Невро - нейрохир заб., повреждения СМ

------

Ней рохйрургйческйе заболеванйя й поврежденйя спйнного мозга

------

Топическая диагностика заболеваний СМ: I) Поражение по длиннику:

1. Чувствительные

—Сегментарные (на уровне)

—Проводниковые (ниже уровня поражения СМ) 2. Двигательные

—Шейный отдел (над уровнем шейного утолщения — спастический тетрапарез

(тетраплегия), нарушения дыхания; на уровне шейного утолщения — вялый верхний парапарез, нижний спастический парапарез)

—На уровне поясничного: в ногах вялый папапарез/плегия

—На уровне корешков хвоста: вялый асимметричный парез II) По поперечнику: [см. картинку]

К синдрому поражения СМ относятся также нарушения функции тазовых органов, чаще задержка мочи и кала и трофические нарушения — пролежни.

Синдром полного поперечного поражения СМ:

—Отсутствие всех движений ниже места поражения (плегия)

—Отсутствие всех видов чувствительности ниже уровня поражения

—Нарушение функции тазовых органов по типу задержки

—Грубые и быстро развивающиеся трофические нарушения кожных покровов (пролежни)

Синдром половинного повреждения СМ (Броун—Секара):

“Одна нога чувствует и плохо двигается, а другая не чувствует, но двигается.”

—Паралич, потеря проприоцептивной чувствительности, осязания на стороне поражения

—Выпадение болевой и температурной чувствительности с противоположной стороны

Позвоночно—спинномозговая травма (ПСМТ)

Позвоночника имеет анатомически четыре отдела:

1.Шейный

2.Грудной

3.Поясничный

4.Крестцовый

Шейный и поясничный являются наиболее подвижными и потому наиболее часто

травмируются.

Основы классификации ПСМТ:

1.Повреждения связочного аппарата

2.Перелом тела позвоночника (линейный, компрессионный, оскольчатый, компрессионно—оскольчатый)

3.Перелом заднего полукольца (дужки суставных, поперечных, остистых отростков)

4.Переломы—вывихи

5.Множественные повреждения

Переломы:

1.Стабильные и нестабильные

2.Осложненные и неосложненные

3.Проникающие и непроникающие

Грыжи диска — это только когда нарушена продольная связка, а остальное — просто протрузии. Нужно определить степень дестабилизации. Абсолютные показания к удалению межпозвонковых грыж: постоянный интенсивный болевой синдром, нарушение функции СМ. “На позвоночнике самая лучшая операция — несделанная.”

Спинальные травмы:

1.Сотрясение — функционально обратимая форма (снижение силы различных мышечных групп, рефлексов, редко приходящие задержки мочи)

2.Ушиб — появление необратимых изменений (контузионные очаги, очаги размягчения — гематомиелия), частичный или полный морфологический перерыв СМ

3.Сдавление — сопровождается образованием очагов размягчения и вызывается костными структурами (отломки, тела позвонков), мягкие ткани (обрывки связочного аппарат, м/п дисков), интравертебральная эпи— или субдуральная гематома, спинальный отек — набухание)

В первые сутки возникает спинальный шок и очень тяжело определить уровень поражения. Это к тому, что в отличие от ЧМТ, не нужно торопиться с операцией.

Организм выращивает остеофиты для блокировки нестабильных сегментов, в результате возникает спондилез и спондилоартроз.

Травма шейного отдела:

Среди всех травм ТШО является наиболее частой причиной смертности. ТШО является наиболее частой травмой относительно других отделов позвоночника. Наиболее часто при ДТП за счет хлыстового механизма — избыточная и быстрая гиперрефлексия—гиперэкстензия шейного отдела позвоночника в момент травмы.

Травма ныряльщика: полный перерыв СМ, флексорный механизм. Срезывающий механизм: срезается участок СМ. Скатывающий механизм: разрывные

компрессионные повреждения тел позвонков.

Стабильность позвоночника определяет защищенность СМ при травме и после травмы. При нестабильности позвоночника возникает реальная угроза вторичных поражений СМ в даже тех случаях, когда первично СМ не пострадал. “Поэтому нельзя двигаться, пока не понял, что произошло.”

Компрессионный перелом: два типа А — С повреждением не более 50% высоты передних отделов тела позвонка (1,2 ст.)

— стабильный В — Компрессия более 50% высоты передних отделов тела позвонка (3 ст.) —

нестабильный — хирургическое лечение Большинство являются неосложненными.

Взрывной перелом:

Является оскольчатым и сопровождается смещением задних фрагментов тела позвонка в позвоночный канал (клин Урбана). В большинстве случаев он сопровождается поражением СМ (осложненный) и является нестабильным (требуется проведение декомпрессии СМ и стабилизация позвоночника).

Разрывной перелом позвоночника:

В большинстве случаев сопровождается поражением СМ (осложненный) и является абсолютно нестабильным (хирургическая стабилизация).

Переломы—вывихи:

Показаны различные типы переломо—вывихов позвоночника: опрокидывающиеся, соскальзывающие, сцепленные, несцепленные, со сдвигом назад, со сдвигом в сторону. Эти переломы практически всегда сопровождаются поражением СМ (осложненные) и являются абсолютно нестабильными (объект хирургического лечения).

[Реклама Гуляева, Давыдова и Тюлькина]

Хирургическое лечение ПСМТ:

Показанием к хирургическому лечению являются все случаи сдавления СМ. Большинство операций проводится в ургентном порядке. Противопоказанием к операции является только терминальное состояние больного. Операция преследует три цели: декомпрессия, гемостаз, стабилизация СМ.

[Учебник Раздольского]

Хирургия ПСМТ (травма поясничного отдела позвоночника): Трансабдоминальный трансперитонеальный Трансабдоминальный ретроперитонеальный Ретроперитонеальный

Латеральный внеполостной Ламинэктомия (транспедункулярная декомпрессия)

Стабилизация позвоночника:

Различают 2 типа стабилизации: переднюю и заднюю. В настоящее время для стабилизирующих операций используются различные металлические конструкции и значительно реже аутокости.

Передняя (вентральная) стабилизация позвоночника:

Металлическая конструкция (пористый никилидотитан и титановые сплавы) или аутокость Конструкциями проводится замещение удаленного тела позвонка

Шейного отдела позвоночника — используется специальная металлическая пластика, фиксирующаяся в телах позвонков винтами

Задняя стабилизация: Транспедункулярная фиксация (ТПФ)

ОПУХОЛИ СПИННОГО МОЗГА

Эпидемиология:

Встречаются в 8-9 раз реже опухолей ГМ, т.е. примерно 2 случая на 100 тыс ежегодно. Крайне редко у детей и лиц старше 60 лет. Одинаково часто у М и Ж. В отличие от ГМ, где чаще встречаются интрацеребральные опухоли в структуре опухолей СМ преобладают экстрамедуллярные опухоли (78-80%).

Классификация по отношению к СМ, оболочкам СМ и позвоночному каналу:

1.Опухоли шейного, грудного, поясничного отделов СМ, опухоли корешков конского хвоста

2.По отношению к поперечнику СМ опухоли имеют заднюю (76%), боковую и переднюю локализацию

3.Пот отношению к веществу СМ: экстрамедуллярные и интрамедуллярные опухоли

4.Экстрамедуллярные опухоли: интрадуральные, экстрадуральные, экстраинтрадуральные и по отношению к позвоночному каналу — экстраинтравертебральные эпидуральной (опухоли типа песочных часов)

Гистологическая классификация:

Менингиомы, невриномы 73% из числа экстрамедуллярных опухолей (83,5% всех опухолей СМ) к экстрамедуллярнымьопухолям также относятся (27%): хондромы, саркомы, растущие из позвоночника в позвоночный канал, ангиобластомы, липомы, холестеатомы. Глиомы, эпендимомы (16,5%) — интрамедуллярные опухоли. Крайне редко встречаются глиобластомы, медуллобластомы.

Различают также злокачественные и доброкачественные. В СМ в отличие от головного существенно преобладают доброкачественные опухоли. Также

встречаются первичные и вторичные (метастазы). Вторичные существенно реже. Наиболее часто метастазы имеют эпидуральную локализацию.

Невринома корешка СМ (экстрамедуллярная интрадуральная опухоль): Доброкачественная, узловая. Видно, что опухоль растет из корешка (из его шванновской оболочки), сдавливает спинной мозг и оттесняет его в противоположную сторону. Ниже расположенный корешок утончен и натянут над опухолевым узлом.

Экстраинтравертебральная эпидуральная невринома типа песочных часов: Невринома прорастает по хожу корешка через межпозвонковое отверстие, распространяясь паравертебрально. В полости позвоночного канала опухоль имеет эпидуральную локализацию и сдавливает дуральный мешок.

Интрамедуллярная опухоль:

Опухоль располагается интрамедуллярно. СМ в месте ее расположения веретенообразно вздут, на поверхность СМ опухоль, как правило, не выходит.

Закон эксцентрического расположения длинных проводников СМ: Чувствительные проводники от нижних сегментов тела располагаются на поверхности СМ. Проводники от более высоких сегментов располагаются в глубине спинного мозга (чем выше сегмент, тем более глубоко расположен проводник).

Типичная экстрамедуллярная опухоль (невринома) в своем клиническом течении имеет три стадии:

1.Стадия поражения корешка (проявляется болями по ходу корешка на уровне локализации опухоли)

2.Стадия половинного поражения СМ (синдром Броун—Секара)

3.Стадия параплегии

Ликворный блок:

Опухоль при своем росте является причиной блока ликворопроводящих пространств, по которым циркулирует СМЖ. Это приводит к застойным явлениям ниже локализации опухоли. При поясничном проколе определяются признаки механического блока (положительные ликвородинамические тесты) и химический блок (белково—клеточная диссоциация).

Симптом вклинивания:

После выведения ликвора при спинномозговой пункции за счет ликворного блока возникает разница ликворного давления в пространствах, располагающихся над и под опухолью. Опухоль смещается вниз, вследствие чего увеличивается сдавление СМ опухолью. В результате после поясничного прокола нарастает неврологическая симптоматика.

Симптом поколачивания остистого отростка (симптом Раздольского 2):

При перкуссии остистого отростка, расположенного над опухолью, возникает кратковременное повышение давления опухоли на твердую мозговую оболочку. Твердая мозговая оболочка имеет большое количество болезненных нервных окончаний. Следствием этого является болезненность при перкуссии остистого отростка над опухолью.

Симптом Эльсберга—Дайка:

Экстрамедуллярная опухоль при своем росте оказывает давление на костные структуры позвонка. Вследствие этого давления костные структуры атрофируются. Прежде всего, это касается корня дужки позвонка. Корень дужки истончается и деформируется, что видно при Rg исследовании.

Современная диагностика:

МРТ является методом, позволяющим в 100% случаев подтвердить диагноз. Врачу необходимо поставить правильный топический диагноз и указать его в направлении на исследование.

Хирургическое лечение:

Чаще всего удаляют из заднего доступа. Производится резекция остистых отростков и позвоночных дуг до суставных отростков. Обнажается задняя поверхность дурального мешка. ТМО вскрывается, после чего удаляется опухоль.

♥♥♥