- •1. Оак, бак
- •3. ЭхоКг
- •4. Морфология
- •1. Режим
- •2. Этиотропная терапия
- •3. Противоспалительные средства
- •4. Симптоматическая терапия
- •Диагностика
- •Классификация
- •I. Инфекционные или инфекционно-аллергические перикардиты:
- •II. Асептические перикардиты:
- •III. Идиопатические перикардиты.
- •Клиническая картина перикардитов Клинические проявления сухого (фибринозного) перикардита
- •Экссудативный (выпотной) перикардит
Экссудативный (выпотной) перикардит
В норме в полости перикарда имеется 20-30 мл светло-желтой прозрачной жидкости и отрицательное давление.
Жидкость в полости перикарда может появиться в результате:
перикардита;
сердечной недостаточности;
резкого снижения онкотического давления;
кровотечения в полость при разрыве сердца или его ранении;
при скоплении лимфы.
Симптоматика зависит от скорости накопления жидкости в полости перикарда.
Клиника:
боль сменяется нарастающей одышкой (т.к. сухой перикардит переходит в экссудативный);
симптомы, связанные с увеличением полости перикарда;
симптомы сдавления сердца, верхней и нижней полой вены;
симптомы сдавления других органов (трахеи, пищевода, возвратного нерва).
Перкуторно:
можно выявить наличие жидкости при ее количестве 500 мл и более, но более отчетливо, если 1 л;
лучше производить в двух положениях больного – как вертикальном, так и горизонтальном;
меняются очертания тупости сердца.
N.B.! При остром экссудативном перикардите тоны сердца отчетливые, а не глухие, т.к. сердце прилежит к грудной стенке (в одной из этих точек прилегания – шум трения перикарда). Если заболевание длится более 1 месяца, тонус сосудистого пучка, на котором держится сердце, снижается, сердце «тонет», тоны становятся глухими.
Симптомы сдавления:
трахеи: упорный лающий кашель;
возвратного нерва: афония;
пищевода: дисфагия;
диафрагмального нерва: рвота.
Нижняя треть легкого коллабируется → ателектаз-пневмония.
Наблюдается ограничение подвижности диафрагмы, живот не участвует в акте дыхания, при надавливании на область печени – набухание шейных вен.
Если объем жидкости достигает 2,5-3 л, то это ведет к тампонаде сердца.
Признаки тампонады сердца:
страх смерти;
выраженная одышка (более 20) и тахикардия (более 100);
парадоксальный пульс (уменьшение наполнения на высоте вдоха из-за снижения притока крови в левому сердцу), альтернирующий (+, –) или нитевидный;
снижение АД вплоть до коллапса (угроза тампонады – снижение АД на 15 мм рт. ст. на вдохе);
выраженная отечность шеи («воротник Стокса») и лица, увеличивающаяся в положении лежа, отек может распространяться на переднюю стенку грудной клетки;
цианоз, холодный пот;
вены шеи набухают и не спадаются на вдохе, резко увеличивается ЦВД (измеряется аппаратом Вальдмана: канюля вводится в локтевую вену, норма = 60-120 мм вод. ст., 13,6 мм вод. ст. = 1 мм рт. ст., чаще – 70-90 мм вод. ст.);
быстро увеличивается печень, нарастает асцит и отеки (асцит больше выражен, чем отеки).
Ранние симптомы гемодинамически значимого выпота:
обусловлены объемом и скоростью накопления жидкости;
проявляются:
набуханием шейных вен;
глухостью сердечных тонов;
исчезновением шума трения перикарда.
Инструментальная диагностика:
Рентгенография и -скопия:
сердце округляется, талия сглажена, пульсация по дугам сохранена, сосудистый пучок не укорочен (до 0,5 л жидкости);
при хроническом экссудативном перикардите – треугольная форма сердца, при остром – шаровидная;
в дальнейшем уменьшается длина сердечно-сосудистого пучка, увеличивается поперечник по отношению к длиннику, пульсация по дугам и аорта не видна, могут быть видны акреции (размытость, нечеткость контуров сердца в местах сращений).
ЭХО:
2-мерная (парастернальный доступ): эхосвободное пространство между перикардом и эпикардом в области ЗСЛЖ, если больше жидкости – то и по переднему контуру;
1-мерная: измеряется расстояние между листками перикарда.
Оценка объема жидкости в полости перикарда (по данным ЭХО):
разрешающий порог ЭХО составляет 50-100 мл;
при величине эхосвободного пространства в области ЗСЛЖ менее 1 см и отсутствии эхосвободного пространства над ПСПЖ количество жидкости не более 150 мл;
при количестве жидкости 150-400 мл величина эхосвободного пространства в области ЗСЛЖ более 1 см, но жидкость спереди отсутствует;
при количестве от 500 до 2000 мл величина эхосвободного пространства позади ЗСЛЖ 2-3 см, при этом определяется эхосвободное пространство и спереди, но его величина меньше.
Диагностика экссудативного перикардита:
Верификация диагноза экссудативного перикардита:
исследование жидкости из полости перикарда или
данные анамнеза × объективное исследование + ex juvantibus + ex observatione.
Исследование выпота:
цитологическое;
биохимическое;
иммунологическое;
бактериологическое.
Лабораторное исследование жидкости:
относительная плотность – 1018-1020;
белок > 30 г/л;
проба Ривальта +;
преобладание нейтрофилов среди лейкоцитов (характерно для пара- и постпневмонических перикардитов);
атипичные клетки (при опухолевых перикардитах);
клетки Березовского-Штернберга (при ЛГМ);
РФ, АНА, LE-клетки (при ревматических заболеваниях).
Дополнительные методы диагностики перикардитов:
кожная туберкулиновая проба;
посев крови на стерильность;
вирусологические, серологические исследования;
антинуклеарные антитела;
титр АСЛ-О;
холодовые агглютинины;
гормоны щитовидной железы;
креатинин и мочевина крови.
ЛЕЧЕНИЕ
Программа лечения острого перикардита:
режим: строгий постельный 1-2 неделю, затем 2-3 недели – ?;
диета №10 или 10а;
этиотропная терапия;
патогенетическая противовоспалительная терапия (с помощью НПВС, ГКС);
посиндромная терапия (сердечной недостаточности, нарушений ритма и др.);
пункция полости перикарда (при угрозе тампонады).
Особенности патогенетической терапии: лечение НПВС и ГКС:
НПВС оказывают противовоспалительное, обезболивающее, легкое иммунодепрессивное действие.
диклофенак (ортофен, вольтарен) по 0,050 г 3 раза в день;
ибупрофен (бруфен) по 0,4 г 3 раза в день;
мелоксикам (мовалис) по 0,015 г 2 раза в день;
ГКС обладают отчетливым противовоспалительным, противошоковым и иммунодепрессивным действием.
при СЗСТ в зависимости от активности процесса назначают от 30 до 90 мг в сутки по преднизолону;
при ревматическом панкардите (и ОРЛ) – 25-30 мг/сут;
при синдроме Дресслера – 15-30 мг/сут;
при стойком экссудативном перикардите туберкулезной этиологии – 45-60 мг/сут совместно с противотуберкулезными препаратами;
при идиопатическом экссудативном перикардите – 30-60 мг/сут;
ГКС не назначают при гнойном и опухолевом перикардите!
Схема лечения синдрома поражения перикарда
Показания к перикардиоцентезу (пункции):
абсолютные:
угроза тампонады;
гнойный перикардит;
относительные:
быстропрогрессирующий экссудативный перикардит неясной этиологии.
Пункцию чаще производят в точке Ларрея (между мечевидным отростком и реберно-хрящевым углом). Желательно к игле присоединить электрокардиограф.
Констриктивный перикардит
Возраст: 20-50 лет, М : Ж = 3 : 1.
Чаще как исход:
гнойного перикардита;
туберкулезного перикардита;
геморрагического перикардита;
гемоперикарда.
Очень выражены явления акреции. Соединительная ткань может прорастать даже диафрагму и печень (псевдоцирроз Пика).
Диагностическая триада констриктивного перикардита (Beck, 1935):
высокое венозное давление (набухание шейных вен);
асцит;
малое, «тихое» сердце (из-за склеивания листков перикарда нарушается диастола и снижается сердечный выброс);
+ отрицательный верхушечный толчок;
+ очаги обызвествления по наружному контуру сердца.
Лечение констриктивного перикардита оперативное.
Операции при адгезивном и констриктивном перикардите:
чрескожная баллонная перикардотомия;
частичная перикардэктомия («фенестрация»);
субтотальная перикардэктомия (опасно).
Первые 2 метода можно выполнять эндоскопически.
В любом случае необходимо постараться долиться излечения основного заболевания.
Прогноз перикардита:
самостоятельное выздоровление через 2-6 недель;
тампонада сердца – 15%;
констриктивный перикардит – <10%;
рецидивирующая боль в груди – 25%;
частые аритмии: узловая и предсердная экстрасистолия: 35%.