коррекции биоценоза и других достоверно безопасных мероприятий (диета, приём токоферолов, фитотерапия, гипербарическая оксигенация) можно продолжать терапию весь I триместр.

В завершение своего выступления проф. В.Е. Радзинский обрисовал перед слушателями перспективы, к которым следует стремиться всем практикующим акушерам-гинекологам:

••Отказ от необоснованных методов диагностики и лечения.

••Реабилитация после внематочной, неразвивающейся, невыношенной беременности (основной диагноз — персистирующий эндометрит)*. Планировать беременность можно только в полноценном эндометрии!

••Минимизация послеабортных последствий. Цивилизованный переход от аборта «опасного» к «безопасному», а от «безопасного» — к рациональной контрацепции.

Безусловно, эндогенный прогестерон — важнейший гормон беременности, обеспечивающий успешную имплантацию эмбриона, контролирующий иммунные реакции матери в отношении плода, регулирующий маточные сокращения и компетентность шейки матки. Клиническая эффективность дидрогестерона («Дюфастон®») продемонстрирована для случаев абсолютной и относительной недостаточности прогестерона, препарат разрешён к применению во время гестации. Раннее начало

заместительного лечения при дефиците эндогенного прогестерона позволяет предупре-

дить поздние осложнения беременности (преждевременные роды, преэклампсия).

По официально опубликованным данным, с 1977 по 2005 год в мире родились более 10 млн здоровых детей от матерей, принимавших «Дюфастон» во время беременности71. Так что проверку временем можно считать успешно пройденной. Теперь дело за малым, — опираясь на данные доказательной медицины, грамотно назначать нужное лечение

*Дискуссионные вопросы проблемы будут рассматриваться в журнале StatusPraesens и в пост-релизе конференции «Инфекции и инфекционный контроль в акушерстве и гинекологии».

StatusPraesens / 20

Литература и источники

Нарушения менструального цикла. Возможна ли терапия гестагенами от пубертата до менопаузы?

1.Nicholson W.K., Ellison S.A., Grason H., Powe N.R. Patterns of ambulatory care use for gynecologic conditions: A national study // Am. J. Obstet. Gynecol. 2001. №184

(4). P. 523–530.

2.Little P., Everitt H., Williamson I., Warner G. et al. Observational study of patient-centeredness and «positive» approach on outcomes of general practice consultations // British. Medical. Journal. №323 (7318, 20.10.2001). P. 908–911.

3.Goodman A. Abnormal genital tract bleeding / A. Goodman // Clin. Cornerstone. 2000. №3 (1). P. 25.

4.Sipowicz I., Chomczyk I. The efficacy of dydrogesterone in the treatment of menstrual cycle disorders in girls // Ginekol. Pol. 1998. №69 (10). P. 767–770.

5.Chomczyk I., Sipowicz M., Sipowicz I. Dydrogesterone in the regulation of cycle disturbances in adolescence // Ginekol. Pol. 1999. №70 (5). P. 343–347.

6.Zahradnik H.P. Mechanism of action of dydrogesterone in dysmehorrhea. Prostaglandin levels in menstrual blood // Fortschr. Med. 1984. Vol. 19. №102 (15). P. 439–442.

7.Naib J.M. et al. Dydrogesterone in Treating with Menstrual Disorder // J. Post Med. Inst. Peshawar. 2003. №17.

P.189–193.

8.Grisar J., Travica S., Metka M., Pietschmann P. Hormone replacement therapy with 17 beta-estradiol dydrogesterone: results of a 3-month open-label study // Wien Klin. Wochenschr. 1999. Vol. 23. №111 (24). P. 1035–1043.

9. Stevenson J.C., Rioux J.E., Komer L., Gelfand M. 1 and 2 mg 17 beta-estradiol combined with sequential dydrogesterone have similar effects on the serum lipid profile of postmenopausal women // Climacteric. 2005. №8 (4). P. 352–359.

10.Mijatovic V., Kenemans P., Netelenbos J.C. et al. Oral 17 beta-estradiol continuously combined with dydrogesterone lowers serum lipoprotein(a) concentrations in healthy postmenopausal women // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1997. №82 (11). P. 3543–3547.

11.Mijatovic V., Kenemans P., Netelenbos C. et al. Postmenopausal oral 17 beta-estradiol continuously combined with dydrogesterone reduces fasting serum homocysteine levels // Fertil. Steril. 1998. №69 (5).

P.876–882.

12.Godsland I.F., Crook D., Proudler A.J., Stevenson J.C. Hemostatic risk factors and insulin sensitivity, regional body fat distribution, and the metabolic syndrome //

J.Clin. Endocrinol. Metab. 2005. №90 (1). P. 190–197.

13. Simoncini T., Mannella P., Pluchino N., Genazzani A.R. Comparative effects of dydrogesterone and medroxyprogesterone acetate in critical areas: the brain and the vessels // Gynecol. Endocrinol. 2007. №23. (Suppl. 1). P. 9–16. Review.

14.Brown J., Kives S., Akhtar M. Progestagens and antiprogestagens for pain associated with endometriosis // Cochrane Database Syst Rev. 2012. №14. P. 3.

15.Speroff L., Glass R.H., Kase N.G. Clinical gynecologic endocrinology and infertility. 6th ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 1999. P. 201–238, 499, 575–579.

16.Шестакова И.Г. Возможности заместительной гормонотерапии в гинекологической практике // Гинекология №1. 2010. Т. 12.

17.Русанова Н.Е., Исупова О.Г. Вспомогательные репродуктивные технологии — фактор повышения рождаемости и компонент инновационного развития. Инновационное развитие экономики России: ресурсное обеспечение: Вторая международная конференция; Москва, МГУ им. М.В. Ломоносова, экономический факультет (22–24 апреля 2009 г.). Сборник статей: Т. 3 / Под ред. В.П. Колесова и Л.А. Тутова. М.: Экономический факультет МГУ «ТЕИС», 2009. С. 732–741.

18.Daya S. Luteal support: progestogens for pregnancy protection // Maturitas. 2009. №65 (Suppl. 1). S. 29–34.

19. Patki A., Pawar V.C. Modulating fertility outcome in assisted reproductive technologies by the use of dydrogesterone // Gynecol. Endocrinol. 2007. №23 (Suppl. 1). P. 68–72.

20.Ganesh A., Chakravorty N., Mukherjee R., Goswami S. et al. Comparison of oral dydrogestrone with progesterone

gel and micronized progesterone for luteal support in 1,373 women undergoing in vitro fertilization: a randomized clinical study // Fertil. Steril. 2011. №95 (6). P. 1961–1965.

Дидрогестерон в лечении и профилактике угрожающего и привычного невынашивания беременности

21.Nybo A.A., Wohlfahrt J., Christens P., Olsen J., Melbye M. // Is maternal age an independent risk factor for fetal loss? West. J. Med. 2000. №173 (5). P. 331.

22.Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / Под ред. В.И. Кулакова, В.Н. Прилепской, В.Е. Радзинского. М.: ГЭОТАР–Ме- диа, 2007.

23.Денисов Б.П. Аборты в России (по материалам выборочного обследования) // Журнал «Доказательная медицина и клиническая эпидемиология». М.: Ньюдиамед, 2009. Вып. 2.

24.Blackmore E.R., Moynihan J.A., Rubinow D.R., Pressman E.K., Gilchrist M., O'Connor T.G. Psychiatric symptoms and proinflammatory cytokines in pregnancy // Psychosom. Med. 2011. №73 (8). P. 656–663. (Epub. 2011. Sep. 23.)

25.Perricone C., de Carolis C., Perricone R. Pregnancy and autoimmunity: a common problem // Best Pract. Res. Clin. Rheumatol. 2012. №26 (1). P. 47–60.

26.Raghupathy R., Al Mutawa E., Makhseed M., Azizieh F., Szekeres-Bartho J. Modulation of cytokine production by dydrogesterone in lymphocytes from women with recurrent miscarriage // BJOG. 2005. №112 (8). P. 1096–1101.

27. El-Zibdeh M.Y., Yousef L.T. Dydrogesterone support in threatened miscarriage // Maturitas. 2009. №65 (Suppl 1). S.43–46.

28.Arck P., Hansen P.J., Mulac Jericevic B., Piccinni M.P., Szekeres-Bartho J. Progesterone during pregnancy: endocrine-immune cross talk in mammalian species and the role of stress // Am. J. Reprod. Immunol. 2007. №58 (3). P. 268–279.

29.Salazar E.L., Calzada L. The role of progesterone in endometrial estradioland progesterone-receptor synthesis in women with menstrual disorders and habitual abortion // Gynecol. Endocrinol. 2007. №23 (4). P. 222–225.

21 / StatusPraesens

30.El-Zibdeh M.Y. Dydrogesterone in the reduction of recurrent spontaneous abortion // J. Steroid. Biochem. Mol. Biol. 2005. №97 (5). P. 431–434. (Epub. 2005. 25.)

31.Haas D.M., Ramsey P.S. Progestogen for preventing miscarriage // Cochrane Database Syst. Rev. 2008. №16

(2). (CD003511.)

32.Palagiano A., Bulletti C., Pace M.C., DE Ziegler D., Cicinelli E., Izzo A. Effects of vaginal progesterone on pain and uterine contractility in patients with threatened abortion before twelve weeks of pregnancy // Ann. N.Y. Acad. Sci. 2004. №1034. P. 200–210.

33.Omar M.H., Mashita M.K., Lim P.S., Jamil M.A. Dydrogesterone in threatened abortion: pregnancy outcome // J. Steroid. Biochem. Mol. Biol. 2005. №97. P. 421–425.

34.Pandian Ramachandhiran R.M.U., Adeeb N., Parampalam S.D., Kathirkamanathan B., Ahmad Y., Thirunamam A.E. Dydrogesterone in threatened miscarriage: a Malaysian experience // Maturitas, 2009.

35.Thangaraju Shyam (IN) Randomized controlled study comparing the effectiveness of dydrogesterone and micronized progesterone in improving the sub-endometrial blood flow in idiopathic recurrent spontaneous miscarriage. Materials of the 15 th World Congress Gynecol. Endocrinol. Florence, 2012.

Иммунологические аспекты привычной потери плода

36.Simpson J.L. Causes of fetal wastage // Clin. Obstet. Gynecol. 2007. №50 (1). P. 10–30.

37.Shetty S., Ghosh K. Anti-phospholipid antibodies and other immunological causes of recurrent foetal loss-a review of literature of various therapeutic protocols // Am. J. Reprod. Immunol. 2009. №62 (1). P. 9–24.

38.Милованов А.П., Долженко Т.А., Давтян Т.А. Морфологическая диагностика и патогенез неразвивающейся беременности при антифосфолипидном синдроме // Архив патологии. 2005. Т. 67. №1. С. 9–13.

39.Pierangeli S.S., Chen P.P., Raschi E. et al. Antiphospholipid antibodies and the antiphospholipid syndrome: pathogenic mechanisms // Semin. Thromb. Hemost. 2008. №34 (3). P. 236–250. Review.

40.Pierangeli S.S. et al. Antiphospholipid antibodies and the antiphospholipid syndrome: pathogenic mechanisms // Semin. Thromb. Hemost. 2008.

41.Oliver-Miñarro D. et al. Isolated type 5 antimitochondrial autoantibodies are associated with a history of thrombocytopenia and fetal loss // Fertil. Steril. 2007. №87. P. 17–18.

42.Pandey M.K., Rani R., Agrawal S. An update in recurrent spontaneous abortion // Arch. Gynecol. Obstet. 2005. №272 (2). P. 95–108. (Epub. 2005. 19.)

43.Fraccaroli L., Grasso E., Zeitler E. et al. Modulation of maternal LIF producers T cells by trophoblast and paternal antigens // Am. J. Reprod. Immunol. 2011. №65 (2). P. 133–145. (doi: 10.1111/j.1600-0897.2010.00890.x.)

44.Pandey M.K., Thakur S., Agrawal S. Lymphocyte immunotherapy and its probable mechanism in the maintenance of pregnancy in women with recurrent spontaneous abortion // Arch. Gynecol. Obstet. 2004. №269 (3). P. 161–172.

45.Clark C.A., Spitzer K.A., Laskin C.A., Crowther M.R., Ginsberg J.S. Heparin treatment in antiphospholipid syndrome with recurrent pregnancy loss // Obstet. Gynecol. 2010. №116 (4). P. 997–998. (author reply 998)

46.Triolo G., Ferrante A., Ciccia F. et al. Randomized study of subcutaneous low molecular weight heparin plus aspirin

versus intravenous immunoglobulin in the treatment of recurrent fetal loss associated with antiphospholipid antibodies // Arthritis Rheum. 2003. №48. P. 728–731.

47.Danza A., Ruiz-Irastorza G., Khamashta M. Antiphospohlipid syndrome in obstetrics // Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2012. №26 (1). P. 65–76. (Epub. 2011. 11.)

48.de Jesus G.R., dos Santos F.C., Oliveira C.S., Mendes-Silva W., de Jesus N.R., Levy R.A. Management of obstetric antiphospholipid syndrome // Curr. Rheumatol. Rep. 2012. №14 (1). P. 79–86.

49.Noble L.S., Kutteh W.H., Lashey N., Franklin R.D., Herrada

J.Antiphospholipid antibodies associated with recurrent pregnancy loss: prospective, multicenter, controlled pilot study comparing treatment with low-molecular-weight heparin versus unfractionated heparin // Fertil. Steril. 2005. №83. P. 684–690.

50.Empson M., Lassere M., Craig J.C., Scott J.R. Recurrent pregnancy loss with antiphospholipid antibody: a systematic review of therapeutic trials // Obstet. Gynecol. 2002. №99. P. 135–144.

51.Han C.S., Mulla M.J., Brosens J.J. et al. Aspirin and heparin effect on basal and antiphospholipid antibody modulation of trophoblast function // Obstet. Gynecol. 2011. №118

(5). P. 1021–1028.

52.Hoppe B., Burmester G.R., Dörner T. Heparin or aspirin or both in the treatment of recurrent abortions in women with antiphospholipid antibody (syndrome) // Curr. Opin. Rheumatol. 2011. №23 (3). P. 299–304.

53.Appenzeller S., Souza F.H., Wagner Silva de Souza A., Shoenfeld Y., de Carvalho J.F. HELLP syndrome and its relationship with antiphospholipid syndrome and antiphospholipid antibodies // Semin. Arthritis Rheum. 2011. №41 (3). P. 517–523.

54.Akhmed-zadeh V.A. Antiphospholipid syndrome correction in pregnant and parturient women by the combined methods therapy // Georgian. Med. News. 2008. №164.

P.27–33.

55.Schindler A.E. Progestational effects of dydrogesterone in vitro, in vivo and on the human endometrium // Maturitas. 2009. №65. (Suppl. 1). S3–11.

56.Di Renzo G.C., Mattei A., Gojnic M., Gerli S. Progesterone and pregnancy // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 2005. №17

(6). P. 598–600.

57.Seeger H., Mueck A.O. Effects of dydrogesterone on the vascular system // Gynecol. Endocrinol. 2007. №23. (Suppl. 1). P. 2–8.

58.Скворцова М.Ю., Подзолкова Н.М. Профилактика репродуктивных потерь и осложнений гестации у пациенток с невынашиванием беременности // Гинекология №1. 2010. Т. 12.

Парадоксы привычного невынашивания беременности

59.Казань-2011. II Общероссийский научно-практический семинар «Репродуктивный потенциал России: казанские чтения. Здоровье женщины — здоровье нации» // Пост-релиз и материалы научной программы. М.: Редакция журнала «StatusPraesens», 2012. 28 с.

60.Ранние сроки беременности. Изд. 2-е, испр. и доп. / Под ред. В.Е. Радзинского, А.А. Оразмурадова. М.: Медиабюро Статус презенс, 2009. 480 с.

61.Радзинский В.Е., Запертова Е.Ю. Прогестеронобусловленные изменения провоспалительных цитокинов при привычном невынашивании беременности // РМЖ. 2004. №13. C. 764–766.

StatusPraesens / 22

62.Giordano G. Value of immunohistochemistry in uterine pathology: common and rare diagnostic dilemmas // Pathol. Res. Pract. 2009. №205 (10). P. 663–676.

63.Beruchashvili M., Gogiashvili L., Datunashvili E., Topuria Z., Tsagareli Z. Morphological peculiarities of endometrium in chronic endometritis associated with bacterial vaginosis // Georgian Med. News. 2010. №181. P. 59–63.

64.Bessmertnaia V.S., Samoĭlov M.V., Serebrennikova K.G., Babichenko I.I. Endometrial morphological and immunohistochemical features in females with primary and secondary infertility // Arkh. Patol. 2008. №70 (4). P. 31–34.

65.Glukhova E.V., Cherkasov S.V., Sgibnev A.V., Bukharin O.V. Characteristics of microecological disturbances during endometritis // Zh. Mikrobiol. Epidemiol. Immunobiol. 2009. №4. P. 93–96.

66.Druckmann R., Druckmann M.A. Progesterone and the immunology of pregnancy // J. Steroid. Biochem. Mol. Biol. 2005. №97 (5). P. 389–396.

67.Радзинский В.Е., Запертова Е.Ю., Миронов А.В. Прогнозы лечения невынашивания беременности в I триместре прогестагенами // Consilium Medicum. Гинекология. 2006. №4. Т. 8.

68.Fatusić Z. Immunological aspect of spontaneous and habitual abortion // Med. Arh. 2006. №60 (2). P. 129– 131.

69.Haas D.M., Ramsey P.S. Progestogen for preventing miscarriage // Cochrane Database Syst. Rev. 2008. №16

(2). (CD003511)

70.Запертова Е.Ю. Роль ряда цитокинов и интегринов в генезе привычного невынашивания беременности. Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2005.

71.Queisser-Luft A. Dydrogesterone use during pregnancy: overview of birth defects reported since 1977 // Early. Hum. Dev. 2009. №85 (6). P. 375–377.

Гестагены у женщин разного возраста. Доказательные данные и клинический опыт

Научные материалы Общероссийского научно-практического семинара «Репродуктивный потенциал России: сибирские чтения»

Авторы-обозреватели: Катаева Ольга Александровна, Рябинкина Татьяна Сергеевна, Симоновская Хильда Юрьевна

Медицинский директор: канд. мед. наук Маклецова Светлана Александровна

Креативный директор: Кристал Виталий

Научный редактор: Алеев Игорь Александрович

Выпускающий редактор: Лёвкина Наталья

Вёрстка: Скуточкина Юлия Корректор: Соседова Елена

Художники: Володина Алиса, Кудаев Валерий, Горобец Макс

Подписано в печать 24.07.2012. Бумага офсетная. Печать офсетная.

Формат 60×90 1/16. Объём 1,5 п.л. Тираж 12 000. Заказ № 1203492-АК

ООО «Медиабюро Статус презенс»

105082, г. Москва, ул. Б. Почтовая, д. 26в, стр. 2, Бизнес-центр Post-Plaza, оф. 613

Тел.: [phone], e-mail: [e-mail], www.praesens.ru.

Отпечатано в типографии «Принт Люкс» 107140, Москва, ул. Верхняя Красносельская, д. 3

978-5-905796-04-3