170. Приобретенная митральная недостаточность клапана. Этиология, патогенез, стадии заболевания, клиника, диагностика, лечение.

Сущность порока состоит в нарушении замыкательной функции клапана вследствие фиброзной деформации створок, изменений под-клапанных структур, дилатации фиброзного кольца или нарушения целостности элементов митрального клапана, что обусловливает возврат части крови во время систолы из левого желудочка в предсердие. Эти нарушения внутрисердечной гемодинамики сопровождаются уменьшением минутного объёма кровообращения, развитием синдрома лёгочной гипертензии.

Митральная недостаточность иногда может возникнуть остро за счёт травмы фиброзного кольца, створок и подклапанных структур вовремя закрытой комиссуротомии; образования парапротезной фистулы вследствие прорезывания швов, фиксирующих искусственный клапан, или инфекционного эндокардита; ишемического повреждения папиллярных мышц, обусловленного инфарктом миокарда, и т.д.

Классификация

С целью градации недостаточности митрального клапана применяют классификацию, основанную на величине трансклапанной регургитации крови. Выделяют три степени митральной недостаточности.

• I степень — регургитация не выраженная, обратный ток крови в систолу желудочков определяют только у клапана.

• II степень — обратный ток крови определяют в середине левого предсердия, отмечают умеренное расширение предсердия.

• III степень — струя регургитации достигает задней стенки левого предсердия, предсердие значительно дилатировано.

Клиническая картина и диагностика.

При митральной недостаточности в отличие от митрального стеноза одышка менее выражена и появляется в более поздние сроки формирования порока. Кровохарканье возникает редко, недостаточность кровообращения развивается значительно позже.

На ЭКГ обычно отсутствуют признаки изолированной гипертрофии правого желудочка. Аускультативно и фонографически определяют систолический шум с эпицентром звучания над верхушкой сердца, распространяющийся в левую подмышечную область.

Клиническая симптоматика во многом связана со степенью нарушения кровообращения, зависящей главным образом от объёма регургитации крови из левого желудочка в предсердие, выраженности лёгочной гипертензии и состояния сократительной функции миокарда. С появлением тяжёлой недостаточности кровообращения медикаментозная терапия становится неэффективной вследствие необратимыхизменений внутренних органов, прежде всего, сердца, возникающих врезультате его хронической перегрузки и ревматического кардита.

Рентгенологически характерен застой в лёгких по венозному типу. При недостаточности митрального клапана левое предсердие отклоняет пищевод по дуге большого радиуса (более 7 см), преобладает увеличение левого желудочка над правым. Характерно систолическое увеличение (пульсация) тени левого предсердия, определяемое при рентгеноскопии. В диагностике недостаточности митрального клапана существенную роль играет эхокардиография. Применение трансторакального и чреспищеводного сканирований позволяет определить характер патологических изменений клапана (инфекционный эндокардит, мик-соматозная дегенерация и т.д.), оценить выраженность нарушений внутрисердечной гемодинамики (степень регургитации, её характер). Данные эхокардиографического исследования вместе с клиническими проявлениями заболевания позволяют сформулировать показания к хирургическому лечению.

Оперативное лечение. Показанием к хирургическому лечению митральной недостаточности считают возникновение регургитации II—III степени. Хирургическую коррекцию порока проводят в условиях искусственного кровообращения, её задача — восстановление запирательной функции митрального клапана. Чаще всего этого достигают протезированием клапана механическим или биологическим протезом. При ограниченных изменениях клапана могут быть выполнены клапаносохраняющие операции: шовная вальвулопластика или ану-лопластика, сужение фиброзногокольца специальным жёстким синтетическимкольцом, восстановление подклапанныхструктур, а также изолированноепротезирование створок клапана ауто- или ксе-ноперикардом.

Результаты хирургического лечения недостаточности митрального клапана в значительной степени зависят от своевременности определения показаний к оперативному лечению.