Невро - нейрохирургия

Нейрохирургия

История нейрохирургии:

Результаты раскопок в Перу — трепанация черепа (более 3000 лет назад)

5-4 вв до н.э. трепанация черепа при проникающих травмах, сопровождающихся переломами костей черепа.

Использовались корончатый и буравящий трепаны.

Гиппократ: “О ранах головы” (строение черепа, типы переломов, хирургическая тактика)

Хирургия в средние века (Янсен Ван Хенессен)

Феликс Платер (1614 г.) — первое секционное описание менингиомы Кауфман (1743) — первое клиническое описание менингиомы

Антуан Луи (1774) — первое в мире руководство по хирургии менингиом, в 1770 г. произвел впервые в мире более или менее полное удаление внутричерепной парасаггитальной менингиомы Рикман Годли (1884) — впервые была вскрыта твердая мозговая оболочка и

удалена глиальная опухоль височной доли Академик Сербиненко А.Ф. — основоположник интраваскулярной нейрохирургии

Диагностика основывалась на наличии у больных внешних проявлений опухоли (гиперостоз) или деструкции кости.

Классификация ЧМТ (Jean Louis Petit):

1.Сотрясение головного мозга

2.Ушиб головного мозга

3.Компрессия головного мозга

Современная нейрохирургия Санкт—Петербурга:

Научные учреждения, занимающиеся проблемами нейрирургии — РНХИ им. А.Л. Поленова, Институт мозга человека РАН, ВМА им. С.М. Кирова, НИПНИ им. В.М. Бехтерева, научно—практический центр нейрохирургии гор. больницы #2.

Преподавание нейрохирургии проводится во всех медицинских вузах города, а также на базе медицинского факультета СПБГУ. В городе имеются 7 нейрохирургических отделений при городских больницах, оказывающих экстренную и плановую помощь профильным больным. Имеется также самостоятельное нейроонкологическое отделение в качестве базы СПБГУ.

Нейрохирургия — раздел синтетической медицины, возникший на стыке неврологии и хирургии, занимающийся лечением заболеваний и повреждений центральной и периферической нервной системы и их последствий.

Современные проблемы нейрохирургии:

—Травмы ЦНС и ПНС и их последствия

—Опухоли головного и спинного мозга

—Патология сосудов ЦНС (аневризмы, АВМ, геморрагические и ишемические инсульты)

—Гидроцефалия

—Эпилепсия

—Воспалительные и паразитарные заболевания ЦНС

—Врожденные уродства ЦНС

—Психические заболевания

—Патология экстрапирамидной системы

—Болевые синдромы различного происхождения

Общие данные:

ЧМТ занимает первое место среди всех травм (40%). ЧМТ встречается наиболее часто в трудоспособном возрасте (15-44 года). ЧМТ в 1,5 раза чаще встречается среди мужчин. Ежегодный общий ущерб от ЧМТ в государственном масштабе по данным США составляет до 100 млрд долларов, поэтому ЧМТ является и социальной проблемой. Среди 250 млн человек ЧМТ ежегодно встречается у 500 тыс. Из них 50 тыс (10%) погибают на догоспитальном этапе. 80% (360 тыс) имеют легкую ЧМТ, 10% (45 тыс) — средней тяжести и 10% (45 тыс) — тяжелую. Драматичная социальная ситуация — большое количество пострадавших с последствиями ЧМТ. Стойкие последствия имеются у 10% перенесших легкую ЧМТ, у 66% после травмы средней тяжести и у 100% с тяжелой ЧМТ. Из них — 82814 новых случаев ежегодно, а около 2 тыс пациентов находятся в вегетативном состоянии. Общий государственный ущерб за счет больных с последствиями ЧМТ составляет в США около 25 млрд долларов.

Место ЧМТ:

1.Транспортная травма

2.Бытовая травма

3.Производственная травма

4.Спортивная травма

Принципы современной классификации ЧМТ:

—Изолированная

—Сочетанная (+повреждение других органов и систем)

—Комбинированная (+различные дополнительные повреждавшие факторы)

Закон коротких якорных вен (малейшая травма может вызвать образование гематомы и сдавление); Длинные якорные вены (не будет существенных изменений).

Изолированная ЧМТ:

1.Открытая (СГМ)

2.Закрытая

—УГМ

—СГМ — с компрессией легкой/средней/тяжелой степени; компрессия без ушиба

Некоторые “церебральные пропорции”:

1783 — Александр Монро а затем позже Джордж Келли: ткань мозга, СМЖ, кровь

—несжимаемы, т.к. состоят из воды. Сумма этих объемов постоянна. При декомпенсации повышается ВЧД. (Доктрина Монро—Келли)

В полости черепа:

—Ткань мозга (88% и на 80% из воды)

—СМЖ (9% — 150 мл, а в желудочках до 30 мл, с продукцией 500 мл/сут)

—Кровь (2-3%, 75 мл, большая ее часть в венах — 75%)

Самый мобильный объем — кровь.

Перфузионное давление мозга (ПДМ) — градиент среднего артериального и внутричерепного давления, т.е. давление, обеспечивающее прохождение крови через мозг. Нижний предел ПДМ — 50-60 мм Hg. В норме ВЧД — до 12,5 мм Hg. При повышении ВЧД — нарушение перфузии. Авторегуляция мозгового кровотока обеспечивается в диапазоне среднединамическое АД от 50 до 150 мм

Hg.

[Сумма двух диастолических плюс одно систолическое и делить на три — среднединамическое артериальное давление. Оно играет большую роль в понимании мозгового кровотока.]

Методы инвазивного контроля ВЧД: 1. Внутрижелудочковые мониторы 2. Эпидуральные мониторы

3.Субарахноидальные мониторы

4.Внешние мониторы у новорожденных через родничок (тонометры Шиотца, оптоволоконные датчики, трансдьюсеры)

Наиболее частые осложнения — инфекционные. Поэтому важен простой, достаточно точный и, главное, неинвазивный способ.

Варианты воздействия механической энергии (при ЧМТ):

Направление:

—Сзади, спереди

—Справа налево, слева направо

—Сверху в направлении позвоночника

—Снизу вверх при падении на ноги

Опосредованность:

—Прямое воздействие

—Вторичное (например, падение при эпиприступе)

В результате любого удара возникает сжатие и разжатие черепа, затем кавитация, разрываются проводящие пути мозга. Часто это диффузное поражение, что приводит к вегетативному состоянию пострадавшего.

Открытая или закрытая ЧМТ:

Единой точки зрения нет. Рана мягких тканей с повреждением апоневроза — закрытая, а по Лихтерману Л.Б. — открытая. Перелом костей свода черепа с повреждением прилегающих мягких тканей — открытое повреждение костей свода (Б.М. Никифоров).В случае повреждения мягких тканей, костей свода и ТМО — открытая, проникающая ЧМТ.

Если есть зияющая до кости рана или линия перелома входит в проекцию раны

— открытая.

Проникающая травма — если повреждена твердая мозговая оболочка. Без повреждения — открытая/закрытая непроникающая.

Назорея — ликвор из носа, это открытая проникающая травма (и вообще при любом истечении ликвора).

При ОЧМТ возникает сообщение полости черепа с внешней средой (открытые переломы костей свода черепа, а также при переломе средних черепных ямок)

Истечение ликвора из наружного слухового прохода является признаком перелома СЧЯ (отоликворрея).

Истечение ликвора через носовые ходы является признаком перелома ПЧЯ (назоликворрея).

При ОЧМТ велика вероятность развития внутричерепной инфекции (гнойный менингоэнцефалит, абсцесс ГМ, остеомиелит костей черепа). Поэтому пациент с диагнозом ОЧМТ должен с первого дня поступления получать а/б терапию.

Все другие варианты травмы относятся к ЗЧМТ. Это — ушибленные раны кожи головы, закрытые переломы костей черепа, травмы, при которых кожные и костные повреждения разнесены по поверхности головы, например, кожная рана имеется в лобной области, а перелом локализуется в затылочной кости.

[При каротидно-кавернозном ...: при экзофтальме и шуме в ушах надавить на общую сонную артерию — если шум прекратится, то это оно.]

Клинические проявления ЧМТ:

Любое заболевание или повреждение ГМ проявляется 4 основными синдромами:

1. Внутричерепная гипертензия или гипотензия (ВЧГ):

—Головная боль (диффузная, распирающая, постоянная, усиливающаяся в ночные и утренние часы)

—Рвота (на высоте головной боли, в утренние часы, не связана с приемом пищи, возникает внезапно, не приносит облегчения)

—Головокружение (несистемного характера)

—Нарушение сознания (различные уровни нарушения)

Результат оценки сознания по ШКГ:

1.Лучший результат — 15, худший — 3

2.Сознание ясное — 15, оглушение — 13-14, сопор — 9-12, кома — 4-8, смерть мозга — 3

3.Легкая ЧМТ — 13 и выше, средней степени — 9-12, тяжелая — 8 и ниже

2. Очаговый неврологический синдром: а) Симптомы раздражения:

—Первично—генерализованные эпилептические припадки

—Фокальные (парциальные, частичные, джексоновские) эпилептические припадки

—Вторично—генрализованные эпилептические припадки

в) Симптомы неврологического дефицита:

— Параличи, парезы

—Гипестезия, анастезия, анопсия

—Моторная, сенсорная афазия и т.д.

3. Оболочечный (менингеальный) синдром:

— Ригидность затылочных мышц и симптом Кернига, скуловой феномен Бехтерева МС при ЧМТ является признаком субарахноидального кровоизлияния (САК). МС

при ЧМТ является следствием асептического воспаления оболочек мозга, вызываемым поступлением крови в субарахноидальное ликворосодержащее пространство.

* Выход на малое сознание — аппалический синдром. Диагностика с помощью фМРТ.

Спонтанное субарахноидальное кровоизлияние (САК):

Спонтанное (нетравматическое) САК — 10-19 новых случаев на 100 тыс населения ежегодно. Артериальная гипертензия, церебральный атеросклероз, инфекционные заболевания, злоупотребление алкоголем — причины САК. Но в 50-60% случаев причиной САК являются артериальные аневризмы (АА) и артериовенозные мальформации (АВМ). Спонтанное САК имеет более тяжелое течение, чем САК травматической природы.

Причиной формирования спонтанного САК является разрыв АА или АВМ. 1/2 пациентов умирает впервые 2 недели. 60% из них умирает до поступления в стационар, 20% — в течение первых часов после поступления и еще 20% — в более поздние сроки. Последние 20% умирают от сердечно—сосудистых осложнений.

Церебральные аневризмы:

АА — локальное выпячивание стенки сосуда. В аневризмы различают купол, тело и шейку. Купол аневризмы не содержит интимы, мышечного слоя и эластичной мембраны.

Дислокация ствола головного мозга:

Естественные отверстия полости черепа, где располагается ствол ГМ: Тенториальное отверстие (верхние отделы ствола — ножки мозга, верхние отделы варолиева моста четверохолмие). Нижние отделы продолговатого мозга располагаются над большим затылочным отверстием.

Латеральный ДЛС:

Градиент давления направлен слева направо и сверху вниз. Левая лобная доля смещается под falx cerebri. Медиобазальные отделы левой височной доли проваливаются в тенториальное отверстие (в щель Биша). Ствол головного мозга имеет коническую форму, поэтому он не только смещается в естественные отверстия, но и ущемляется в них. Процессу ущемления подвергаются также сосуды, сопровождающие ствол.

Патология дыхания:

1.Центральная одышка

2.Дыхание Чейн—Стокса

3.Дисфункция глазодвигательного нерва: птоз, сужение глазной щели, мидриаз -> анизокория, расходящееся косоглазие, отсутствие фотореакции зрачка

4. Патологические двигательные ответы на болевое раздражение

Передний ДЛС:

Линия, проходящая между хиазмой и нижне—заднимм отделами мозолистого тела. Начерченный угол более острый за счет смещения задних отделов мозолистого тела вниз. Вместе с ним под тенториум смещается варолиев мост и четверохолмие.

1.Дыхание Чейн—Стокса

2.Двусторонний миоз

3.Симметричное положение глазных яблок

4.Слабая фотореакция или ее отсутствие

5.Парез взора вверх

6.Патологические двигательные ответы на болевое раздражение

Сотрясение головного мозга:

Морфологические повреждения в головном мозге отсутствуют. При современных томогрофах при сотрясении обнаруживают микропетехии! (То есть все-таки есть морфологические изменения) У пациентов имеются только умеренные проявления внутричерепной гипертензии: головная боль, рвота, головокружение.

Ушиб ГМ легкой степени:

Морфологические нарушения характеризуется локальным отеком. Нейроны в зоне отека не погибают и находятся в состоянии парабиоза. Имеются более выраженные проявления ВЧГ. Умеренно выраженные очаговые симптомы (акцент рефлексов, патологические рефлексы, умеренная афазия). Все симптомы регрессируют на 10-14 день. У ~5% имеется САК и у ~5% переломы костей черепа (редко вдавленные переломы).

УГМ средней степени тяжести:

Морфология — очаг размозжения (ОР). ОР — полость травматического происхождения, заполненная мозговым детритом и сгустками крови. ОР окружен зоной перифокального отека (переходная зона). Имеется более выраженная ВЧГ (оглушение). Более выражены симптомы неврологического дефицита (легкие парезы, более грубая афазия и др.). САК имеется в 100% случаев (компрессия внутричерепной гематомой — очень редко). Переломы костей черепа встречаются в 40-50% случаев.

УГМ тяжелой степени:

Морфологические изменения — тяжелое повреждение ткани ГМ. УГМ т. ст. в 90% случаев сопровождается сдавлением ГМ внутричерепной гематомой или массивным контузионным очагом. При отсутствии сдавления ГМ имеет место диффузное аксональное поражение ГМ (ДАП). Имеются тяжелые проявления ВЧГ (глубокое оглушение, сопор, кома),враженные проявления неврологического дефицита (гемиплегия), признаки ДЛС, менингеальный синдром.

Сдавление ГМ — это развивающийся во времени процесс увеличения в размере объемного травматического образования, клинически проявляющийся бурным нарастанием ВЧГ, очаговой неврологической симптоматики и появлением и нарастанием признаков дислокации ГМ.

Компрессия ГМ:

1.Вдавленный перелом

2.Оболочечные гематомы

— Эпидуральная гематома

— Субдуральная гематома

3.Внутримозговая гематома

4.Интравентрикулярная гематома

5.Смешанная компрессия

Переломы костей черепа:

—Закрытые и открытые

—Переломы свода черепа: лобная, височная, теменная, затылочная кости

—Переломы основания черепа: ПЧЯ, СЧЯ

—Линейный перелом, оскольчатый перелом (без вдавления отломков — простой, вдавленный перелом — депрессионный/импрессионный)

Эпидуральная гематома (ЭГ):

Располагается между костью и твердой мозговой оболочкой. Источник — кровотечение из a. meningea media. Кровотечение из артерии происходит вследствие перелома костей черепа. ЭГ на КТГ имеет форму двояковыпуклой линзы.

Субдуральная гематома (СГ): Возникает в 2 случаях:

1. Повреждение переходных вен (СГ располагается между ТМО и поверхностью ГМ)

Кровотечение из поврежденных артерий в очаге. СГ растекается над всей поверхностью ГМ. СГ на КТГ имеет форму серпа. Масс—эффект.

Интрацеребральные гематомы: интрацеребральные гематомы и очаги размозжения развиваются по кавитационному механизму и по принципу противоудара.

Очаги размозжения: видна характерная для очагов размозжения полюсно— базальная локализация в лобных долях ГМ.

СГ формируется за счет кровотечения из очагов размозжения — множественное сдавление ГМ. Сдавление ГМ может быть монофакторным и полифакторным. Полифакторное сдавление может быть одно/двусторонним.

Интракраниальные гематомы: имеют специфику клинического течения, существует латентный (“светлый”) промежуток — это период от момента получения травмы до развития клинических проявления гематомы. Классификация в зависимости от сроков светлого промежутка (СП):

—Острая гематома — СП составляет от нескольких минут до 7 дней

—Подострая — 7-21 день

—Хроническая — свыше 21 дня

Проникающие ЧМТ — травмы, сопровождающиеся повреждением ТМО. Типичная открытая ПЧМТ — пулевое ранение.

Наружные проявления ЧМТ:

—Ушибленные раны

—Размозженные раны

—Рваные раны

—Подкожное кровоизлияние

—Подкожная гематома

—Подапоневротические гематомы и др.

Формулировка диагноза:

1.ЗЧМТ или ОЧМТ

2.Тяжесть поражения ГМ (сотрясение, ушиб — легкой, средней, тяжелой степени)

3.Со сдавлением (ушибы тяжелой степени)

4.Субарахноидальное кровоизлияние (ушибы средней, тяжелой степени)

5.Переломы костей черепа

6.Наружные проявления ЧМТ

Пример: ЗЧМТ. Ушиб головного мозга тяжелой степени со сдавлением. Субдуральная гематома справа. Субарахноидальное кровоизлияние. Закрытый перелом затылочной кости слева. Левостороннее подкожное парамастоидальное кровоизлияние.

Последствия ЧМТ:

—Психические изменения

—Неврологическое выпадения (ирритативный или синдром неврологического дефицита)

—Церебростенический, цефалгический синдромы

—Вегетативное состояние

—Вегетативное состояние с выходом на малое сознание

—Гидроцефалия, арахноидальные и интрацеребральные кисты

—Субдуральные травматические гидромы (между паутинной и ТМО)

—ККС

Переломы основания черепа:

СЧЯ: VII и VIII нервы, отоликворрея ПЧЯ: I и II нервы, назоликворрея

Эхоэнцефалоскопия:

В норме:S=D=Tr

При патологии: D=80 мм, S=60 mm, Tr=70 mm; смещение = D—S/2=10 mm

Хирургическое лечение ЧМТ:

Показанием к операции являются все случаи сдавления головного мозга. В подавляющем большинстве случаев операции проводятся по жизненным показаниям. Если пациент поступает в приемное отделение с признаками текущей дислокации ствола, то оперативное вмешательство приравнивается к реанимационному пособию. Противопоказанием является только терминальное состояние пострадавшего.

Операция преследует три цели:

1.Декомпрессия

2.Гемостаз

3.Создание условий для профилактики дислокации ствола головного мозга Все три задачи решаются путем проведения резекционной декомпрессионной трепанации черепа (РДТЧ).

Наружная декомпрессия: удаление СГ, разрез кожи (передне—боковой доступ), формирование костного лоскута, удаление костного лоскута и рассечение ТМО, удаление гематомы, контроль гемостаза, ТМО не ушивается, швы на мышцы, надкостницу и кожу.

Внутренняя декомпрессия: через наружный вентрикулостомический дренаж выводится ликвор в стерильный сосуд, эта мера уменьшает подъем внутричерепного содержимого на 400 куб.см в сутки и позволяет контролировать величину ВЧД.

Послеоперационная летальность при ЧМТ составляет 40-50%. Однако при правильной постановке вопроса и неукоснительного соблюдения весьма простых мер она может быть снижена до 20%. Правильная постановка вопроса заключается в 100% госпитализации больных, имеющих даже легкую ЧМТ и обязательное проведение КТГ у всех больных с диагнозом УГМ.

В течении ЧМТ в зависимости от клинической формы выделяют три базисных периода: острый, промежуточный и отдаленный. Временная протяженность периодов течения: острый — 2-10 недель, промежуточный — 2-6 месяцев, отдаленный при клиническом выздоровлении — до 2 лет.