Дифференциальный диагноз ишемического и геморрагического инсультов
|
Клинико-анамнестические признаки |
Геморрагичес-кий инсульт |
Ишемический тромботический инсульт |
Опухоль головного мозга |
Курируемый больной |
|
1. Предвестники |
Ув. АД |
ТИА |
Голов. боли |
|
|
2. Условия возникновения (время суток,обстоятельства) |
Днем, приакт. работе |
Утром, во время сна |
В любое время |
|
|
3. Начало |
Внезапное |
Внезапное |
Постепенное |
|
|
4. Уровень сознания |
Угнетение |
Угнетение |
Различное |
|
|
5. Общемозговые симптомы |
++ |
+ или - |
+ |
|
|
6. Очаговые симптомы |
++ |
+ |
+ или- |
|
|
7. Артериальное давление |
Высокое |
N или сниж. |
Любое |
|
|
8. Менингеальные симптомы |
+ |
+ |
Скорее - |
|
|
9. Течение во времени |
Быстрое |
Быстрое |
Медленное |
|
|
10. Анализ ликвора: цвет цитоз белок |
Красный Эр. 100-1000 Высокий |
Б/ц N или выс. N |
Б/ц N или выс. N |
|
|
11. Эхо-ЭГ |
+ |
- |
+ |
|
|
12. КТ, МРТ |
+ |
+ |
+ |
|
Выполняется внеаудиторно, время выполнения 20 мин.
5. Решите диагностические ситуационные задачи:
Задача 1. Больной 40 лет, каждый раз после умственной, психоэмоциональной нагрузки или после изменения метеорологических условий жалуется на головную боль, головокружение; также отмечает нарушение сна, снижение памяти; нарушение работоспособности. Подобные жалобы беспокоят последние 2 года. В течение 6-ти лет страдает артериальной гипертензией.
Объективно: избыточного питания. Пульс 72 в минуту, ритмичный. Тоны сердца приглушены. А/Д 160/100 мм рт.ст. В неврологическом статусе: эмоционально лабилен, признаков очагового поражения нервной системы не выявляется. При дополнительных исследованиях выявлено повышение уровня триглицеридов и ХЛПНП; на глазном дне – ангиопатия сетчатки.
Клинический диагноз? Лечение?
Ответ: Дисциркуляторная энцефалопатия 1ст, обусловленная атеросклеротическими изменениями в ГМ. Лечение - ноотропы, вазоактивные препораты.ю тромбо-АС, коррекция АД, диета.
Задача 2. Больной 68 лет утром, на фоне умеренной головной боли, заметил затруднение в подборе и произношении слов; в течение следующего часа появилась слабость в правой руке. В течение последнего месяца несколько раз замечал быстро проходящую неловкость при выполнении мелких движений в правой кисти.
Объективно: общее состояние удовлетворительное. Пульс 70 в минуту, ритмичный. А/Д 140/70 мм рт.ст. В неврологическом статусе: легкая моторная афазия, асимметрия лица справа, парез правой руки до 3,5 баллов, мышечный тонус и глубокие рефлексы справа повышены. На ЭКГ – признаки очагового кардиосклероза; на глазном дне – ангиосклероз сетчатки. Мэхо-ЭГ – без смещения.
Топический и клинический диагноз? Необходимые обследования? Лечение?
Ответ: ОНМК по типу ишемического тромботического инсульта в бассейне левой средней мозговой артерии, правосторонний умеренный гемипарез, моторная афазия.
Клинический анализ крови, БХ, ЭКГ, дуплексное сканиерование, КТ, МРТ, коагулограмма.
Антикоагулянты, ноотропы, статины.
Задача 3.
Больная 22 лет жалуется на периодические приступы сильнейшей головной боли, обычно в левой половине головы. Приступ начинается с нарушения полей зрения справа, сопровождается тошнотой иногда рвотой, продолжается несколько часов. Обычные анальгетики мало облегчают ситуацию. На приеме у врача женщина вспомнила, что похожие приступы были у ее бабушки и мамы. Неврологический осмотр не выявил очаговой симптоматики.
Поставьте предположительный клинический диагноз. Назначьте обследование и лечение.
Ответ: Мигрень.
ЭКГ, КТ, КМР.
Анальгетики, в-блокаторы, антагонисты Ca++, усранение провоцирующих факторов.
Задача 4.
Мужчина 64х лет, страдающий гипертонической болезнью, после ссоры с женой, почувствовал сильную головную боль, утратил сознание, упал. Больной госпитализирован в отделение интенсивной терапии. Состояние тяжелое. Кома. АД-220/120 мм.рт.ст. PS-56 в 1 мин. Левая щека «парусит» при дыхании, левая нога ротирована кнаружи, симптом Бабинского слева, определяется ригидность мышц затылка. Поставьте предположительный топический и клинический диагноз. Назначьте обследование и лечение.
Ответ: ОНМК по типу геморрагического инсульта в бассейне правой гемисферы (субарахноидальное кровотечение), с левосторонней гемиплегией, кома, на фоне ГБ. Синдром раздражения мозговых оболочек.
Люмбальная пункция, ЭХО,ЭКГ, КТ, МРТ.
Строгий постельный режим, дегидрационная терапия, нейропротекторы.
Задача 5.
Дочь привела на осмотр к неврологу свою 78летнюю мать, так как она последний год перестала выполнять обычную повседневную работу по дому, недавно забыла выключить газ на плите, а вчера ушла из дому, никого не предупредив, и была найдена на соседней улице через 2 часа. Со слов дочери в течении 5-6ти лет у мамы нарушилась с память, она начала терять интерес к окружающему миру. При осмотре врач обнаружил признаки псевдобульбарного синдрома и легкие нарушения равновесия. Поставьте предположительный диагноз. Назначьте обследование и лечение.
Ответ: Сосудистая деменция.
Клинический анализ крови, БХ, коагулограмма,ЭКГ, КТ, МРТ.
Регулирование АД, анти-ХЭ препараты, дегидрационная терапия, вазоактивные препараты, нейропротекторы.
Задачи 1. 3, 5 решаются внеаудиторно, время выполнения по 10 мин. на задачу. Задачи 2 и 4 решаются аудиторно, время выполнения по 5 мин.
ВАРИАНТ№2.
Дайте определение геморрагического инсульта:
Геморрагический инсульт – кровоизлияние в вещество ГМ в подободочное пространство, выражающееся общемозговыми симптомами и очаговыми.
Дайте определение транзиторной ишемической атаке:
ТИА – быстроразвивающееся локальное нарушение функций ГМ, вызванное причинами сосудистого характера.
Приведите классификацию ишемического инсульта ( по патогенетическому принципу):
А) эмболический
Б) тромботический
В) гемодинамический
Г)геморрагический
Выполняется аудиторно, время выполнения 10 мин.