Тема №10 Здравоохранение в современной экономике.
1.Здоровье как социально-экономическая категория.
2.Экономические модели здравоохранение.
3. Финансирование здравоохранения.
4.Экономические проблемы российского здравоохранения и пути повышения его эффективности.
10.1. Здоровье как социально-экономическая категория.
Одной из наиболее важных жизненных потребностей человека является потребность иметь хорошее здоровье. Существуют различные определения здоровья. В Уставе Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) дано следующее: здоровье – это не только отсутствие дефектов или заболеваний, но и полное физическое, психическое и социальное благополучие. Из этого определения следует, что здоровье рассматривается как социальная проблема, находящаяся в прямой зависимости от уровня развития общества.
Здоровье является основным показателем качества жизни, определяет трудовую активность людей. Оно зависит от многих факторов, среди которых главными являются: качество среды обитания, санитарно-гигиенические условия труда и быта, качество продуктов питания, уровень развития системы здравоохранения, уровень социального обеспечения, психоэмоциональная среда. В литературе приводится удельный вес различных факторов, влияющих на здоровье: 1) образ жизни – 49-53%; генетика, биология человека – 18-20%; 3) окружающая среда, природно-климатические условия – 17-20%; 4) уровень развития здравоохранения – 8-10%.
Общественное здоровье, как интегрированное выражение совокупности индивидуальных уровней здоровья, выступает в то же время естественным условием дальнейшего развития. В качестве измерителей общественного здоровья используются демографические показатели, показатели заболеваемости, инвалидности, физического развития.
Эксперты ВОЗ, пересмотрев сотни критериев и показателей, выбрали всего около десяти, которые позволяют оценить степень прогресса страны в улучшении здоровья населения. В их числе – процент валового внутреннего продукта, расходуемый на здравоохранение (минимум 5%), уровень детской смертности и средней продолжительности жизни.
Улучшение здоровья населения ведет, с одной стороны, к уменьшению потерь рабочего времени и трудовых ресурсов в связи с заболеваемостью, инвалидностью, преждевременной смертностью, с другой – к росту производительности труда. Иначе говоря, все, что связано с воспроизводством человека, его рабочей силы, определяет потенциал личного фактора производства, увеличивает человеческий капитал. Поэтому общественное здоровье выступает определенным, специфическим элементом национального богатства.
В каждой стране уровень здоровья населения характеризуется определенным «бременем болезней». В связи с этим можно говорить о специфических издержках бремени болезней (ИББ), которые складываются из двух частей. Первая часть – затраты, обуславливающие снижение заболеваемости, инвалидности населения, направленные на проведение разносторонних профилактических мероприятий, повышающих в конечном счете уровень здоровья в стране. Вторая часть – это затраты, связанные с лечением, восстановлением здоровья населения, а также ущерб, вызванный недопроизводством валового внутреннего продукта. Первые затраты можно назвать – издержки предотвращения заболеваемости
( ИПЗ), вторые - социальный ущерб заболеваемости ( СУЗ).
Тогда ИББ = ИПЗ + СУЗ. Экономически выгодно такое соотношение между данными слагаемыми, которое минимизирует ИББ.
Эпидемиологическая революция или эпидемиологический переход. По достижении страной определенного, достаточно высокого уровня социально-экономического развития начинается быстрая смена одного типа патологии, определяющей характер заболевания и смертности населения, другим типом, одной структуры болезней и причин смерти – другой . В структуре «старой» патологии наиболее важное место занимают инфекционные, паразитарные заболевания, туберкулез, болезни, связанные с недоеданием и т.д. В этиологии этих болезней решающая роль принадлежит экзогенным , внешним по отношению к организму человека, факторам. Этим болезням подвержены и абсолютно здоровые, вполне жизнеспособные люди. В структуре «новой» патологии на первое место выходят заболевания и причины смерти, вызываемые главным образом эндогенными факторами. Прежние болезни острого действия замещаются хроническими, в основном эндогенной этиологии ( сердечно-сосудистые, онкологические и др.). Эпидемиологический переход требует изменения стратегии в охране здоровья населения, усиления индивидуального подхода к профилактике и лечению заболеваний, соответствующих перемен в организации охраны здоровья.
Важнейшую функцию по сохранению и повышению уровня общественного здоровья выполняет система здравоохранения. В широком смысле в эту систему можно включить те отрасли и производства, где формируется материально-техническая база: строятся соответствующие объекты, производится медицинская техника, выпускаются лекарственные препараты и т.д. Собственно здравоохранение предназначено для осуществления оздоровительных, профилактических, лечебных и других подобных функций, проведения соответствующих научных изысканий.
В развитых странах мира в последние десятилетия идет увеличение расходов на здравоохранение. В среднем они увеличились с 4% ВНП в 1960 г. до 8-10% в настоящее время. Причин такого увеличения много. Однако особое значение имеют структурные сдвиги в здравоохранении и общественном здоровье: а) изменение структуры заболеваний в сторону тех видов, которые требуют длительного и дорогостоящего лечения; б) рост зависимости медицины от технических средств, формирование системы «врач – техника – пациент»; в) существенное старение населения ( средние затраты на лечение лиц старше 60-ти лет в 3-4 раза выше); г) возникновение и нарастание массового спроса на ранее уникальные и редкие, особо дорогостоящие медицинские услуги ( например, трансплантация живых органов) вследствие достижений медицинской науки и практики; д) перспективы массового распространения новых опасных заболеваний (СПИД и др.).
Особую специфику здравоохранению придает то обстоятельство, что сегодня здоровье рассматривается как одно из прав человека. Существуют три подхода: 1. Государство обязано заботится о здоровье своих граждан. В соответствии с такой установкой человек, как потребитель мед. услуг, находится под покровительством государства и его медицинских структур, которые принимают на себя ответственность за его здоровье. 2. Медицинские услуги не следует рассматривать в отдельности от всех других товаров и услуг. Те люди, которые имеют больше денег и хотят истратить их на поддержание своего здоровья («здоровье – капитал»), должны иметь такую возможность. 3. Каждый человек имеет право на определенный гарантированный минимум медицинской помощи (независимо от своего дохода и других критериев).
В развитии здравоохранения проявляются две тенденции. Первая связана с расширением круга медицинских услуг, увеличением затрат ресурсов, что требует подключения соответствующего механизма стимулирования потребителей и производителей мед. услуг. Действие второй тенденции определяется изменением, в известной степени, самого содержания лечебно-профилактической деятельности. Во всех развитых странах упор на профилактику становится важнейшим принципом.
2 . Экономические модели здравоохранения.
В каждой стране исторически складывается и развивается свой особый способ привлечения экономических ресурсов для оказания медицинских услуг, сохранения и укрепления здоровья населения. Движение этих ресурсов опосредуется значительным количеством различных субъектов.
Экономическая модель здравоохранения – это отражение основных черт системы экономических отношений, складывающихся в этой отрасли. Построение экономической модели будет связано с ответами на следующие вопросы: 1) кто и как финансирует систему здравоохранения?; 2) кому принадлежат медицинские объекты (учреждения)?; 3) каковы механизмы стимулирования медицинских работников и населения?; 4) как осуществляется контроль качества медицинского обслуживания? В зависимости от того, какую роль и функции выполняет государство в этих процессах, выделяют три экономические модели.
1.Государственная (бюджетная, социалистическая, английская). Роль государства значительна, финансирование осуществляется из государственного бюджета, бесплатной медицинской помощью охвачено все население. Представляет здравоохранение Великобритании, Ирландии, Дании, Италии, многих развивающихся стран, в определенной мере – здравоохранение бывших социалистических стран.
2.Соцстраховская ( социально-страховая, система регулирования страхования здоровья). Медицинские услуги в основном платные, но оплата производится в значительной части за счет обязательного медицинского страхования, которым охвачено все или почти все население. Эта модель характерна для большинства развитых стран. Наиболее яркие представители: Германия, Франция, Бельгия, Нидерланды, Австрия. В рамках этой модели можно выделить страны Скандинавии, здравоохранение которых по ряду характеристик значительно приближается к первой модели. (Такой вариант часто называют промежуточным, или бюджетно-страховой моделью).
3.Американская (частная, рыночная, частно-страховая). Медицинские услуги для населения являются платными, широко используется частное медицинское страхование, роль государства менее значительна. Наиболее ярко представлена в США, а также в Люксембурге и ЮАР.
США принадлежит ведущее место в мире по объему ресурсов, сосредоточенных в здравоохранении. Общие расходы в здравоохранении в последние годы составляют 11-13% ВВП; в расчете на одного «среднего» американца – около 3 тыс.долл. в год. Для подавляющей части населения страны медицинские услуги являются платными. Цены достаточно высоки. Широко практикуется медицинское страхование. Американцы покупают страховой медицинский полис, дающий право на полную или частичную оплату лечения. Важнейшей чертой американской модели является сосуществование систем страхования – частной и государственной. Примерно 65% американцев охвачено частным групповым страхованием, 12% - частным индивидуальным, 13% - государственным медицинским страхованием.
Групповое медицинское страхование основано на специальном пункте, включаемом в коллективный договор между предпринимателем и работниками. Страховые взносы производятся обеими сторонами.
Крупнейшими государственными программами финансирования здравоохранения являются «Медикэр» и «Медикейд». Программа «Медикэр» входит в общую федеральную программу социального страхования. Она предусматривает медицинское страхование двух видов: основное – на случай стационарного лечения; дополнительное, включающее компенсацию за амбулаторное лечение и обслуживание, а также за счет налога на социальное страхование, который взимается поровну с работника и предпринимателя и составляет 7,5% заработной платы (дохода). Дополнительное страхование – за счет регулярных взносов участников и частично – за счет правительственных субсидий. Программа «Медикэр» охватывает лиц в возрасте 65 лет и старше, а также инвалидов. «Медикейд» – программа государственного вспомоществования, целью которой является оказание медицинской помощи беднейшим слоям населения США, чьи доходы ниже официального уровня бедности.
В США существуют три типа больниц: государственные, частные коммерческие и частные бесприбыльные. Из 5 млн.человек, занятых в системе здравоохранения, примерно 3 млн. работают в частных больницах. Центральная фигура системы медицинского обслуживания в США – частнопрактикующий врач. 60% всех частнопрактикующих врачей работают на индивидуальной основе, остальные избрали ту или иную форму кооперации.
Система контроля здравоохранения отличается многогранностью: 1. Контроль за качеством медицинской помощи осуществляет Министерство здравоохранения и социальных служб; 2. Американская медицинская ассоциация (АМА) осуществляет функции «суда чести»; 3. Пациент имеет возможность подать в суд на врача; 4. Эффективным экономическим «контролером» выступает механизм внутриотраслевой конкуренции; 5. Контроль проводится также со стороны страховых компаний.
Недостатки американской модели: а) не решена проблема доступности медицинской помощи для всего населения (около 40 млн.человек не имеют страхового полиса); б) постоянно действует тенденция к росту расходов на медицинское обслуживание; в) недостаточная эффективность затрат на здравоохранение; г) относительно меньшее внимание к профилактике заболеваний, чем к лечению.
Созданная в Великобритании в 1948 г. Национальная система здравоохранения (НСЗ) долгое время считалась примером для развитых стран. Финансовой основой НСЗ являются поступления от налогов, которые составляют 90% бюджета здравоохранения. Почти все больницы являются государственными, а врачи и другой медицинский персонал – наемными работниками, получающими от государства зарплату. Особую роль играет система оказания первичной медико-санитарной помощи. Около 90% всех обращений за медицинской помощью относятся к врачам общей практики (ВОП). Граждане имеют право выбирать себе ВОП, который в течение определенного периода времени будет их обслуживать, направляя своих пациентов к другим врачам-специалистам или, по необходимости, их госпитализировать. Врач общей практики имеет свой собственный бизнес, получает финансирование главным образом в зависимости от количества «закрепившихся» у него пациентов, работая с Национальной системой здравоохранения на контрактной основе.
В последние годы расходы на здравоохранение составляют около 6,5% ВВП Великобритании. Главным недостатком английской модели считается жесткая централизация финансовых средств. Почти все источники финансирования замыкаются на государственный бюджет. Это ограничивает возможности развития, снижает действие материальных стимулов, усиливает бюрократизацию системы управления. В клиниках возникают очереди пациентов на операции.
Одним из наиболее ярких представителей соцстраховской модели здравоохранения является Германия. Медицинская помощь платная. Расходы на здравоохранение около 9% ВВП. Отличительная черта данной модели – обязательное медицинское страхование. Финансирование осуществляется из трех источников: страховых взносов предпринимателей, отчислений из заработков работников, субсидий государства. В условиях обязательного страхования определен базовый объем медицинских услуг, гарантированный всем застрахованным. В стране действует около 1000 независимых страховых фондов (45% – государственные, 55% - частные). Взносы в страховые фонды составляют 6,5% от заработной платы для работника и 6,5% от фонда заработной платы – для предпринимателей. В системе обязательного медицинского страхования используется принцип «личного участия в издержках», когда определенную часть стоимости медицинских услуг (в Германии – около 20%) оплачивают сами застрахованные. Большую роль играют страховые взносы.
Амбулаторную помощь населению оказывают в основном врачи общей практики. Больной, выбрав себе врача, передает ему свой страховой сертификат. Выплата гонораров врачам производится один раз в квартал; сменить врача больной имеет право только по окончанию этого срока. По принадлежности больницы делятся на общественные, бесприбыльные, частные. Бесприбыльные принадлежат, как правило, Церкви и Красному Кресту; частные функционируют как коммерческие предприятия.
Общие черты соцстраховой и государственной моделей здравоохранения: а) и та, и другая имеют общественные фонды финансирования и обеспечивают одинаковые социальные гарантии для подавляющего большинства населения; б) доля платной (т.е. выходящей за рамки обязательного страхования) медицинской помощи невелика; в) аккумулируемые финансовые средства находятся под контролем государства, которое осуществляет общее руководство отраслью, руководствуясь общественными целями и приоритетами.
Между государственной и соцстраховой моделями имеются и отличия: а) не один, а три источника финансирования здравоохранения в соцстраховой модели; б) иная форма участия государства в финансировании отрасли, состоящая не в простом выделении ей части средств госбюджета, а в использовании механизма общих и целевых субсидий; в) в соцстраховой – преимущественно децентрализованный порядок финансирования; г) функции формирования и распределения страховых фондов возлагаются на систему страховых организаций (фондов), охватывающих всю страну и действующих в значительной мере автономно.