методичка слобожанин n4

10

Эффекты β-адреноблокаторов

2.7. Местные анестетики:		Подавляют афферентную импуль-		Головокружение, слабость.
- прокаин (новокаин).		сацию → ↓ потока тонизирующих		Аллергические реакции.
		импульсов по эфферентным путям.
		Применение: Новокаин: 0,25-0,5% 1-
		15мл в/в при ГБ; в/а при спазмах
		периферических сосудов.
3. Гуморальные антигипертензивные средства
3.1. Салуретики:			↓ реабсорбцию NaCl, Н2О, ↓ ОЦК,	а) и б) – гипокалиемия, гипомаг-
а) петлевые			↓ объем экстрацеллюлярной жид-	ниемия, гипонатриемия, гиперу-
- фуросемид (лазикс), буметанид,			кости, ↓ отек сосудистых стенок и	рикемия, ↓ выделения инсулина и
кислота этакриновая (урегит);			ОПС. ↓ реактивность сосудистых	толерантности к глюкозе. ↑ в
б) тиазидовые			стенок на NA, АТ-ΙΙ.	крови уровня ТГ и общего
- гидрохлортиазид (гипотиазид,			а) Сильного действия (эффектив-	холестерина. Нарушение функций
дихлотиазид, эзидрекс),			ны даже при почечной недостато-	сердца (желудочковые аритмии),
хлорталидон (гигротон,			чности).	кишечника, мышц, ЦНС.
оксодолин), клопамид			б) Умеренного действия.	в) гиперкалиемия, нарушение
(бринальдикс), индапамид;			в) Слабого действия.	потенции и гинекомастия,
в) калий-сберегающие			Применение: комплексное лече-	дисменорея и гирсутизм.
- спиронолактон (верошпирон),			ние АГ с ограничением потребле-
триамтерен (птерофен), амилорид			ния соли (до 5г/сут) и воды (до
(мидамор).			1,5л/сут).
4. Миотропные антигипертензивные средства (периферические вазодилататоры)
			Артериолодилататоры
4.1. Блокаторы АТ-рецепторов:			Конкурируют с АТ-ΙΙ за связь с	Ортостатические реакции (голово-
- лозартан (козаар),			АТ1 рецепторами в сосудах, над-	кружение), гиперкалиемия, ангио-
- валзартан (диован),			почечниках, задней доле гипофи-	невротический отек (лица, глотки,
- ирбезартан (апровель),			за, пресинаптических мембранах:	языка, губ), крапивница, мигрень,
- эпрозартан (теветен),			↓ ОПС, ↓ выделения альдостерона	диарея, зуд кожи, миалгия, нару-
- кандезартан,			и ОЦК, ↓ выделения АДГ, ↓ выде-	шение функции почек – встреча-
- телмизартан.			ления NA и расщепления Pg, NO.	ются не часто и не выражены, не
			Применение: лечение АГ.	требуют отмены препарата.
4.2. Блокаторы расщепления NO:			Блокируют ферменты, расщепля-	↑ ЧСС, МОС (↑ выход NA), прис-
- гидралазин (апрессин),			ющие NO, α-АР. ↓ ОПС, ↓ синтез	тупы стенокардии при ИБС, орто-
- эндралазин.			ТХ-А2 → ↓ агрегация ТЦ.	статические реакции (головная
			Применение: лечение АГ в	боль), волчаночный синдром
			комплексе с β-блокаторами,	(боль в суставах, покраснение
			диуретиками, симпатолитиками.	лица, отек слизистых оболочек).

11

4.3. Активаторы К+-каналов:	↑ Открывание К+ каналов → ↑ вы-	↑ ЧСС (компенсаторно), ↑ секре-
- миноксидил (лонитен, минона),	ход К+ из клеток → гиперполяри-	ция ренина, задержка Na+ и Н2О в
- диазоксид (эудемин),	зация мембран (↑ электироотрица-	организме (отеки), головная боль,
- пинацидил,	тельность) → ↓ функция Са++ ка-	↓ выделения инсулина (гипергли-
- никорандил.	налов (L типа) → ↓ поступление	кемия), задержка мочевой кисло-
	Са++ в клетки → ↓ тонус гладкой	ты в организме (гиперурикемия),
	мускулатуры артериол, ↓ САД.	гирсутизм лица и гипертрихоз.
	Применение: лечение АГ, гипер-
	тонического криза, СН, облысения
	(местно).
4.4. Блокаторы Са++-каналов:	Блокируют Са++ каналы снаружи,	↑ МОС (сохраняется венозный
дигидропиридины -	в основном L-типа (потенциалза-	возврат), сократимость (↑ с.н.с.),
а) короткого действия (4-6ч)	висимые). Нарушается взаимо-	возможно ↑ ЧСС (в ответ на ↓
- нифедипин (коринфар,	действие Са++ с кальмодулином,	ОПС ↑ импульсация с барорецеп-
фенигидин);	образование актомиозина и	торов сосудов по чувствительным
б) средней продолжительности	сократительная функция клеток	нервам в СДЦ, в боковые рога
действия (12-24ч)*	артериол.	спинного мозга к симпатическим
- нимодипин, нисолдипин,	↓ ОПС, САД.	нейронам, стимуляция β-АР серд-
никардипин, нитрендипин,	Применение: лечение АГ с натри-	ца), тревога, ишемия миокарда,
лацидипин, фелодипин, исрадипин,	евой диетой, в комплексе с АПФ-	ИМ (препараты короткого дейст-
манидипин, риодипин, бенидипин,	блокаторами и/или β-блокатора-	вия: ↓ перфузионное давление в
клентиазем;	ми (*), гипертонического криза.	коронарных артериях, синдром
в) длительного действия (35-50ч)*		обкрадывания; особенно в комби-
- амлодипин.		нации с нитратами и др. ЛС ↓АД).

Блокаторы кальциевых каналов. Классификация

Химическая группа	Дигидропириди-	Фенилалкилами-	Бензотиазепины	Бензопираны
	ны *	ны **	(промежуточное	(> действие на
	(> действие на	(> действие на	действие)	сердце)
	артерии)	сердце)
1 поколоение	Нифедипин	Верапамил	Дилтиазем	Диуманкал
(4-6 час)	(коринфар)	(изоптин)	(кардил)	(анкардин)
		Галлопамил
		Тиапамил
2 поколение	А) Нифедипин SR	Верапамил SR	Дилтиазем SR
(12-24 час)	GITS		Мибефрадил
SR – sustained	Исрадипин SRO		(блокирует Т-
release	Нисолдипин SR		каналы)
ER – extanded	Фелодипин ER
release	Б) Бенидипин
	Исрадипин
	(ломир SRO)
	Манидипин
	Никардипин
	Нимодипин
	Нисолдипин
	Нитрендипин
	(байпресс)
	Клентиазем
	Лацидипин
	(лацилил)
	Фелодипин
	(плендис)
3 поколение	Амлодипин
(35-50 час)	(норваск)
	Сравнительная характеристика некоторых антагонистов Са++
Препарат	Верапамил	Дилтиазем	Нифедипин	Мибефрадил
Т1/2	3-7 час	2-7 час	2-3 час	17-25 час
Вазодилатация	↑↑	↑	↑↑↑	↑↑
ЧСС	↓↓↓	↓↓	0/↑	↓
А-В проводимость	↓↓↓	↓↓	0	0/↓
Сократимость	↓↓	↓	0	0

12

Эффекты блокаторов Са++ каналов

Венуло-артериолодилататоры

4.5. Донаторы NO-групп:	↑ содержание NO (ЭРФ) в гладкой	↑ ЧСС, головная боль, диспеп-
а) натрия нитропруссид	мускулатуре сосудов, ↑ цГМФ,	сия, ортостатический коллапс.
б) молсидомин	↑ К-Na насос (гиперполяризация	а) метаболизируется в печени
в) нитраты (нитроглицерин,	мембран), ↑ образование PgI,	до цианидов, ↓ тканевое дыха-
изосорбида динитрат)	↓ содержание Са++, ↑ релаксация.	ние, ↑ образование метгемогло-
	↓ ВД, ↓ ОПС, ↓ САД. Не ↑ МОС т.к.	бина в ЭЦ (назначать вместе с
	↓ венозный возврат к сердцу.	гидроксикобаламином, который
	↓ агрегация ТЦ.	присоединяет цианид с образо-
	Применение: купирование	ванием цианкобаламина).
	гипертонического криза, управляемая	При ИМ – вызывает синдром
	гипотензия, ОСН не более 3-х дней.	обкрадывания.
4.6. Блокаторы АПФ:	Конкурентно с АТ-Ι связываются с	Гиперкалиемия (нарушение
а) короткого действия	АПФ (обладают ↑ сродством) →	функций ЦНС, сердца). Не
(Т1/2 = 2-8час)	↓ образование АТ-ΙΙ → ↓тонус сосудов,	сочетать с К+-сберегающими
- каптоприл (капотен).	↓ секреция альдостерона и АДГ →	диуретиками.
- квинаприл (аккупро),	↑ Na-урез, ↓ ОЦК и преднагрузка,	Аллергические реакции, кашель
- циллазаприл (прилазид);	↓ высвобождение NA, ↓ распад	(↑ образование Pg, раздражение
б) средней продолжительности	брадикинина → ↑ образование PgE,	афферентных волокон Vagus в
действия (Т1/2 = 9-14час)	PgI, NO → ↓ ОПС и постнагрузка.	ВДП). Можно сочетать с НПВС
- эналаприл (энап, ренитек),	Системная артериоло- и	(индометацин), но НПВС
- бензаприл,	венулодилатация.	снижают эффективность АПФ-
- периндоприл (престариум),	↑ регионарное кровообращение почек,	блоеаторов (т.к. ↓ синтез Pg).
- рамиприл (тритаце),	сердца, мозга, скелетных мышц и	б) и в) пролекарства – в печени
- лизиноприл (принивил),	других органов. ↓ гипертрофия и	превращаются в активные
- моэксиприл,	дилатация ЛЖ миокарда	соединения. При заболеваниях
- церонаприл,	(кардиопротекторное действие).	печени и применении вместе с
- фозиноприл (моноприл);	↓ гиперплазия и пролиферация сосудов	ингибиторами печеночных
в) длительного действия	(вазопротекторное действие).	ферментов (циметидин,
(Т1/2 > 20час)	↓ толерантность к нитратам и	рифампицин) – активность
- спираприл (квадроприл),	потенцируют их.	уменьшается. При заболеваниях
- трандолаприл (гоптен).	Применение: лечение АГ, купирование	почек и уменьшении фильтра-
	гипертонического криза, лечение СН.	ции – действуют дольше.
4.7. Блокаторы ренина:	↓ образование АТ-Ι, АТ-ΙΙ, ↓ освобож-
- эналкирен,	дение альдостерона, АДГ, NA.
- ремикирен;	↓ ОПС, ОЦК, САД.
- НПВС (индометацин).	НПВС: ↓ ЦОГ → ↓ синтез PgE, PgI →
	↓ синтез и выделение ренина.
	Применение: АГ.

13

4.8. Миотропные спазмолитики:	а), б) Блокируют ФДЭ, ↑ содержание	Головокружение, головная
а) бензимидазолы	цАМФ в клетках сосудов, миокарда: ↓	боль, уменьшение сердечного
- бендазол (дибазол);	ОПС, МОС, тонус гладкомышечных	выброса (а), запор, диспепсия
б) изохинолины	органов;	(в), судороги (в), угнетение ДЦ
- папаверин, дротаверин (но-	а) Обладает иммуномодулирующим	(г).
шпа);	действием.
в) ксантины	в) Блокируют А1 рецепторы, ФДЭ в
- аминофиллин (эуфиллин),	гладкой мускулатуре, миокарде, ЦНС:
теофиллин;	↑ возбудимость ЦНС, РС, ↓ тонус
	сосудов и других органов.
г) препараты Mg++	г) ↑ К-Na-АТФазу → ↓ обмен Na+ на
- сернокислая магнезия.	Са++ → ↓ тонус сосудов и других
	гладкомышечных органов. ↓ выделе-
	ние АН в ганглиях, ↓ СДЦ. Слабитель-
	ное, желчегонное, седативное, проиво-
	судорожное, наркотическое действие.
	Применение: купирование гиперто-
	нического криза, спазмы сосудов ГМ.

Средства для купирования гипертонического криза

		Скорость	Длительность
Препарат	Способ применения	наступления	эффекта
		эффекта
Нифедипин	5-10-20мг (таб, капс) разжевать, под язык или внутрь;	1-5мин	2-4ч
	через 30 мин повторно 5-10мг + диуретик или β-
	блокатор, или АПФ-блокатор. В США не рекомендуют
	под язык, т.к. резкое ↓ САД → ишемия миокарда,
	мозга, почек; рекомендуют внутрь 10-20мг.	30мин	4-7ч
Клонидин	0,1мг под язык;	15мин	2ч
	0,1-0,2мг внутрь, повторно через 1ч;	30-60мин	6-12ч
	0,1мг в 10мл физраствора в/в (0,2мл/мин);	3-6мин	2ч
	0,1мг в/м.	30-60мин	2ч
Натрия	0,25-10мкг/кг.мин (спец. дозатором).	секунды	3-5мин
нитропруссид
Диазоксид	50-150-300мг в/в, повторно через 10 мин.	0,5-5мин	4ч
Дибазол	1% 2-4мл в/в;	10-15мин	1ч и более
	1% 2-4мл в/м.	20-30мин	1ч и более
Каптоприл	25-50мг под язык;	10мин	1ч и более
	0,5-1мг/кг в/в.	3-5мин	4ч
Эналаприлат	0,625-1,25мг в/в через каждые 6ч.	60мин	8-12ч
Гидралазин	10-20мг в 20мл физраствора (0,5мг/мин) в/в, повторно	10-20мин	2-6ч
	через 2-6ч; 10-40мг в/м.	20-30мин	3ч и более
Фуросемид	40-180мг в/в.	15-30мин	6-8ч
Лабетолол	1-2мг/кг (2мг/мин) в/в, повторно через 10мин в 200мл	5-10мин	1-8ч
	5% раствора глюкозы; 200мг внутрь через каждые 6ч.	60мин	8-12ч
Нитроглицерин	50-100мкг/мин в/в.	секунды	1/4-1/2ч
Метилдофа	250-500мг в/в, повторно через 6ч.	1-3ч	6-10ч

14

Гипертензивные средства

Определение фармакологической группы	Область применения
Лекарственные средства, применяемые при острой и	Терапия
хронической сосудистой недостаточности	Кардиология
(гипотензии), острой сердечной недостаточности	Неврология
(↓ МОС при ИМ, дистрофии миокарда, отравлении	Токсикология
химическими веществами, микробными токсинами и	Для лечения острой и хронической гипотензии.
др.), при шоках.

Средства терапии острой гипотензии
При ↓ МОС и ОПС	β1,2 – α1,2-миметики: эпинефрин (адреналин),
	D – β-миметики: ибопамин (эскандин).
При ↓ ОПС	α1,2 - β1-миметики: норэпинефрин (норадреналин),
	α1,2-миметики: мидодрин (гутрон),
	α1-миметики: фенилефрин (мезатон),
	АТ-миметики: ангиотензинамид,
	Симпатомиметики: амезиний метилсульфонат (регултон),
	метирон, этирон,
	D – α-миметики: допамин,
При ↓ ОЦК (дегидратация, кровопотеря)	Переливание крови и заменителей, плазмы и заменителей,
	изотонический раствор NaCl.

Средства терапии хронической гипотензии

Симпатомиметики	Аналептики	Общетонизирующие	Минералокортикоиды
Эфедрин	Кордиамин, стрихнин	Лимонник, Жень-шень	ДОКСА

15

Антиангинальные средства

Определение фармакологической группы	Область применения
- Средства терапии недостаточности коронарного	Кардиология
кровообращения (ИБС*), купирования и	Терапия
профилактики приступов стенокардии.

* ИБС – патологическое состояние, связанное с коронарной недостаточностью. Проявления: стенокардия (angina pectoris – грудная жаба, лат.);

инфаркт миокарда (ранняя стадия – до 30мин., поздняя стадия – до 24час.).

Патогенез ИБС

Несоответствие между потребностью сердца в кислороде и уровнем доставки кислорода сердцу.

	Потребность в кислороде				Доставка кислорода
Диастолическое давление (преднагрузка)					% экстракции О2 из крови
Систолическое давление (постнагрузка)				Коронарный кровоток (объемная скорость КК)
	Напряжение стенки миокарда			Коллатеральное коронарное кровообращение (ККК)
	Объем желудочков сердца			Эндокардиально-эпикардиальный кровоток
	Размер (радиус) сердца				Диаметр крупных коронарных артерий
	Желудочковое давление				Сопротивление коронарных артерий
	Сократимость				Диастолическое давление в аорте
	ЧСС				Метаболическая ауторегуляция КК
	Патогенетические механизмы				Основные причины
Нарушение кровоснабжения и метаболизма миокар-					Атеросклероз коронарных артерий,
да. Увеличение потребности миокарда в кислороде					Спазм коронарных артерий,
(Qо2) в большей степени, чем доставки кислорода с					Тромбоз и эмболия коронарных артерий,
коронарной кровью. Qо2		определяется преднагруз-		Снижение перфузионного давления в коронарных
кой (венозным наполнением и растяжением камер					артериях,
сердца, увеличением сократимости миокарда по					Увеличение КДДЛЖ,
закону Франка-Старлинга); постнагрузкой (ОПС					Артериальная гипертензия,
	артерий); ЧСС (время диастолы).				Отек легких,
				Анемия, курение, тахикардия, неадекватные
					физические нагрузки.
			Принципы терапии ИБС
	↓ Потребности миокарда в О2				↑ Доставки О2 к пораженному миокарду
	↓ РС		↓ Нагрузки на миокард		↑ Оксигенации миокарда
↓ адренергической			↓ САД,	↑ ККК,
иннервации,			↓ преднагрузки,	↓ Экстраваскулярной компрессии коронарных
↓ поступления Са++ в			↓ постнагрузки,	артерий (↓ диастолического напряжения стенки
миокард,			↓ УО,	левого желудочка),
↓ метаболизма сердца.			↓ размеров сердца.	↓ Тонуса коронарных сосудов,
				↓ Коронаросуживающих рефлексов,
				Тромболизис коронарных артерий,
				↑ Содержания аденозина в миокарде.
При стабильной и нестабильной стенокардии, при стенокардии напряжения и покоя – предупреждение
			развития ОИМ (коронарной смерти).
Купирование приступов стенокардии					Профилактика приступов стенокардии
			Средства терапии коронарной недостаточности
			Классификация
Средства, уменьшающие потребность миокарда в О2				Средства, увеличивающие доставку О2 к миокарду
	β-блокаторы:				β-миметики:
	Пропранолол (анаприлин)				Азаклорзин (нонахлазин)
	Талинолол				Оксифедрин
	Метопролол				Коронаролитики:
	Атенолол				Дипиридамол (курантил, персантин)
Прямо ↓ ЧСС, автоматизм СУ (фаза 4):					Карбокромен (интенкордин, интенсаин)
	Алинидин				Ментол в ментилизовалериате (валидол)
	Фалипамил				Лидофлазин, папаверин, теофиллин

16

	Периферические вазодилататоры:		Антиагреганты:
	Диазоксид		Ацетилсалициловая кислота (аспирин)
	Миноксидил		Антикоагулянты:
	Молсидомин (корватон)		Гепарин
	Натрия нитропруссид		Неодикумарин
	Пинацидил		Фибринолитики:
			Стрептодеказа
			Фибринолизин

Органические нитраты (-О-NO2):

Нитроглицерин и его препараты

Изосорбида динитрат (нитросорбид) и его препараты

Изосорбида мононитрат и его препараты

Пентаэритритила тетранитрат (эринит)

Нитриты (О-N=О):

Амилнитрит

Натрия нитрит

Блокаторы Са++ каналов:

Кардиотропные

Вазотропные

Смешанные

- Верапамил (изоптин)

- Нитрендипин, фелодипин,

- Дилтиазем,

амлодипин, никардипин

Мибефрадил

Смешанного механизма действия:

Амиодарон

Средства, используемые для комплексной фармакотерапии ИБС

Антиоксиданты, антигипоксанты

Цитопротекторы

Гиполипидемические

- ионол

- триметазидин (предуктал)

Энтеросорбенты:

- бутилгидрокситолуол (дибунол)

- никорандил (икорел)

Холестирамин, колестипол,

- инозин (рибоксин)

- трифосаденин (фосфобион)

гуарем;

- токоферол

- кокарбоксилаза

Статины:

- аскорбиновая кислота

Ловастатин, правастатин,

симвастатин;

Фибраты:

Гемфиброзил, ципрофибрат,

фенофибрат, базафибрат;

Никотиновая кислота:

Индурацин, аципимокс.

Средства, применяемые при ИМ

Наркотич.

Общие

Нейролепт-

Антиарит-

СГ

Вазопрес-

α-блока-

Антиагрег.

Анальгет.

анестетики

анальгетик

мики

Диурет.

соры

торы

Фибринолит.

Морфин;

Азота

Таламонал

Лидокаин

Дигоксин;

Норадре-

Фентол-

АСК;

Промедол

закись

в/в.

в/в;

Фуросемид

налин,

амин

Стрептолиаз

в/в.

ингал.

Дефибрил-

в/в

Мезатон,

а

ляция

Допамин

Гепарин

в/в кап!

в/в

При угрозе болевого шока

При

При ОСН

При

При гипертоническом

аритмии

коллапсе

кризе, ОСН, тромбозе

Коронарорасширяющие средства (механизм действия, эффекты)

Дипиридамол	Дипиридамол
↓	↓
↓ Аденозиндизаминаза	↓ ФДЭ
↓	↑ цАМФ → 5-АМФ
↑ аденозин (↓ захват эндотелием сосудов)	↓
↓	ПК
↑ АЦ	↓
АТФ → цАМФ	↓ киназа легких цепей миозина
↓	↓
↓ агрегации ТЦ	расширение коронарных артерий

Применение: для профилактики тромбоза коронарных сосудов; при вазоспастической стенокардии («Принцметал», «Вариантная») у людей без выраженного склероза коронарных сосудов.

Осложнения: «Синдром обкрадывания» при стенокардии напряжения (расширяют в основном сосуды интактного миокарда).

17

Средства, уменьшающие потребность миокарда в кислороде

β-блокаторы

↓ ЧСС → ↓ Qо2

Применение: при стенокардии напряжения на фоне выраженного атеросклероза коронарных сосудов. Осложнения: сужение коронарных сосудов при вазоспастической стенокардии, СН, А-В блокада и др.

Нитраты (содержат нитрогруппу)

Быстрого и короткого действия	Медленного и длительного действия (депо преп-ты)
(для купирования приступов стенокардии)	(для профилактики приступов стенокардии)
Нитроглицерин и его препараты
Сублингвальные:	Внутрь:
- действие через 1-2мин в течение 10-20мин.	- действие через 20-30-60мин в течение 6-8-12час.
Капли 1% спирт./масл. р-р. ВРД=4кап. ВСД=16кап.	Табл.: Нит рет, Нитрогранулонг (2,9 и 5,2мг),
Табл. 0,5мг. ВРД=1,5таб. ВСД=6-20таб.	Нитронг (2,6 и 6,5мг), Сустак (2,6 и 6,4мг),
Капс. 1% масл. р-р по 0,5 и 1мг.	Сустонит.
Аэроз.: Нитроспрей, Нитроминт, Майкор. По 1-2	Капс.: Нитромак ретард (2,5 и 5мг), Нитроглицерин,
дозы Не более 3 в течение 15мин.	Нисконитрин, Тринитролонг (3,6 и 12мг).
Суббуккальные:	На кожу:
- действие через 1-2мин в течение 3-6час.	- действие через 30-60мин в течение 4-8-24час.
Табл.: Сустабуккал по 1, 2, 3 и 5мг.	При тяжелых формах ИБС в качестве дополнитель-
Пленки: Тринитролонг по 1, 2 и 4мг. На десну.	ных средств к нитратам. На кожу груди, живота, рук.
в/в:	Мази: Перкутол 2%, Нитро (15мкг/25мм).
- действие через 2-5мин в течение инфузии.	Пластыри (ТТС): Депонит (5 и 10мг), Нитродерм
Перлинганит 0,1% р-р (50мг/50мл-флак., 10мг/10мл-	(50мг, 25мг/10см2).
амп.). В 500мл изотонич. р-ров капельно – 100-200	Диски: Нитродиск.
мкг/мин. Нитрожект. Нисконитрин.
Изосорбида динитрат (43-60% метаболизируется до изосорбид 5-мононитрата)
Сублингвальные:	Внутрь:
- действие через 2-5мин в течение 2-4час.	- действие через 15-20мин в течение 6-8-12час.
Табл.: Изодинит (2,5мг), Нитролингвал (2,5 и 10мг),	Табл.: Изокет, Кардикет, Нитросорбид, Седокард.
Нитросорбид, Сорбидин.	Капс.: Изомак ретард (20 и 40мг), Изокет ретард
Аэроз.: Аэросонит, Изомак спрей, Изокет. По 1-3	(120мг), Изосорб ретард, Кардикет ретард (20,
дозы (1,25мг/доза) с интервалом 30сек.	40, 60 и 120мг), Кардигард ретард, Изостеназе
Суббуккальные:	ретард (40мг).
- действие через 5мин в течение 8час.	На кожу:
Мембранулы: Динитросорбилонг (20 и 40мг).	- действие через 30-40мин в течение 8-16час.
в/в:	Аэроз.: флак. По 25 и 50гр. РД=30мг (0,31мл). Нажи-
- действие через 3-5мин в течение инфузии+30мин.	мать на клапан до появления облачка → распылять
Изодинит, Изокет 0,1% р-ры (1мг/1мл). В 100мл физ.	1-2р/д с 20см от поверхности кожи груди, живота.
р-ра капельно – 25-100мкг/мин.	Мази: флак. с насосом по 50гр. РД=50мг/0,5гр мази.
Изосорбида 5-мононитрат
в/в:	Внутрь:
- действие моментально в течение инфузии.	- действие через 30-45-60мин в течение 8-10-12час.
	(пролонгированные формы через 60-90мин в течение
	24час).
	Табл.: Изомонит, Гексал, Монизол, Мономак,
	Моносан, Пентакард, Эфокс, Плодин,
	Мононит, Элантан.
	Капс.: Кардикс моно, Оликард.
Пентаэритрила тетранитрат
Сублингвальные:	Внутрь:
- действие через 15-20мин в течение 4-5 час.	- действие через 30-45мин в течение 4-5час.
Табл.: Эринит по 10мг.	(пролонгированные формы в течение 12час).
	Табл.: Эринит 10мг, Дилкоран-80 (80мг).
Противопоказания к применению нитратов
Абсолютные	Относительные
Аллергия на нитраты, ↑ чувствительность к нитратам,	Склонность к ортостатическим реакциям, гипотензия,
гипотензия, шок, ОИМ с ↓ КДДЛЖ, левожелудочко-	↑ внутричерепное давление, геморрагический инсульт,
вая недостаточность (↓ КДДЛЖ), тампонада сердца,	выраженная закрытоугольная глаукома.
гиповолемия (100/60 мм рт ст).

18

Нитриты (содержат нитрозогруппу)

Амилнитрит (амп. 0,5мл)	Натрия нитрит (NaNО2)
Желтоватая прозрачная летучая жидкость с фрукто-	Гигроскопичные кристаллы со слабым желтоватым
вым запахом. Легко воспламеняется. Пары на возду-	оттенком.
хе взрываются. При вдыхании (по 5-10кап.) расши-	Эффект развивается медленнее, чем от амилнитрита,
ряет сосуды (в т.ч. коронарные) и купирует приступ.	но более продолжительно.
Через 30-60сек - ↓ САД, расширение сосудов лица
(покраснение), ГМ (головная боль).
Используется редко только при отсутствии других
средств.
Применение:	Применение:
При отравлении синильной кислотой и ее солями	При стенокардии, спазме мозговых сосудов:
(нитриты образуют метгемоглобин, связывающий	По 0,1-0,2г в 0,5% растворе (ДВР=0,3, ДВС=1,0).
ион CN → предотвращение поражения дыхательных	При отравлении цианидами:
ферментов).	в/в 1-2% раствор 10-20мл.
Взрослым по 2-3кап. На платок. Повторно до общей
дозы 0,5-1мл.
Детям (старше 5 лет) по 1-2 кап.

МЕХАНИЗМЫ ДЕЙСТВИЯ НЕКОТОРЫХ СОСУДОРАСШИРЯЮЩИХ ВЕЩЕСТВ

Фармакокинетика нитратов

Разная, в зависимости от используемого препарата и лекарственной формы (таб., мази, ТТС, пленки, аэрозоли, растворы).

Фармакодинамика нитратов

↓ Потребности в кислороде миокарда		↑ Доставки кислорода к миокарду
Расширение вен	Расширение артерий	↓ Пред- и постнагрузки →	Расширение крупных
(в основном)	большого круга	↓ Экстраваскулярной	коронарных артерий →
большого круга	кровообращения →	компрессии →	↑ коллатерального
кровообращения →	↓ АД (постнагрузка) →	расширение крупных	коронарного
↓ ВД (преднагрузка) →	↓ РС →	коронарных сосудов	кровообращения (ККК)
↓ РС → ↓ Qо2	↓ Qо2

Применение: при всех формах стенокардии.

19

Побочные эффекты нитратов Головная боль – следствие расширения церебральных сосудов и растяжения окружающих тканей.

При приеме после перерыва (рабочие на динамитном производстве отвыкают за выходные дни, во время отпуска) → в первые дни рабочей недели – головная боль. Для профилактики

– накожные повязки с нитратом. Можно уменьшить выраженность боли предварительным приемом 40мг анаприлина, 10мг коринфара под язык за 1 час до приема нитрата.

Головокружение – следствие гипотензии более, чем на 10-15мм рт ст от исходного уровня. При в/в введении развивается у 18% больных и зависит от скорости инфузии.

Ортостатический коллапс – головокружение с обмороком. Не применять стоя сублингвально (таб., аэроз.). Высокий риск при приеме с алкоголем, диуретиками, при высокой температуре воздуха.

Брадикардия – результат активации Vagus. При в/в введении у 4% больных. При ОИМ нитроглицерин противопоказан!, т.к. вызывает ↓ САД и ↓ ЧСС.

Тахикардия – результат рефлекторного ↑ СНС (нитраты в неодинаковой степени) более, чем на 10-12уд/мин по сравнению с исходом. При в/в введении у 1% больных.

Метгемоглобинемия – редко, при частом и длительном приеме пролонгированных нитратов и при в/в введении в высоких дозах и длительной инфузии.

Обострение глаукомы.

Взрывоопасность нитроглицерина после испарения спирта. Местное жжение под языком (таблетки нитроглицерина). Онемение слизистой оболочки рта (аэрозоли).

Контактный дерматит (ТТС, мази).

Замедление скорости реакции (при вождении автомобиля).

Синдром отмены – после курсового лечения и внезапного прекращения введения нитроглицерина (↑ РААС: ↑ ОПС, ↑ ЧСС, ↑ САД).

Толерантность – результат истощения S-Н групп цистеина, ↓ активности ГЦ, цГМФ, и NO в тканях (нитраты в течение 2-х месяцев вызывают снижение эффекта у 66,6% больных и укорочение действия у 100% больных. Чаще развивается при приеме пролонгированных форм, в т.ч. пластырей и ТТС. Чем больше доза, тем больше вероятность толерантности. Нитросорбит по 80мг каждые 12час или по 20-40мг каждые 6час – толерантность через 2 недели и 8 недель соответственно у 58% больных).

Критерии эффективности нитратов

- легкая головная	- ↑ ЧСС на 7 – 10		- ↓ систолического		- ↑ толерантности к		- ↓ интенсивности и
боль	уд/мин		АД на 10 – 15%		физической		количества
					нагрузке		приступов
							стенокардии в
							сутки
Профилактика толерантности				Помощь при развитии толерантности
- Прерывистый прием (через 10 – 12 час): перед				- Отменить нитрат на 3 – 5 дней.
физической нагрузкой (тринитролонг, нитросорбит),				- Назначить донаторы S-Н групп: ацетилцистеин,
не применять ночью.				метионин, каптоприл, периндоприл (потенцируют
- Ассиметричное назначение (интервальная				действие нитратов), гидралазин (подавляет
терапия): в 8 и 12 час (нитросорбит в тех же дозах не				метаболизм ЭРФ).
вызывает толерантность, изосорбит 5-мононитрат
2р/д: утром и вечером, утром и днем, 1р/д: утром или
вечером при дневных или ночных приступах).
- Чередовать (но не комбинировать) нитраты с ЛС
другого механизма действия: АПФ-блок., Са++-блок.,
β-блок., ментолом.
- Использовать ЛС, действующие не менее 4-12 час,
т.к. чем чаще приемы, тем быстрее толерантность и
чем больше доза, тем быстрее толерантность.
- Увеличение дозы дает временный эффект.
	Взаимодействие нитратов с другими ЛС
↑ Эффективность нитратов					↓ Эффективность нитратов
Гипотензивное действие - Са++-блокаторы, ТАД,					Барбитураты,
ИМАО, этанол, хинидин, новокаинамид,					α-миметики,
вазодилататоры.					м-блокаторы,
Антиангинальное действие – β-блокаторы.					питуитрин,
АСК 1,0гр. (↑ концентрацию нитроглицерина в					дигидроэрготамин.
плазме и усиливает его действие).				Нитроглицерин ослабляет действие гепарина в/в.