- •История кафедры факультетской и госпитальной хирургии Кубанского государственного медицинского университета. Основные направления деятельности кафедры.
- •Николай Николаевич Петров – первый заведующий кафедрой факультетской и гос-питальной хирурги КубГму, академик рамн, Герой Социалистического Труда. Периоды жизненного и профессионального пути.
- •Видеолапароскопическая хирургия. Оборудование, обезболивание. Показания и противопоказания при ургентных заболеваниях органов брюшной полости.
- •Видеолапароскопическая хирургия. Преимущества и недостатки. Основные группы видеолапароскопических операций.
- •Значение видеолапароскопии в диагностике и лечении хирургической патологии. Техническое оснащение и основные этапы операции.
- •Эндоскопическая хирургия через естественные отверстия тела (notes). Преимуще-ства и недостатки.
- •Видеоторакоскопическая хирургия. Основные виды операций. Преимущества и не-достатки. Отличия от лапароскопической методики.
- •Использование робототехники в мини-инвазивной хирургии. Основные виды ис-пользуемых роботов.
- •Эндоваскулярная хирургия при ибс, митральных пороках, стенозах магистральных артерий.
- •Внесосудистая малоинвазивная хирургия в лечении заболеваний печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы.
- •Ретроградная холангиопанкреатография. Показания к исследованию, возможные ошибки и осложнения.
- •Эндоскопические методы диагностики и лечения внутрипротоковой патологии при заболеваниях желчевыводящих путей. Показания к эндоскопической папиллосфинк-теротомии.
- •Значение, виды и результаты лучевых методов обследования больных при острых заболеваниях органов брюшной полости.
- •Отграниченные жидкостные скопления (абсцессы, кисты, серомы, гематомы). При-чины их возникновения. Клиника, диагностика, современные методы лечение.
- •Синдром системной реакции организма на воспаление (sirs). Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.
- •Диффузный токсический зоб: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.
- •Эндемический и спорадический зоб: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.
- •Тиреоидиты (острый, подострый, аутоиммунный, фиброзный): этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.
- •Рак щитовидной железы: этиология, патогенез, классификация по системе тnm, клиника, диагностика. Принципы хирургического лечения, заместительная терапия.
- •Абсцессы и флегмоны шеи: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.
- •Маститы (острый и хронический, специфический и неспецифический): этиология, патогенез, клиника диагностика, лечение.
- •Дисгормональные заболевания молочной железы (мастопатии): этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.
- •Доброкачественные образования молочных желез (фиброаденома, аденома, папил-лома, липома, галактоцеле): этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.
- •Рак молочной железы: классификация, клиника, диагностика, принципы лечения.
- •Химические ожоги и рубцовые сужения пищевода: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика.
- •Травматические повреждения пищевода. Этиология, клиника, диагностика, лечение.
- •Дивертикулы пищевода: классификация, этиология, патогенез, клиника, диагности-ка, лечение.
- •Рак пищевода: классификация, клиническое течение в зависимости от локализации, диагностика, методы оперативного лечения.
- •Травма груди. Определение, этиология, патогенез, классификация, методы диагно-стики. Симптомы повреждения груди (общие, местные, специфические). Основные принципы лечения.
- •Пневмоторакс. Определение, этиология, патогенез, классификация, диагностика, ле-чение.
- •Гемоторакс. Определение, этиология, патогенез, классификация, диагностика, лече-ние.
- •Травматические повреждения трахеи и бронхов: этиология, классификация, клиника диагностика, лечение.
- •Травматические повреждения легких: этиология, классификация, клиника, диагно-стика, лечение.
- •Травматические повреждения сердца: этиология, классификация, клиника, диагно-стика, лечение.
- •Бронхоэктатическая болезнь: этиология, патогенез, классификация, клиника, диа-гностика, лечение.
- •Абсцесс и гангрена легкого: классификация, этиология, патогенез, клиника, диффе-ренциальная диагностика, лечение.
- •Острая эмпиема плевры: классификация, патогенез, клиника, диагностика, принци-пы лечения.
- •Хроническая эмпиема плевры: этиология, клиника, диагностика, принципы лечения. Виды торакопластик.
- •Центральный рак легкого: классификация, клиника, диагностика, принципы лече-ния.
- •Периферический рак легкого: классификация, клиника, диагностика, принципы ле-чения.
- •Топография и функции диафрагмы. Травматические повреждения диафрагмы: этио-логия, классификация, клиника, диагностика, лечение.
- •Диафрагмальные грыжи: этиология, классификация, клиника, диагностика, лечение.
- •Травматические диафрагмальные грыжи: этиология, классификация, диагностика, лечение.
- •Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, клинико-рентгенологическая классифи-кация. Аксиальные грыжи: этиология, патогенез, клиника, диагностика, осложнения, принципы хирургического лечения.
- •Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, клинико-рентгенологическая классифи-кация. Параэзофагеальные грыжи: этиология, патогенез, клиника, диагностика, осложнения, принципы хирургического лечения.
- •Истинные грыжи слабых мест диафрагмы (грыжи Ларрея, Морганьи, Богдалека): этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.
- •Релаксация диафрагмы: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.
- •«Острый живот»: определение, этиология, основные клинические симптомы, дифференциальная диагностика, принципы лечения.
- •Приобретенные паховые грыжи: этиология, патогенез, классификация, клиника, ди-агностика, методы хирургического лечения.
- •165. Флегмоны забрюшинного пространства. Причины. Клинические проявления, диа-гностика, современный подход к лечению гнойных заболеваний тканей забрюшинного пространства.
- •167. Показания к трансплантации печени. Реабилитация больных в послеоперационном периоде.
- •168. Показания к трансплантации сердца. Иммунологические основы подбора донорских органов.
- •169. Приобретенный митральный стеноз. Этиология, патогенез, стадии заболевания, клиника, диагностика, лечение.
- •170. Приобретенная митральная недостаточность клапана. Этиология, патогенез, стадии заболевания, клиника, диагностика, лечение.
- •171. Приобретенный аортальный стеноз. Этиология, патогенез, стадии заболевания, кли-ника, диагностика, лечение.
- •172. Приобретенная аортальная недостаточность клапана. Этиология, патогенез, стадии заболевания, клиника, диагностика, лечение.
- •173. Хроническая ишемическая болезнь сердца. Этиология, патогенез, классификация по nyha, клиника, диагностика. Принципы хирургического лечения.
- •174. Аневризма сердца. Этиология, патогенез, клиника, диагностика. Принципы хирур-гического лечения.
Дивертикулы пищевода: классификация, этиология, патогенез, клиника, диагности-ка, лечение.
Дивертикул пищевода — ограниченное выпячивание слизистой оболочки через дефект в мышечной оболочке стенки пищевода.
Этиология и патогенез. Различают пульсионные и тракционные дивертикулы.
Пульсионные дивертикулы образуются вследствие выпячивания слизистой оболочки под действием высокого внутрипищеводного давления, возникающего во время сокращения пищевода.
Тракционные дивертикулы обусловлены развитием воспалительного процесса в окружающих тканях (медиастинальный лимфаденит, хронический медиастинит, плеврит) и образованием рубцов, которые вытягивают все слои стенки пищевода в сторону пораженного органа. Тракционный механизм наблюдается в самом начале развития дивертикула, затем присоединяются пульсионные факторы, вследствие чего дивертикул становится пульсионно-тракционным.
В зависимости от расположения дивертикулы подразделяют на
глоточно-пищеводные (ценкеровские, составляющие 62 % всех дивертикулов пищевода),
эпибронхиальные (бифуркационные, среднепищеводные, составляющие 17 %),
эпифренальные (эпидиафрагмальные, составляющие 21 %).
Различают истинные дивертикулы, стенка которых содержит все слои пищевода, и ложные, в стенке которых отсутствует мышечный слой.
Пульсионные глоточно-пищеводные (ценкеровские) дивертикулы образуются в задней стенке глотки, непосредственно над входом в пищевод, где мышечная оболочка глотки представлена слабыми пучками нижнего констриктора глотки (m. constrictor pharyngis inferior). Выпячивание слизистого и подслизистого слоев глотки происходит на уровне верхнего пищеводного сфинктера между косыми волокнами m.thyreopharyngeus и более горизонтальными волокнами m.cricopharyngeus (в треугольнике Киллиана). Это наиболее слабое место в задней стенке глотки.
Пульсионный дивертикул не может развиваться, если отсутствует препятствие дистальнее него, создающее условия для повышения давления в глотке при прохождении пищи. Проглоченный комок пищи повышает давление в глотке, вследствие чего слизистая и подслизистая оболочки глотки начинают выпячиваться через анатомически слабое место в треугольнике Киллиана проксимальнее (выше) m. cricopharyngeus. Дивертикул развиваются медленно, по мере увеличения спускаясь ниже m.cricopharyngeus, проникая позади пищевода в превертебральное пространство и даже в верхнее средостение. Значительно реже ценкеровские дивертикулы развиваются в области треугольника Лаймера—Геккермана, расположенного ниже m.cricopharyngeus.
Таким образом, основное значение в образовании пульсионных (ценкеровских) дивертикулов имеет нарушение раскрытия (ахалазия) верхнего пищеводного сфинктера и повышение давления в пищеводе в ответ на акт глотания.
Клиническая картина и диагностика. Жалобы пациентов с глоточно-пищеводным дивертикулом Ценкера зависят не от величины дивертикула, а от степени нарушения функции m. cricopharyngeus. В ряде случаев дивертикул размером 3 мм причиняет пациенту больше неприятностей, чем дивертикул в 3 см и более. Пациенты обычно предъявляют жалобы на затруднение при проглатывании пищи, ощущение кома в горле, регургитацию недавно съеденной пищей, возникающую без всяких напряжений. Иногда слышны булькающие шумы при проглатывании жидкости, удушье, кашель вследствие аспирации жидкости в трахею. Отмечается повышенная саливация. При дивертикулах больших размеров на шее при отведении головы назад выявляется выпячивание, имеющее мягкую консистенцию, уменьшающееся при надавливании. После приема воды над ним можно определить шум плеска. При длительной задержке пищи в дивертикуле появляется гнилостный запах изо рта.
Глоточно-пищеводный дивертикул иногда осложняется дивертикулитом, который может стать причиной флегмоны шеи, медиастинита, сепсиса. Регургитация и аспирация содержимого дивертикула приводят к хроническим бронхитам, повторным пневмониям, абсцессам легких.
Лечение. Стандартной операцией при дивертикуле Ценкера является удаление выделенного из окружающих тканей мешка дивертикула через разрез впереди m. sternocleidomastoideus. Перед операцией в пищевод вводят толстый зонд, что значительно облегчает проведение операции. Выделенный дивертикул пересекают у основания, его сшивают непрерывным или узловатым швом. Удаление дивертикула может быть произведено с помощью сшивающего аппарата, наложенного на основание дивертикула. Затем на предварительно введенном зонде производят экстрамукозную эзофагомиотомию длиной несколько сантиметров, следя за тем, чтобы были пересечены все волокна m. cricopharyngeus (крикофарингеальная миотомия). При дивертикулах размером 1—2 см достаточно одной крикофарингеальной миотомии, они просто расправляются и составляют вместе со слизистой оболочкой глоточно-пищеводного перехода ровную стенку.
Некоторые хирурги после выделения дивертикула и крикофарингомиотомии инвагинируют его и накладывают швы. Операция с удалением или без удаления мешка дивертикула дает хорошие результаты, стойко устраняет дисфункцию m. cricopharyngeus. Осложнения и летальные исходы операции наблюдаются редко. В последние годы производят внутреннюю крикофарингеальную миотомию через эндоскоп.
Тракционные эпибронхиальные дивертикулы, имеющие строение стенки пищевода, образуются в результате воспалительного (чаще туберкулезного) процесса в окружающих пищевод лимфатических узлах. В большинстве случаев протекают бессимптомно, часто случайно обнаруживаются при рентгенологическом исследовании желудка. Образующиеся рубцы вытягивают все слои стенки пищевода в сторону. Тракционные дивертикулы обычно имеют небольшие размеры, треугольную форму. Крайне редко при обострении воспаления в близлежащих лимфатических узлах происходит некроз стенки дивертикула с образованием пищеводно-бронхиального или пищеводнотрахеального свища. При воспалительном процессе может произойти эрозия в близлежащем сосуде средостения с опасным кровотечением из пищевода. В этих случаях возникает необходимость в срочной операции разъединения свища, закрытия дефекта в органах и интерпозиции здоровой ткани между ними. В случае нарушения моторной функции и повышения давления в пищеводе в этой области могут появиться пульсионные дивертикулы, более характерные для эпифренальных дивертикулов.
Пульсионные эпифренальные дивертикулы встречаются в дистальном отделе пищевода на расстоянии 10 см над диафрагмой. Происхождение их связано, как и при фарингоэзофагеальных дивертикулах Ценкера, с повышением давления внутри пищевода из-за нарушения функции нижнего пищеводного сфинктера или механического препятствия. Они часто сочетаются с ахалазией, эзофагоспазмом, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.
Эпифренальные дивертикулы — небольших размеров, протекают бессимптомно и обнаруживаются случайно при эзофагографии с барием. При значительных размерах симптоматика сходна с таковой при грыже пищеводного отверстия диафрагмы, ахалазии, диффузном эзофагоспазме, рефлюкс-эзофагите, раке пищевода. Пациенты жалуются на загрудинные боли, дисфагию, регургитацию. Диагноз уточняется при рентгенологическом исследовании пищевода с барием, эзофагоскопии и выявлении нарушенной функции нижнего пищеводного сфинктера.
Лечение. Бессимптомные и малосимптомные дивертикулы размером до 3 см лечат консервативно. При увеличении дивертикула и появлении дисфагии, болей за грудиной показано хирургическое лечение. Из левостороннего торакотомического доступа дивертикул выделяют и удаляют. Так же как при дивертикуле Ценкера, производят экстрамукозную эзофагомиотомию до места перехода пищевода в желудок для того, чтобы устранить причины повышения давления в пищеводе. Если имеется грыжа пищеводного отверстия диафрагмы или нарушение функции нижнего пищеводного сфинктера (ахалазия), то одновременно с удалением дивертикула производят соответствующие операции по поводу этих заболеваний. При ахалазии экстрамукозную эзофагомиотомию дополняют антирефлюксной операцией по Ниссену или другим аналогичным способом. Операции дают хороший эффект, летальность низкая, осложнения редки.