Невро - заметки
.pdfДоц. Панина Елена Борисовна (завуч, 8 пав. - учебная часть) Проф. Лобзин Сергей Владимирович
Пропедевтика нервных болезней (топическая диагностика):
Поиск места расположения патологического очага. Для определения места поражения необходимо знать симптомы поражения различных отделов.
Двигательный анализатор и симптомы его поражения
Симптомы бывают:
Общемозговые симптомы - те, что не зависят от месторасположения патологии. Это нарушение сознания, генерализованные эпилептические припадки, тошнота и рвота, головная боль.
*Нарушения сна - нарушения ВНС.
Очаговые симптомы (фокальные, локальные) - нарушения чувствительности, насильственные не произвол ныне движения, нарушения функция ЧМН, параличи и парезы.
I. ЦНС:
Головной мозг (4 доли - лобная, теменная, височная, затылочная; ствол мозга - продолговатый мозг, мост, средний мозг; вещество серое - нейроны, образуют кору, ядра (в основном в стволовой части мозга, ЧМН и ретикулярная формация, базальные - зрительный бугор, являющийся подкорковым чувствительным центром - коллектор афферентной импульсации, хвостатое и чечевичное ядро - образуют экстрапирамидная = стриопаллидарная система), белое - отростки нейронов (внутренняя капсула, состоящая из двух бедер и колена, через которая образована проводящими путями
Спинной мозг
II. Периферическая НС:
Периферические нервы
Ганглии в чувствительной и автономной
Спинномозговые нервы (корешки)
Сплетения
1.Нейроны:
Бультиполярные (тело и один аксон; двигательные)
Униполярные (чувствительные, информация идет в одном направлении)
Биполярные (отростки в две стороны; зрительные нейроны в сетчатке и в слуховом анализаторе)
2.Глиальные:
Олигодендроглия (вырабатывает миелин)
Шванновские клетки (тоже вырабатывают миелин)
Эпендималтные клетки (ворсинчатые, выстилают стенки желудочков, выработка ликвора, ворсинки помогают движению ликвора)
Астроциты
Микроглия (в норме почти нет функции, на месте повреждений бурное разрастание и образование глиальных рубцов)
НС:
Автономная (СНС и ПНС)
Соматическая
Спинной мозг:
Находится в спинномозговом канале. Состоит из сегментов - участков СМ, анатомически и функционально связанный с парой СМ корешков. 31-32 сегментов (последне два рудиментарные). Мышечный сегмент (миотом), кожный сегмент - дерматом, внутренних органов (спланхнотом).
Сегменты:
Шейные (цервикальные) - C 1-8
Грудные (торакальные) - T 1-12
Поясничные (люмбальные) - L 1-5
Крестцовые (сакральные) - S 1-5
Шейное утолщение: С5-Т2 Плечевое сплетение С5-Т1, иннервирующее верхнюю конечность.
Грудные сегменты: корешки формируют межреберные нервы, иннервация мышц туловища.
Поясничное утолщение L1-S2.
Крестцовые сегменты - конус (S 3-5), корешки его иннервируют мышцы тазового дна, промежности. Мышцы тазового дна - сфинктеры.
Заканчивается до L2, дальше конский хвост:
Каждый корешок входит и выходит в одноименное межпозвонковое отверствие. В верхней части корешки выходят горизонтально, так как там происходи соответствие межпозвонковых отверстий и сегментов СМ. Дальше корешки приобретают более косое направление, и в нижней своей части они полностью принимают вертикальную позицию, которые и образуют конский хвост, начиная с L4 (эпиконус).
Типичное место для люмбальной пункции L 3-4.
По симптомам можно определить место поражения СМ. Важно учитывать несоответствие сегментов позвонкам.
Поперечное строение:
Рефлексы:
Врожденные (безусловные)
Приобретенные (условные)
Коленный рефлекс:
Глубокие:
1.Карпорадиальный (надкостничный рефлекс, реагируют medianus, radialis и musculocutaneous): удар молоточком на предплечье чуть выше от основания большой пальца в области лучезапястного сустава. Самый слабо выраженный.
2.Сгибательно-локтевой (сухожилие двуглавой мышцы): кожно-мышечный и верхняя часть корешков шейного утолщения С 5-6. Удар чуть ниже локтевого отростка и в ответ сгибание предплечья.
3.Разгибательно-локтевой с сухожилия трицепса: функция мышцы - разгибать предплечье. Сухожилие чуть выше локтевого отростка, лучевой нерв, нижняя часть корешков С 7-8. Удар на плече чуть выше локтевого отростка вызывает разгибание предплечья.
4.Коленный: по коленной чашечке, разгибание колена, бедренный нерв.
5.Ахиллов, с ахиллова сухожилия. Седалищный нерв, большеберцовая его часть. S 1-2. Удар по ахиллову сухожилию приводит к подошвенному разгибанию стопы.
Поверхностные:
Чиркающие движения по коже брюшной стенки. Устроены гораздо сложнее глубоких. Раздражение с кожи. Приобретаются позже, в их рефлекторную дугу также входит сам проводящий путь - центральный нейрон.
1.Верхний под реберной дугой Т 7-8, межреберные нервы, переходящие в корешки
2.Средний в направлении к пупку Т 9-10
3.Нижний Т 11-12
Должна сократиться соответствующая половина брюшной стенки. Иногда изменяются по независящим от невропатологии факторам: избыточное отложение ПЖК, дегидратация, рубцовые изменения, дряблость и при старости.
4. Подошвенный замыкается на седалищный нерв, L5-S1. Острой частью молоточка провести по латеральной стороне подошвы, в норме все пальцы сгибаются.
В положении сидя, физиологически расслабленном.
Руки на бедрах (сгибание под тупым углом). Молоточек держать свободно, придавать направление.
С трицепса в том положении менее выражен. В положении подвешивания. Коленный: ноги немного вперед, разогнуть. Сцепить в замочек руки и затем растягивать и считать в обратную сторону - прием для расслабления. Ахилловый: самый простой - встать на колени.
В положении лежа: примерно такие же позиции рук, ноги сгибать в коленях под тупым углом, одну руку под колени. Для ахиллова сгибать ногу в колене, ступню сшибать 90 градусов, держать ногу.
Проводящие пути:
Кортикомускулярный (кортикоспинальный, пирамидный):
Прецентральная (передняя центральная) извилина (с проекцией человеческого тела - нога-туловище-кисть-лицо-губы-язык). Иннервация лица ЧМН.
Строение:
Патологии:
Отсутствие движения из-за мышечной слабости - паралич (плегия). Частичная утрата движения из-за мышечной слабости - парез.
В зависимости от того, какие мышцы, части тела вовлекаются в это состояние, можно обозначить: монопарез/плегия, (ди)параплегия/парез, тетраплегия/парез, при вовлечении половины туловища - гемиплегия/парез. Можно просто парез и группу мышц (например, разгибателей).
Паралич: центральный и периферический.
Признаки центрального паралича:
При поражении на любом уровне, где проходит центральный нейрон.
1.Повышение мышечного тонуса (гипертония мыщц,
спастика, спастичность), т.е. спастический паралич. Для определения мышечного тонуса нужно совершить пассивные движения в суставах, при этом ощущается некоторое сопротивление даже при нормальном тонусе, его степень и есть состояние мышечного тонуса. При повышении тонуса врач чувствует избыточное сопротивление. При спастике наблюдается феномен (симптом) складного ножа.
2.Повышение глубоких рефлексов.
3.Снижение/угнетение/отсутствие поверностных рефлексов.
4.Появление патологических рефлексов: на стопе важнейший симптом Бабинского - проверяется на стопе, при
центральном парезе происходит разгибание всех пальцев, главный показатель - большой палец, остальные могут веерообразно разойтись; на руке верхний Россолимо - толчкообразные удары по подушечкам пальцев пациента, при положительном сгибание пальца, главный маркер - большой первый палец кисти, прием Вендеровича - кисть повернуть ладошкой кверху и такое же движение молоточком, хорошо видно сгибание первого пальца; также есть клонусы, защитные рефлексы, патологические синкинезии.
Признаки периферического паралича:
Возникает при поражении периферического нейрона - от передних рогов до мышц. Большая часть признаков связаны с перерывом рефлекторной дуги.
1.Мышечный тонус снижен. Определить мышечный тонус помогает пальпация: мышца вялая, дряблая - вялый паралич.
2.Мышца теряет трофику и будет атрофия/гипотрофия мышц - атрофический паралич. Возникает достаточно быстро; можно увидеть в течение правых двух недель от поражения.
3.Гипорефлексия глубоких рефлексов.
4.Фибрилляция (фибриллярные подергивания) и фасцикуляция.
Фибрилла - мышечное волокно, фасцикула - пучок этих волокон. Интересный и редкий, возникает только в случае раздражения тела периферического нейрона, т.е. возникает при патологии в передних рогах СМ. Пациенты обычно их не ощущают, но врач видит под кожей мелкие отдельные сокращения мышечных волокон.
Электронейромиография (ЭНМГ) показана всем пациентам с признаками периферического паралича. Исследуемую мышцу ударяют током и видят раздражение мышцы. В зависимости от степени и места повреждения ответная реакция будет разной. Также измеряют скорость проведены нервного импульса. Позволяет определить что поражено - нерв, корешок или передний рог, также поражение самой мышцы.
Методика обследования:
Оценивают походку:
Классическая поза Вернике-Мана, пациента с гемипарезом (мышечный тонус повышен, чаще в ноге больше тонус разгибателей и нога как бы длиннее, плюс к этому за счет высокого тонуса нога опорна (человек может ходить), а в руке чаще больше тонус сгибателей - "рука просит, а нога косит", человек совершает ногой круговое движение). Если парапарез центральный при длительном процессе (детский церебральный паралич): когда ребенок учится ходить, он не может поставить ногу на ступню и поэтому встает на носочек, колени приводятся внутрь, будет спастическая походка. Вялый парапарез вовлекает все отделы нижней конечности, мышечный тонус низкий, ноги не держат в вертикальном положении. Бывает ситуация, когда вялый парапарез только в стопах (полинейропатия - множественное симметричное поражение нервов): стопы "хлопающие", болтающиеся, "как капля", походку называют "степаж" (высоко поднятая в колене нога, хлопает по полу).
Объем активных движений: поднять/опустить, согнуть/разогнуть конечность.
Объем пассивных движений для оценки мышечного тонуса.
Проверяют мышечную силу:
По пятибалльной системе: 0 - паралич, 1 - минимальные движения по типу шевеления, 2 - движения возможны без преодоления силы тяжести (пациент может согнуть руку по себе, подтащить ее), 3 - движения совершаются без сопротивления обследующему (пациенту поднимают руку, врач пытается опустить ее; разорвать "колечко" из пальцев), 4 - пациент оказывает сопротивление и уступает в силе, 5 - полное сопротивление пациента.
Симметричность, наличие патологических симптомов, нет ли атрофии, фибрилляции
Заключение - есть ли парез, центральный или периферический
Уровни повреждения:
Периферический нерв: вялый паралич, наиболее часто "туннельный синдром" между костями и сухожилиями, компрессия нерва или снабжающего его сосуда в суженном отверстии, метаболическая природа (при СД и иногда при поражении ЩЖ множественные мононейропатии). Сплетения: чаще плечевого, из-за компессии, например "костыльный паралич" или при длинном оперативном вмешательстве в вынужденной позе. Чаще страдает либо верхняя, либо нижняя часть.
Корешок: вялый атрофический паралич миотома. Чаще поражаются в местах выхода из позвоночного канала при грыже диска, спондилоартрозе. Передние рога: выпадает весь сегмент, вялый атрофический периферический паралич. Характерна фибрилляция и фасцикуляция. Чаще вследствие вирусной инфекции (клещевой энцефалит, полиомиелитическая его форма, обычно в шейном утолщении, чаще двустороннее симметричное, симптомы - висящая голова и вялые параличи верхних конечностей; полиомиелит - воспаление серого вещества спинного мозга). Параличи в нескольких миотомах. Будут монопарезы и более распространенные варианты.
При поражении корешков всегда есть чувствительные нарушения!
Белое вещество: центральный спастический паралич, поражается все ниже уровня повреждения на стороне поражения. Особенно ярко видно в ноге. При экстрамедуллярной опухоли (менингиома, невринома) или травме. Головной мозг: спастический центральный гемипаралич с противоположной стороны поражения. При поражении внутренней капсулы - спастический гемипарез с противоположной стороны. Прецентральная извилина: контрлатеральный монопарез; чем
ближе к капсуле, тем больше геми-, чем ближе к коре - моноплегия. Чаще вследствие инсультов. К раздражению ведет опухоль, гематома, сосудистая мальформация (чаще врожденная артериовенозная), спаечный процесс после травмы. Раздражение ведет к джексоновской эпилепсии (общие генерализованные припадки; иначе называется фокальная, парциальная), чаще с клоническими судорогами, возможен "джексоновский марш".
Чувствительный анализатор
Чувствительность бывает:
Специальная (органы чувств: зрение, слух, обоняние, осязание);
Общая:
oПоверхностная (экстероцептивная) - кожи и слизистых - болевая (чувство укола иголкой, а не боль в части тела), температурная (провести , тактильная (пробирки с теплой и холодной водой,
можно с металлом и затем рукой);
oГлубокая (проприоцептивная) - мышечные сухожилия, надкостница, суставно-связочный аппарат - суставно-мышечное чувство (чувство положения тела в пространстве), на лице по собиранию кожной складки; вибрационная (с надкостничных рецепторов). Обычно проверяют с дистальных отделов, если в норме, дальше можно не проверять, если нет - то дальше снизу
вверх до уровня, где в норме. o Интероцептивная
Анестезия - отсутствие чувствительности. Гипостезия/гиперестезия - снижение/повышение чувствительности. Парастезия - ощущение без нанесения раздражения.
Гиперпатия - неприятное ощущение при отсутствии чувства локализации.
Спиноталамический путь проводит болевую и температурную чувствительность. В определенном смысле и тактильную, но там все сложно. Все проводящие чувствительные пути трехнейронные, афферентные. Тело первого нейрона всегда лежит в чувствительном ганглии. Аксоны вторых нейронов проходят на противоположную сторону косо примерно на два сегмента.
У проприоцептивной чувствительности два пути - путь
Голля (gracilis) и Бурдаха (cuneatus). Отличаются длиной: путь Голля длинный и идет от нижней конечности, а путь Бурдаха идет от руки. В спинном мозге не заходят в вещество, а сразу в канатики. Заканчиваются в продолговатом мозге (ядра Голля и Бурдаха - тела вторых нейронов). Их аксоны сразу переходят на противоположную сторону и идут рядом со спиноталамическим. Приходят в зрительный бугор, аксоны их проходят через внутреннюю капсула, веерообразно расходятся и заканчиваются в постцентральной извилине.