11. Внесосудистая малоинвазивная хирургия в лечении заболеваний печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы.

Практически все оперативные вмешательства у данной группы пациентов выполняют в специальной операционной с рентгеновским оборудованием.

Абсцессы печени. Длительное время единственным способом лечения бактериальных абсцессов печени являлась операция лапаротомии и дренирования гнойных полостей. В последние годы дренирование абсцессов производят с помощью пункции и дренирования их под контролем ультразвукового исследования или компьютерной томографии с последующим отмыванием содержимого гнойника растворами антисептиков. Одновременно назначают антибиотикотерапию с учетом чувствительности микробной флоры содержимого абсцесса к антибиотикам. При множественных абсцессах (чаще всего холангиогенных) пунктируют и дренируют наиболее крупные из них. Подобная тактика позволяет более чем в 2 раза снизить послеоперационную деятельность и количество осложнений.

Непаразитарные (простые) кисты печени. В настоящее время операцией выбора в лечении больных с простыми кистами печени являются их пункция и дренирование под контролем ультразвукового исследования или компьютерной томографии с последующей склеротерапией, целью которой является индукция асептического некроза эпителиальной выстилки кисты для постепенной облитерации ее полости на фоне чрескожного дренирования. В качестве склерозантов используют абсолютный спирт или концентрированный раствор глицерина. При небольших кистах (диаметром не более 3-- 4 см), как правило, бывает достаточно однократной пункции и экспозиции склерозирующего раствора в течение 10 мин. При кистах большего диаметра необходимо наружное дренирование. Подобная методика применима даже при гигантских кистах печени (диаметром 15--20 см и более), что позволяет избежать достаточно сложных в техническом отношении "открытых" оперативных вмешательств.

Эхинококкоз печени. Как известно, общепринятым способом лечения эхинококкоза печени является традиционный хирургический. В последние годы в нашей стране и в ряде клиник Северной Америки и Европы используется малоинвазивная техника. Суть ее заключается в следующем. Вначале под контролем УЗИ или КТ производят тонкоигольную пункцию кисты, аспирируют ее содержимое и отправляют на срочное микроскопическое исследование, при котором выявляют живые протосколексы паразита. Затем в полость кисты вводят противопаразитарный препарат (20--30% раствор натрия хлорида или концентрированный раствор глицерина). После 10-15-минутной экспозиции раствор аспирируют и вновь подвергают микроскопическому исследованию. Обнаружение в растворе погибших протосколексов свидетельствует об адекватном противопаразитарном воздействии препарата. Операцию завершают наружным дренированием полости кисты. Через несколько дней по металлическому проводнику в полость кисты последовательно вводят дренажи большего диаметра для полноценной аспирации фрагментированной хитиновой оболочки через холедоскоп, введенный через дренажную трубку. Если же часть фиброзной капсулы паразита выступает на поверхности печени, удаление хитиновой оболочки можно произвести с помощью видеоэндоскопии. Для профилактики рецидива эхинококкоза в послеоперационном периоде проводят курс противопаразитарной терапии альбендозолом.

Методика показана при выявлении живых эхинококковых кист, при рецидивном эхинококкозе, когда после ранее перенесенных операций в брюшной полости развивается спаечный процесс, существенно затрудняющий проведение повторного "открытого" хирургического вмешательства. При погибшем эхинококке, содержащем густой вязкий детрит, а также при кальцинозе его стенок малоинвазивная техника операции противопоказана. При правильной технике малоинвазивной эхинококкэктомии, выполненной по строгим показаниям, летальных исходов не наблюдается, частота послеоперационных осложнений также минимальна, кроме того, значительно сокращается время пребывания больного в стационаре.

Первичный и вторичный рак печени. Для лечения больных с первичным гепатоцеллюлярным раком или метастатическим поражением печени, когда по тем или иным причинам радикальная операция невозможна, применяют чрескожную алкоголизацию опухолевых узлов. С этой целью под контролем УЗИ в периферические отделы опухоли вводят абсолютный спирт (3-5 мл) - ткань опухоли вместе с питающими ее сосудами некротизируется. В последующем некроз распространяется и на центральные зоны новообразования, происходят частичный регресс массы опухоли и замедление ее роста. Показанием к склерозирующей терапии являются опухолевый узел диаметром не более 3 -- 4 см или множественные узлы (не более 3) диаметром 3 см. Нередко ее сочетают с химиоэмболизацией ветвей печеночной артерии, что увеличивает продолжительность жизни пациентов.

Острый холецистит. Широкое распространение получила операция хо-лецистостомии под контролем УЗИ у лиц пожилого и старческого возраста. Она позволяет быстро купировать воспалительный процесс и подготовить пациента для плановой операции в более выгодных условиях. Во избежание желчеистечения пункцию и дренирование желчного пузыря производят через ткань печени, прилежащую к его дну.

Рубцовая стриктура дистального отдела общего желчного протока. В большинстве случаев весьма эффективной оказывается эндоскопическая папиллосфинктеротомия. Однако при протяженных стриктурах (более 2 см) данная операция неприменима. При механической желтухе и наличии противопоказаний к выполнению реконструктивной операции прибегают к мало-инвазивному вмешательству - наружно-внутреннему дренированию желчных путей (рис. 2.11). Для этого под контролем УЗИ пунктируют расширенный внутрипеченочный желчный проток и производят холангиографию. Далее постепенно под контролем рентгеновского экрана проводят через суженный участок протока в двенадцатиперстную кишку металлический проводник, по которому вводят пластиковый дренаж с множественными боковыми отверстиями на его дистальном конце таким образом, что часть отверстий остается в расширенной части общего желчного протока, другая часть -- в двенадцатиперстной кишке. Это обеспечивает нормальный отток желчи по дренажу в просвет кишки. Через проксимальный конец дренаж, фиксированный к коже, в послеоперационном периоде промывают растворами антисептиков для предупреждения окклюзии боковых отверстий. Через несколько месяцев дренаж может быть извлечен, если в зоне ранее суженного общего желчного протока образуется хорошо сформированный канал.

Рубцовая стриктура гепатикохоледоха или билиодигестивного соустья. В этих ситуациях можно использовать как традиционное лечение (реконструктивная операция), так и малоинвазивную методику дилатации желчного протока (билиодигестивное соустье). Реконструктивные операции достаточно сложны в техническом отношении, сопровождаются довольно часто осложнениями в послеоперационном периоде. Вот почему в настоящее время при соответствующих условиях (расширение внутрипеченочных желчных протоков на фоне механической желтухи) все чаще используют малоинвазивные операции. Технически они относительно несложны. После пункции внутрипеченочного протока под контролем УЗИ и холангиографии выполняют баллонную дилатацию суженного участка внепеченочного желчного протока (или билиодигестивного соустья). Эффективность процедуры контролируют с помощью рентгеноскопии и затем дренируют желчные пути наружно-внутренним дренажом. Через несколько месяцев после формирования достаточно широкого канала дренаж удаляют.

Кроме того, наружно-внутреннее дренирование желчных путей применяют при лечении целого ряда заболеваний, сопровождающихся механической желтухой (рак внепеченочных желчных протоков, головки поджелудочной железы, большого дуоденального сосочка).

Острый деструктивный панкреатит. Наиболее частым малоинвазивным вмешательством при этом заболевании является пункция ограниченных скоплений жидкости в сальниковой сумке или парапанкреатической клетчатке под контролем УЗИ. При пункции используют специальные сверхтонкие иглы (иглы Chiba), наружный диаметр которых менее 1 мм, поэтому их возможно провести через желудок или левую долю печени без риска получить какое-либо осложнение. На основании бактериологического иссле­дования устанавливают, является ли эта жидкость стерильной или инфици­рованной, определяют вид флоры и ее чувствительность к антибиотикам. Стерильные скопления жидкости у подавляющего большинства больных при проведении адекватного лечения основного заболевания рассасываются. При выявлении бактериальной обсемененности (т. е. по сути дела абсцедировании) необходимо дренировать (чрескожно) полость под контролем УЗИ с последующим фракционным или проточным введением через дренаж раствора антисептиков. У больных с множественными абсцессами сальниковой сумки, массивным расплавлением парапанкреатической клетчатки предпочтение следует отдать традиционному оперативному лечению, хотя имеются сообщения и об успешном лечении данной категории пациентов с помощью наружного дренирования под контролем УЗИ или КТ.

Прицельная пункция очага панкреонекроза под ультразвуковым контролем обычно выполняется с целью получения материала для микробиологического исследования. При инфицированном некрозе показано оперативное лечение. Если же материал оказывается стерильным, то необходимости в срочном хирургическом вмешательстве нет.

Постнекротические кисты поджелудочной железы. Сформированные (зрелые) кисты с хорошо выраженными стенками наиболее часто лечат опе­ративным путем, однако есть сообщения об их успешном лечении с помо­щью чрескожной пункции с последующей склерозирующей терапией. В ранние сроки формирования кисты (несколько недель от начала приступа острого панкреатита) традиционную "открытую" операцию цистоэнтеростомии выполнить технически невозможно, так как на этой стадии развития стенки очень тонкие и, кроме того, у большинства больных они подвергаются обратному развитию. При крупных кистах, особенно при подозрении на их инфицирование, целесообразно пункционное наружное дренирование под контролем УЗИ. После пункции необходимо ввести в полость кисты рентгеноконтрастное вещество и произвести цистографию для выявления связи полости кисты с выводными протоками поджелудочной железы. Если кисты сообщаются с протоками железы, склерозирующая терапия противопоказана.

При несформированных экстрапанкреатических кистах, расположенных позади желудка, применяют малоинвазивную операцию — цистогастростомию. Для этого под контролем УЗИ и гастроскопии чрескожно, через пе­реднюю и заднюю стенки желудка в просвет кисты вводят тонкий дренаж диаметром около 1,5 мм с множественными боковыми отверстиями, один конец которого располагается в полости самой кисты, другой — в просвете желудка. При этом жидкость из полости кисты начинает поступать в просвет желудка, что хорошо видно при гастроскопии. Операцию обычно сочетают с наружным пункционным дренированием кисты для отмывания нек­ротических тканей поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки. Малоинвазивная техника позволяет избежать достаточно сложных, травмати­ческих "открытых" операций, сопровождающихся тяжелыми осложнениями в послеоперационном периоде.

Рак поджелудочной железы. На основании УЗИ и КТ порой бывает до­вольно сложно отличить злокачественную опухоль поджелудочной железы от доброкачественной, хронического псевдотуморозного панкреатита или последствий ранее перенесенного острого деструктивного панкреатита.

Прицельная пункция патологического очага поджелудочной железы под контролем УЗИ или КТ, производимая с дифференциально-диагностиче­ской целью, довольно широко применяется. При этом у 90% больных раком поджелудочной железы удается получить морфологическую верифика­цию диагноза.

Паллиативной операцией при неоперабельном раке головки поджелудочной железы, осложненном механической желтухой, является наружно-внутреннее дренирование желчных путей под контролем УЗИ или КТ. При этом средняя продолжительность жизни пациентов даже несколько выше, чем после традиционных "открытых" желчеотводящих операций, сущест­венно ниже и частота развития послеоперационных осложнений. Данную процедуру используют и для подготовки больных раком поджелудочной железы к радикальной операции для ликвидации механической желтухи и уменьшения интоксикации.

Абсцессы брюшной полости. Многие десятилетия единственным способом их лечения были лапаротомия и дренирование брюшной полости. В настоя­щее время в данных ситуациях широкое распространение получила малоинвазивная операция наружного дренирования абсцессов под контролем УЗИ и КТ. Она может быть использована при гнойниках брюшной полости, ос­ложняющих течение какого-либо острого заболевания (аппендицит, холе­цистит, панкреатит, дивертикулит и т. д.) или возникающих после различ­ных оперативных вмешательств на органах брюшной полости.