Невро - нарушения сознания

------

Нарушение сознания в неврологии

------

Доц. Голдобин Виталий Витальевич

Сознание — совокупность психических процессов, позволяющий человеку ориентироваться в месте, времени, собственной личности.

Характеристики:

—Содержание сознания

—Уровень бодрствования

Содержание сознания — сумма познавательных и аффективных психических функций. Определяются активностью коры ГМ. Выделяют особенности поражения правого и левого полушарий.

Левое полушарие:

нарушаются

—Абстрактное и вербальное решение,

—Словесная память,

—Восприятие деталей,

—Переход информации в долговременную память;

характерно

—Насильственный, хаотичный ход мыслей, их абсурдность,

—Перманентная, тревожная депрессия,

—Соматизация тревоги,

—Осознание дефектов памяти и мышления.

Правое полушарие:

нарушается

—Образное мышление,

—Восприятие пространства и времени,

—Снижение памяти по корсаковскому типу,

—Вегетативное обеспечение деятельности, сердечный ритм;

характерно

—Агнозия на лица,

—Déjà vu, jamae vu,

—Тоскливая депрессия,

—Безынициативность,

—Демонстративность поведения,

—Пароксизмы страха, ужаса, тоски.

Уровень бодрствования связан с функцией ретикулярной формации (средний и промежуточный мозг), откуда импульсы ядер ретикулярной формации активируют кору ГМ.

—Оральные отделы ретикулярной формации активируют кору ГМ и сегментарный аппарат СМ

—Каудальные отделы ретикулярной формации тормозят сегментарный аппарат СМ

Классификация нарушения сознания:

1)— Дефицитарные — преимущественно страдает уровень бодрствования (оглушение, сопор, кома)

— Продуктивные — преимущественно страдает содержание сознания: делирий, сумеречное сознание

2)— Цереброгенные нарушения сознания — при структурных изменениях в ЦНС

— Соматогенные, метаболически обусловленные нарушения сознания

Цереброгенные нарушения сознания:

1. Двустороннее диффузное повреждение полушарий мозга —

страдает содержание сознания, уровень бодрствования не нарушен

(диффузная ишемия/анорексия больших полушарий)

2. Повреждение ствола мозга — страдает ура они бодрствования, содержание сознания не проверить

—Первичное повреждение среднего/промежуточного мозга (ишемия, кровоизлияние)

—Компрессия — транстенториальное (латеральное) вклиненное крючка парагиппокампальной извилины при объемном образовании в полости черепа

Соматогенные нарушения сознания:

Комбинированное поражение обоих полушарий и ствола мозга — наблюдается при метаболических энцефалопатиях и интоксикациях

Ясное сознание:

—Адекватность реакций на окружающие раздражители

—Активное внимание

—Развернутый речевой контакт

—Сохранность всех видов ориентировки

[Ступор—сопор—кома используется только на кафедре пропедевтики

внутренних болезней!]

1) Оглушение:

1 степень — легкое:

—Повышение порога восприятия раздражителей

—снижение активности

—Ограничение речевого контакта

—Частичная дезориентировка

—Сонливость

2 степень — умеренное:

—Повышенная истощаемость

—Дает ответы по существу, после повторных вопросов

—Команды выполняет с задержкой

—Глаза на речь открывает

3 степень — глубокое:

—Постоянная сонливость

—Можно получить односложные ответы на вопросы

—Выполняет элементарные команды

—Реакция на боль координированная

—Может быть ослабление контроля функции тазовых органов

2) Сопор (ступор — термин обычно не употребляют, это больше в психиатрии):

— Сознание утрачено (речевого контакта нет, команды не выполняет)

— Открывает глаза на раздражители (боль, звук)

— Координированные реакции на боль

3) Кома:

1 степень — умеренная:

— Сознание утрачено

— Глаза не открывает

— Некоординированные реакции на боль (генерализованная реакция)

— Зрачковые и корнеальные рефлексы сохранены

— Брюшные рефлексы снижены (и так не у всех бывают)

— Глубокие рефлексы повышены или снижены

— определяются патологические симптомы

2 степень — глубокая:

— На боль не реагирует

— Гипо—/арефлексия

— Гипо—/атония — горметония (термин введен Давиденковым, характерные выворачивающие, скрюченные движения, от слов “медуза—горгона”)

— Витальные функции не нарушены

3 степень — терминальная:

—Арефлексия

—Атония

—Срыв витальных функций, фиксированный мидриаз с 2 сторон, гипертермия

(при поражении гипоталамуса)

Этиологические факторы:

—Экзо— и эндогенные интоксикации

—ЧМТ

—Инсульты

Патогенез:

1.— Накопление возбуждающих медиаторов (глутамат, аспартат) —> Na, Ca, Cl поступают в клетку, К выходит из клетки

— Энергодефицит (меньше АТФ) —> снижение работы ионного насоса —> усугубление ионного дисбаланса

— Повышение внутриклеточного Са —> высвобождение возбуждающих медиаторов

— Стойкая деполяризация клеток, цитотоксический отек (если клетки переполнять водой, перерастяжение мембраны клеток с их разрывом)

2.отек головного мозга —> повышение ВЧД —> меньше перфузионное давление —> гипоксия, ацидоз, активация перекисного окисления липидов —> отек ГМ

Обследование пациентов:

1.Общий статус — состояние дыхательных путей, дыхание, сердечная деятельность, лихорадка

2.Кожа — следы травм, печеночные знаки, следы инъекций, воспалительные и тромботические изменения

3.Голова — симптом Биттля (кровоподтек на сосцевидном отростке, перелом основания черепа в проекции ЗЧЯ), локальная крепитация и болезненность (перелом костей черепа), назоррея (ПЧЯ), оторея (СЧЯ)

4.Запах — “печеночный”, уремический, алкоголя, ацетона

5.Стандартное обследование внутренних органов

Нарушения дыхания: 1. Чейн—Стокса

—2—сторонние глубокие очаги в полушариях

—Diencephalon

—Реже — ножки мозга, верхние отделы моста

2. Нейрогенное тахипное (более 35 в мин)

—Ростральные отделы покрышки ствола

—Парамедиальные очаги вентральнее aq. Silvii и IV желудочка 3. Апнезис (длительный инспираторный спазм при вдохе)

—Средние и нижние отделы моста (тромбоз a. basilaris)

—реже — гипогликемия, аноксия, при тяжелых менингитах, транстенториальное вклинение

4. Атактическое дыхание Биота (нерегулярные, поверхностные вдохи и паузы)

— Продолговатый мозг 5. Гаспинг (дыхание агонального типа — “все или ничего”, ритм редкий)

—Нижние отделы моста

—Верхние отделы продолговатого мозга

Зевота:

—Задняя черепная ямка

—Медиальные отделы височной доли

—Паравентрикулярная зона вокруг III желудочка

Рвота, икота:

—Продолговатый мозг

—Дно IV желудочка (вегетативное ядро вагуса)

Двигательные расстройства:

1.Хватательный рефлекс, паратонии

— Передний мозг (лобные доли)

2.Сгибание рук — разгибание ног (декортикационная ригидность) — чем глубже очаг, тем больше руки склонны к разгибанию

3.Разгибание рук — разгибание ног (децеребрационная ригидность)

—Двустороннее повреждение переднего мозга

—Диенцефальная область

—Средний мозг, верхняя половина моста

—Выраженные метаболические нарушения

4. Разгибание рук — атония или слабое сгибание ног

—Покрышка ствола на уровне VIII пары

5. Мышечная атония

—Нижние отделы моста

—Продолговатый мозг (medulla oblongata)

Положение головы и глаз:

—Поворот в противоположную гемипарезу сторону — кора лобной доли

—Поворот в сторону гемипареза — поражение моста

Зрачки:

Отметить форму, равенство зрачков и фотореакций с 2 сторон, устойчивы к метаболическим сдвигам

1.Интактность (сохранность среднего мозга)

2.Расширение зрачков в ответ на болевое раздражение шейной области — сохранность нижних отделов ствола

3.— Средней величины, не реагирующие на свет

— Анизокория — средний мозг 4. Точечные, плохо реагирующие на свет

—Варолиев мост

—Интоксикации (барбитураты)

Симптом Горнера:

—Птоз, миоз, энофтальм — продолговатый мозг

—Если добавляются гиперемия и гипогидроз половины тела — гипоталамус

Движения глазных яблок:

Плавающие: горизонтальные, вертикальные (признак сохранности стволовых структур).

Нистагм:

—Ретракционный и конвергентный — покрышка среднего мозга

—Поплавковые движения глазных яблок — каудальные отделы моста

—Монокулярный нистагм — грубые поражения среднего мозга и моста.

Окулоцефалический рефлекс:

—У человека в сознании редуцирован

—При утрате сознания положительный ОЦР свидетельствует о сохранности ствола

—Отсутствие ОЦР — повреждение зоны мост—продолговатый мозг Проверка окулоцефалического рефлекса: Поднимаем пациенту веки, быстрым движением поворачиваем голову в одну сторону и затем в другую, ждем колебательных движений глазных яблок.

Вестиблоокулярный рефлекс:

—Нагревание теплой (+40-45 граудсов) водой барабанной перепонки —> тоническое медленное движение глаз в противоположную сторону, клоническое движение в сторону раздражения

—Отсутствие медленной фазы — повреждение ствола

—Отсутвие быстрой фазы — повреждение полушарий

—Сохранность обеих фаз — кома(?)

Техника: Берется шприц Жанне, набирают воду, выливают ее в наружный слуховой проход для нагревания (или можно холодную воду 20-25 градусов) барабанной перепонки, что раздражает лабиринт и вызывает нистагм. Тоническое движение в сторону уха, а клиническое — в противоположную сторону.

Синдром Парино:

—Поражение покрышки четверохолмия

—Парез взора вверх, невозможность конвергенции

Синдром Гертвига—Мажанди:

—Поражение крыши среднего мозга

—Глазное яблоко на стороне поражения повернутого книзу и кнутри, на противоположной — кверху и кнаружи

Веки:

—Обычно закрыты

—Гипотония — поражение структур VII пары

—Сопротивление — психогенная реакция, блефароспазм

Дополнительные исследования:

—КАК, ОАМ, биохимия крови, ЭКГ, Rg грудной клетки

—Токсикологическое исследование биологических жидкостей: барбитураты, опиаты, седативные препараты, антидепрессанты, алкоголь

—Rg черепа (переломы свода)

—КТ/МРТ ГМ

—Ангиография (церебральная, рентгеноконтрастная) при подозрении на аневризму

—ЭЭГ (при подозрении на эпилептический статус или припадок)

—Люмбальная пункция и исследование ликвора (при подозрении на нейроинфекцию)

Подходы к лечению:

1.Коррекция витальных функций

2.При подозрении на

—Энцефалопатию Вернике — тиамин (100 мг в/в струйно)

—Гипогликемию — глюкоза

—Передозировка опиатов — налоксон

Отек ГМ:

1.Положение пациента с приподнятым до 30-45 градусов головным концом кровати

2.Не назначать гипоосмолярные растворы (5% глюкоза)

3.Гипервентиляция с респираторным алкалозом

4.Гиперосмолярные растворы (маннитол, 10% NaCl)

5.Стероиды (дексаметазон) — отек при опухолях ГМ

6.Барбитуровая кома

7.Обширная двусторонняя краниотомия (может быть жизнесохраняющей, увеличивает инвалидизацию)

Прогноз: неблагоприятный прогноз при коме нетравматического генеза

— Невосстановление зрачковых и корнеальных рефлексов в течение 24 часов

— Двигательная активность в течение 3 дней хуже, чем некоординированная реакция на боль

Сопутствующие состояния:

1. Синдром запертого человека (“графа Монте—Кристо”)

—Паралич мышц конечностей, лица

—Афония, анартрия

—Сохраняется мигание, движения глаз

—ЭЭГ — бодрствующее состояние

2. Акинетический мутизм

—Пациент неподвижен, речепродукции нет

—Сохраняются движения глазных яблок

—Контакте невозможен

—ЭЭГ — медленноволновая активность

3. Психогенная реактивность

—Первичная психиатрическая патология

—Зрачковые рефлексы не нарушены

—Калорическая стимуляция — правильный ответ

—ЭЭГ нормальная

4. Вегетативное состояние

—Следствие обширного повреждения полушарий мозга (аноксическое, ишемическое)

—Высшие психические функции не восстанавливаются

—Восстанавливаются циклы бодрствования — открывание глаз на вербальные стимулы

♥♥♥