Поражения ветвей дуги аорты.
Актуальность проблемы:
Сосудистые заболевания головного мозга как причина смерти стоят на третьем месте после сердечно-сосудистой патологии и опухолей и составляют в разных странах от 10 до 13% общей смертности. В развитых странах этот процент увеличивается и составляет более трети причин от всех смертей при сердечно-сосудистой патологии, в абсолютных цифрах в странах Европы ежегодно от инсульта умирает 1% общей численности населения, в США ущерб государству, наносимый инсультом, составляет более 1 млрд. долларов.
Клиническое значение этой патологии весьма значимо в связи с большой его распространенностью и неблагоприятными исходами лечения, пересмотром причин возникновения мозгового инсульта и методов его лечения. Ранее считалось, что мозговой инсульт чаше всего развивается вследствие геморрагии, в настоящее время точно известно, что частота ишемических инсультов в 3,5 – 4,0 раза превышают частоту геморрагических \А.В.Покровский 1976г.,1997г.\.
По данным ряда зарубежных авторов, от 40 до 50% пациентов страдающих инсультом, имеют поражения внечерепных артерий, снабжающих головной мозг, что нарушает его кровоснабжение и вызывает кратковременные ишемические кризы, предшествующие инсульту. Экстракраниальные отделы магистральных артерий головы поражаются в 5 раз чаще, чем интракраниальные. Ишемические поражения головного мозга при атеросклерозе связаны не только со стенозом или окклюзиями артерий, но и с микроэмболиями, пристеночными тромбами, образующимися в зоне сужений магистральных сосудов.
История вопроса:
В литературе можно встретить различные названия этой патологии, из которых наиболее известны “болезнь отсутствия пульса”, “Синдром Такаясу”, “Синдром Марторелля”, “Болезнь молодых женщин” и пр.
Патологоанатомы еще в XVII веке описывают окклюзионные поражения сонных артерий, в XIX веке описаны клинические наблюдения отсутствия пульса на лучевой и сонной артерии.
Японский офтальмолог Такаясу в 1908 году описал заболевание сосудов у молодых женщин, характеризующееся поражением сетчатки глаз и отсутствием пульса на верхних конечностях, а Марторелль и соавт. в 1952 году описали облитерирующие заболевания ветвей дуги аорты, дали подробную характеристику сущности заболевания и высказали предположения об их этиологии.
Определение понятия:
Окклюзионные поражения ветвей дуги аорты - это название объединяет группу заболеваний различной этиологии, вызывающих сужение или непроходимость брахиоцефальных и подключичных артерий и приводящих к ишемии головного мозга и верхних конечностей.
Этиология.
Этиологические факторы, вызывающие нарушение проходимости артерий, кровоснабжающих мозг и конечности , подразделяются на несколько групп:
1.Облитерирующие заболевания артерий \атеросклероз, неспецифический аортоартериит, Облитерирующий эндартериит, “височный” артериит и другие редкие формы артериитов.
2.Аневризмы дуги аорты с вторичным сужением устья брахиоцефальных артерий \атеросклеротические, сифилитические, микотические, расслаивающие аневризмы аорты.
3.Аномалии развития ветвей дуги аорты, удлинение и патологическая извитость \ “кинкинг”\ артерий, смещение устьев артерий.
4.Экстравазальные факторы компрессии артерий
Атеросклероз и неспецифический аортоартериит являются причиной заболевания более чем у 80% пациентов, и встречаются практически одинаково часто, хотя удельный вес атеросклероза возрастает.
У мужчин старше 40 лет наиболее частой причиной нарушения кровоснабжения является атеросклероз, поражающий крупные сосуды и зоны бифуркаций. Поражение сосудов носит чаще сегментарный характер и дистальные отделы сосудов остаются проходимыми. Наиболее частая локализация развития атеросклеротической бляшки – это бифуркация сонной артерии, частот поражения их с обеих сторон одинакова, подключичные артерии поражаются достаточно часто, причем левая в три раза чаще, чем правая. Как правило, на бляшке располагается пристеночный тромб, приводящий в последующем к окклюзии артерии. Часто у больных обнаруживаются множественные поражения ветвей дуги аорты.
В возрасте до 40 лет основной причиной магистральных артерий является аортоартериит, поражающий преимущественно женщин. Причина артериита до сих пор полностью не выяснена, отмечается системное поражение соединительнотканных образований сосудов и клапанного аппарата сердца, суставов. Ряд авторов относят артериит к коллагенозам. Поражение сосудистой стенки с облитерацией просвета сосуда, чаще проксимальных отделов крупных артерий, чаше дуги аорты. Подключичные артерии поражаются особенно часто у 80 – 90% больных с аортоартериитом. Довольно часто в патологический процесс вовлекаются плечеголовной ствол, сонные, почечные и прочие висцеральные ветви. При артериите патоморфологическая картина характеризуется продуктивным панартериитом с поражением адвентиции и медии, тромбоваскулитом, распадом эластического каркаса, сужением и полной облитерацией сосуда, иногда встречаются расслаивающие аневризмы сосудов.
Экстравазальные окклюзии являются третьей по частоте причиной, нарушающей нормальный кровоток в брахиоцефальных сосудах. Кровоток по позвоночной артерии может нарушиться при ее смещении, перегибе или сдавлении передней лестничной мышцей в случае необычного расположения устья. Кровоток в сосудах шеи может измениться в случае определенных анатомических изменений при поворотах головы, ее запрокидывании. Компрессия позвоночных артерий может быть вызвана остеофитами при шейном остеохондрозе, грыжах позвоночных дисков. Редкими причинами нарушения кровотока в брахиоцефальных артериях являются их сдавление опухолями средостения, опухолями каротидного тела \хемодектомы\, а так же послеоперационными рубцами в области шеи.
Патологическая извитость брахиоцефальных сосудов характеризуется удлинением и резкой извитостью артерии с образованием перегиба, а иногда и петли, что приводит к нарушению проходимости в этом месте. Эта патология встречается при сочетании заболеваний сосудистой стенки и артериальной гипертензии.
Нарушения мозгового кровообращения может вызывать редко встречающийся сифилитический артериит, аневризмы сонных и подключичных артерий.