методичка слобожанин n4

50

Вспомогательные вещества

СГ	Препараты К+	Препараты Mg++	Средства при А-В блок
↓ А-В проводимость →	КСl,	Магнезия,	- β-миметики (изадрин);
при суправентрикуляр-	Панангин, Аспаркам.	Магниевая соль	- М-блокаторы (атропин)
ных тахиаритмиях: при	Применяют в основном	оротовой кислоты	– при А-В блокаде,
тахиаритмической	при нарушениях ритма,	(магнерот).	связанной с ↑ тонуса
форме мерцательной	связанных с недостатком	Mg++ - естественный	Vagus.
аритмии предсердий –	К+ (при длительной	физиологический
СГ, не устраняя аритмии	терапии СГ,	антагонист Са++.
нормализуют ритм	салуретиками, ГКС).	Активирует Na-К-АТФ-
сокращений желудочков		азы.
сердца. Уменьшая поток		При интоксикации СГ,
импульсов от		ОИМ, Mg++-зависимых
предсердий к		формах аритмий.
желудочкам – СГ		Оротовая кислота –
переводят		нормализует функцию
тахиаритмическую		миокарда.
форму мерцательной
аритмии в
нормосистолическую.
Клиническое применение антиаритмических лекарственных средств
Средства терапии наджелудочковых (суправентрикулярных) аритмий			Средства терапии
			желудочковых аритмий
Дигоксин	Аденозин	Верапамил	Лидокаин
↑ Vagus → ↓ проводи-	↑ А1 рецепторы →	↓ Са++ каналы L типа в	↓ Потенциалзависимые
мость.	открывание АН чувст-	основном в АВУ → ↓	Na+ каналы неактивные.
Удлиняет ЭРП в АВУ и	виительных К+ каналов	сила сердечных сокра-	Из здоровых участков
пучке Гиса.	→ гиперполяризация	щений, т.к. ↓ вход Са++ в	миокарда быстро элими-
↓ ЧСС желудочков.	мембран клеток АВУ.	фазе 2 (плато ПД). в/в	нируется через открытые
Внутрь при трепетании и	↓ Са++ каналов L типа.	при приступе наджелу-	Na+ каналы. В зоне ИМ –
мерцании предсердий с	↓ проводимость в АВУ.	дочковой тахикардии (но	гипоксия вызывает депо-
частыми неритмически-	в/в при приступе парок-	безопаснее аденозин, т.к.	ляризацию клеточных
ми сокращениями желу-	сизмальной суправент-	не ↓ инотропизм).	мембран и появление
дочков.	рикулярной тахикардии.	Внутрь для профилакти-	аритмогенных очагов.
↑ Возбудимость и	Вызывает диспноэ и	ки суправентрикулярной	При этом многие Na+
сократимость миокарда.	кратковременный	тахикардии (не сочетать	каналы активируются и
	бронхоспазм.	с β-блокаторами).	становятся чувствитель-
			ными к лидокаину.

Средства терапии наджелудочковых и желудочковых аритмий

Класс 1 А	Класс 3	Нелекарственные
↓ Открытие потенциалзависимых	Замедляют реполяризацию (3	Искусственный водитель ритма:
Na+ каналов. Замедляют фазу 0	фаза). Увеличивают продолжи-	при АВ блокаде, тахиаритмии.
(период быстрой систолической	тельность ПД и ЭРП во всех от-	Дефибрилляция: восстановление
деполяризации, удлиняют ЭРП;	делах сердца.	синусового ритма при фибрилля-
могут вызвать АВ блокаду).	Амиодарон: ↓ К+ каналы и ↓ неак-	ции предсердий (у 60% больных
Дизопирамид: внутрь для профи-	тивные Na+ каналы и ↓ β-АР	рецидивы в течение 1ч, несмотря
лактики рецидива желудочковой	сердца. При неэффективности	на поддерживающую терапию
аритмии. ↓ Инотропизм, вызывает	других ЛС, т.к. вызывает	дизопирамидом).
обострение СН, оказывает анти-	серьезные осложнения – наруше-	Резекция: эктопического очага
холинергическое действие.	ние функции щитовидной железы,	или пучка Гиса с помощью эле-
в/в для купирования аритмий.	нейропатию, легочную недостато-	ктродов, интракардиального кате-
Вызывает ↓ САД.	чность.	тера – экстирпация эктопического
Хинидин: вызывает антихолин-	Соталол: ↓ β-АР сердца. ↓ сокра-	очага или пучка Гиса. С использо-
ергическое действие, тошноту,	тимость.	ванием временного водителя рит-
рвоту, понос, аритмию.		ма для профилактики АВ блока-
		ды.

В ↑ дозах вызывают пароксизмальные нарушения ритма.

Многие аритмии вполне доброкачественны. Следует установить: надо ли лечить? Если – да, то где?: В стационаре или амбулаторно? Предпочтительно не длительное лечение, а разовое назначение того или иного препарата с длительным мониторингом ЭКГ до и после введения. Определять дозу и курс лечения.

51

Средства, влияющие на эфферентную иннервацию

		Адренергические				Холинергические
Адренопозитивные			Адренонегативные			М-Холино-	М-Холино-
β-миметики		симпатомиметики	β-блокаторы		симпатолитики	миметики	блокаторы
Эпинефрин		Эфедрин	Пропранолол		Бретилия	Эдрофоний,	Атропин
(адреналин),			(анаприлин),		тозилат.	Мезатон	(много
Изопреналин			Метопролол,			(рефлекторного	побочных
(изадрин).			Талинолол,			действия –	эффектов).
			Атенолол,			↑ Vagus).	Хинидин,
			Окспренолол.			СГ.	новокаинамид,
							дизопирамид.
↑ ЧСС, т.к. ↑ частоту разрядов в СУ.			↓ ЧСС, ↓ Автоматизм,			↓ ЧСС, т.к. ↓	Устраняют эф-
↑ Автоматизм АВУ и проводящих			↓ Проводимость, ↓ Сократимость			автоматизм СУ.	фекты n.Vagus.
волокон Гиса-Пуркинье.			(↓ вход Na+ в клетки сократи-			↓Проводимость.	↑ ЧСС, ↑ Воз-
↑ Проводимость.			тельного миокарда, его обмен на			↑ Рефрактер-	будимость,
			Са++), ↓ САД.			ность АВУ.	↑ Проводи-
						↓Сократимость.	мость и авто-
						↓Возбудимость.	матизм СУ.
Блокады при ИМ.			При наджелудочковых			При наджелу-	При синусовой
			тахиаритмиях, после ИМ			дочковой	брадикардии
						аритмии.	после ИМ.
		Антиаритмическое действие СГ
Прямое действие на миокард					Опосредованное действие на миокард
↓ Мембранный потенциал и ↑ ЭРП сердца, но ↑					↑ Vagus → ↓ автоматизм СУ, ↓ ЭРП мышц
скорость спонтанной деполяризации Пейсмекеров →					предсердий (возможно их мерцание), ↑ ЭРП и ↓
↑ возбудимость (ответ на стимулы) и ↑ автоматизм					проводимость АВУ и проводящей системы (защита
(появляются очаги гетеротопного возбуждения) →					желудочков от частой импульсации при
аритмии. ↑ Сила и скорость сокращения, ↑ МОС, ↓					предсердных тахиаритмиях).
размер декомпенсированного сердца.					В ↑ дозах АВ блокада.

Показания:

Фибрилляция предсердий, т.к. ↑ Vagus → ↓ АВУ → ↓ ЧСС желудочков. Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия, т.к. ↑ Vagus → ↓ СУ и ↓ АВУ.

Трепетание предсердий, т.к. ↑ Vagus → ↓ ЭРП мышц предсердий и трепетание переходит в мерцание, при котором легче контролировать ритм желудочков.

СН, вследствие ИБС, ГБ, порока сердца.

Побочные реакции:

Анорексия, рвота, слабость, головокружение, понос, нечеткость зрительных восприятий (желтый и зеленый цвета), брадикардия до 35уд/мин, холодный пот, судороги, потеря сознания.

Эктопические очаги возбуждения и блокада сердца. Гинекомастия у мужчин, увеличение молочных желез у женщин. При отмене СГ побочные реакции исчезают в течение 1-2 дней.