Lecture 2 / 3. Кишечная непроходимость

В клинической практике, при наличии симптомов частичной спаечной кишечной непроходимости, рентгенологическое наблюдение нередко продлевают до полного перехода контрастного вещества в дистальные отделы ободочной кишки (до 2 суток). Столь значительная затрата времени связана с риском неоправданной задержки оперативного пособия. В связи с этим, при принятии решения о применении рентгеноконтрастного метода исследования, необходимо соблюдение следующих условий:

1.Рентгенологическое исследование для диагностики острой кишечной непроходимости допустимо использовать только при полной и обоснованной убежденности в отсутствии странгуляционной формы непроходимости.

2.Динамический контроль за продвижением контрастного вещества необходимо сочетать с постоянным клиническим наблюдением за больным. В случае усугубления симптомов непроходимости или появления признаков эндотоксикоза вопрос о неотложной операции должен быть решен независимо от рентгенологических данных.

3.В период наблюдения за пассажем контрастного вещества по кишечнику необходимо проводить лечебные мероприятия, направленные на устранение функционального компонента непроходимости (применение антихолинэстеразных и ганглиоблокирующих средств, паранефральной новокаиновой блокады и др.).

При подозрении на непроходимость ободочной кишки показано выполнение

экстренной ирригоскопии (ирригографии), которая позволяет определить уровень

препятствия и полноту обтурации.

Эндоскопическая диагностика. Лапароскопия для разрешения диагностических трудностей при кишечной непроходимости применяется редко, что связано с опасностью повреждения раздутых петель кишечника, особенно при спаечной болезни. Абсолютные показания к этому виду исследования имеются лишь при подозрении на мезентериальную (сосудистую) непроходимость. Для диагностики толстокишечной непроходимости безусловно показано применение срочной колоноскопии.

Дифференциальный диагноз. По данным разных исследователей, диагностические ошибки при острой кишечной непроходимости весьма часты и составляют около 20-30%. Причины различные, но одна из основных – это наличие множества заболеваний как хирургического, так и не хирургического профиля, имеющих сходные с этой патологией клинические признаки.

Чаще всего острую кишечную непроходимость приходится дифференцировать с другими острыми заболеваниями брюшной полости: острым аппендицитом, перфоративной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, острым холециститом, панкреатитом, нарушенной внематочной беременностью и др.

Чрезвычайно важен дифференциальный диагноз непроходимости с заболеваниями, не подлежащими оперативному вмешательству. Это касается таких заболеваний, как пищевая токсикоинфекция, острая дизентерия, токсическая форма гриппа, отравления, глистная инвазия, почечная колика, уремия, инфаркт миокарда, плевропневмония.

При очевидном диагнозе кишечной непроходимости, следует выяснить, какая это непроходимость – динамическая или механическая, поскольку методы их лечения различны.

Отдельные формы непроходимости кишечника (особенности клиники и диагностики)

Динамическая (функциональная) кишечная непроходимость. На долю динамической кишечной непроходимости, по данным разных авторов, приходится до 40% всех случаев кишечной непроходимости. Возникает она в результате нарушения тонуса мышечного аппарата кишечника на почве функциональных или органических поражений нервных механизмов. Каких-либо механических причин, препятствующих продвижению кишечного содержимого, при этом нет.

Функциональные нарушения, обусловившие кишечную непроходимость, бывают различного характера: спастического или паралитического. В соответствии с этим, принято различать две формы динамической кишечной непроходимости: спастическую и паралитическую.

Спастическая кишечная непроходимость – редкий вид динамической непроходимости кишечника. Она развивается в тех случаях, когда возникает стойкий спазм на определенном участке кишки, который ведет к сужению ее просвета. Спазмы кишечника могут продолжаться от нескольких минут до нескольких часов.

Наиболее вероятные причины спастической непроходимости кишечника: травмы брюшной полости, заболевания нервной системы (спинная сухотка, истерия), отравления солями тяжелых металлов (свинцом), глистная инвазия, уремия, порфириновая болезнь.

Заболевание начинается внезапно, без предвестников. В животе появляются сильные схваткообразные боли без определенной локализации. Больной беспокоен, мечется, меняет положение. Могут наблюдаться неравномерное вздутие живота, тошнота, рвота, задержка стула и газов. Однако общее состояние организма остается удовлетворительным, нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы не бывает. Язык влажный, живот мягкий, безболезненный. Иногда при пальпации удается прощупать спазмированный участок кишечника. Перистальтические шумы кишечника прослушиваются. Анализы крови и мочи в пределах нормы. При рентгенологическом исследовании больного характерных для острой кишечной непроходимости данных нет.

Паралитическая кишечная непроходимость развивается вследствие пареза или паралича мышечного слоя кишечника. Парез кишечника, нередко довольно стойкий, может быть обусловлен острыми заболеваниями органов брюшной полости и забрюшинного пространства, травмой и гематомами забрюшинных отделов клетчатки и брыжейки кишечника, заболеваниями и повреждениями центральных и периферических нервных образований, интоксикацией и метаболическими нарушениями. В той или иной степени паралитическая кишечная непроходимость развивается у каждого больного, перенесшего операцию на брюшной полости. Она – постоянный спутник перитонита.

Кардинальным клиническим признаком паралитической кишечной непроходимости является прогрессирующее вздутие живота. Заболевание развивается медленно, иногда исподволь. В отличие от спастической непроходимости боли носят здесь не схваткообразный, а ноющий постоянный характер. Рвота появляется поздно. Задержка стула и газов стойкая. Вздутие живота обычно бывает равномерным во всех отделах, резко выраженным, пальпация его малоболезненна. Перистальтические шумы кишечника не выслушиваются (симптом «мертвой тишины»).

При обзорном рентгенологическом исследовании брюшной полости определяется диффузный метеоризм. Количество «чаш Клойбера» небольшое, контуры их обычно нечеткие. Диафрагма стоит высоко, малоподвижна. Характерно постоянство рентгенологической картины: она не меняется в течение 1-2 суток.

Диагностика паралитической кишечной непроходимости в ранних стадиях может быть затруднена в связи с нечетким началом и неопределенностью клинической картины. Задача облегчается при наличии причинных факторов ее возникновения (предшествующая травма или операция, сопутствующее заболевание, контакт с ядовитыми веществами и др.).

Механическая кишечная непроходимость.

Обтурационная кишечная непроходимость. В структуре механической кишечной непроходимости удельный вес обтурационной непроходимости составляет около 25%. Причиной этого вида непроходимости является закупорка кишки образованием, находящимся в просвете ее (опухоль, каловые и желчные камни, безоары, инородные тела, клубок аскарид) или вне просвета (сдавление рубцами, спайками, опухолью, кистой и др.). При обтурационной непроходимости отстуствует сдавление

брыжейки, поэтому кровоснабжение кишки в начале заболевания мало нарушается. В дальнейшем, в связи с перерастяжением вышележащих отделов кишечника, возникают венозный стаз и все описанные выше некробиотические изменения в кишечной стенке, заканчивающиеся ее некрозом и перитонитом.

Опухолевая непроходимость является самой частой формой обтурационной непроходимости. Чаще всего обтурацию просвета кишки вызывают злокачественные опухоли, локализующиеся в левой половине толстой кишки (рис. 7). Это объясняется многими причинами, среди которых важное значение имеют анатомический рост опухоли, диаметр просвета и характер содержимого кишки. Тонкокишечная опухолевая непроходимость встречается редко.

Клиническая картина обтурационной непроходимости при раке толстой кишки зависит от сочетания двух тяжелых заболеваний и обусловлена стадией каждого из этих процессов. Выделяют две формы опухолевой непроходимости кишечника: острую и хроническую.

Острая толстокишечная непроходимость начинается внезапно, с острых болей в животе, которые, так же как и другие симптомы (задержка газов и стула, вздутие живота), нарастают быстро. Такое течение заболевания наблюдается у 20-25% больных.

Рис.7. Обтурационная непроходимость кишечника, вызванная ростом опухоли в просвете кишки

Хроническая форма непроходимости более характерна для опухолевой обтурации толстой кишки. Непроходимость кишечника при этой форме развивается постепенно, обычно на фоне длительно существующих запоров. Наряду с запорами у больных появляется очень важный признак – вздутие живота. Вначале оно эпизодическое, но со временем живот остается вздут все более длительный срок. Боли в животе вначале носят постоянный ноющий характер, позже становятся схваткообразными. В этот период больные, как правило, и обращаются за медицинской помощью.

Диагностика опухолевой непроходимости толстой кишки достаточно сложна. В тех случаях, когда хорошо выражена картина кишечной непроходимости, устанавливают этот диагноз без уточнения ее причины. В некоторых случаях удается прощупать опухоль в животе, бывают положительными симптомы Шланге, Склярова, Обуховской больницы. При обзорной рентгеноскопии брюшной полости можно увидеть растяжение толстой кишки над опухолью и спавшееся состояние дистальных отделов. «Чаши Клойбера» при обтурации толстой кишки встречаются нечасто, их бывает немного, располагаются они в верхних отделах брюшной полости.

Основным видом рентгенологического обследования больных является срочная ирригоскопия. Ее необходимо проводить во всех случаях клинического подозрения на толстокишечную непроходимость. Ирригоскопия позволяет не только установить наличие непроходимости, но и выявить локализацию, а часто – и причину непроходимости. В этом плане еще более эффективна фиброколоноскопия, которую, при наличии возможностей, следует применять в первые часы поступления больных.

Желчнокаменная непроходимость относится к сравнительно редким формам обтурационной кишечной непроходимости. Желчные камни могут попасть в кишечник двумя путями: через образовавшееся соустье между желчным пузырем и кишкой или через общий желчный проток.

Обтурация желчным камнем чаще всего образуется в подвздошной кишке, диаметр которой значительно меньше, чем других отделов тонкой кишки. Течение заболевания носит интермиттирующий характер: продвигающийся по кишке камень проявляется периодическими коликообразными болями, вздутием живота, тошнотой. Причем локализация болей при каждом приступе может изменяться в соответствии с продвижением камня. Эти симптомы самостоятельно или под влиянием лечения проходят. Но один из таких приступов может с самого начала принять характер острой кишечной непроходимости со всеми ее признаками. Характерно, что начинается такой приступ с тошноты или рвоты, а затем присоединяются боли.

Для правильной диагностики желчнокаменной непроходимости важное значение имеет анамнез. Это заболевание в большинстве случаев встречается у женщин, страдающих хроническим калькулезным холециститом. При обзорной рентгеноскопии брюшной полости, наряду с обычными признаками кишечной непроходимости, иногда можно выявить тень конкремента или признаки билиодигестивного свища (наличие газа в печеночных протоках, уровень жидкости с газом в желчном пузыре). Установлению правильного диагноза способствует и сонография.

Фитобезоары или непереваренные пищевые продукты могут иногда вызвать обтурационную непроходимость тонкой кишки. Фитобезоары представляют собой плотную массу, состоящую из склеенных между собой растительных волокон и семян (хурма, апельсины, виноград). Они образуются в желудке, так как для этого нужна кислая среда, откуда перемещаются в тонкую кишку.

Клиническая картина непроходимости в этих случаях развивается постепенно. Боли перемещаются по брюшной полости, они становятся схваткообразными, нарастают вздутие живота и другие признаки непроходимости. Тщательно собранный анамнез может помочь установить правильный диагноз. Чаще всего причина обтурации кишки выясняется во время операции.

Копростаз как причина обтурационной кишечной непроходимости встречается в основном у лиц пожилого и старческого возраста. Условиями образования калового завала являются атония кишечника, застой каловых масс, запоры, наличие мегасигмы. Длительное нахождение каловых масс иногда приводит к образованию каловых камней (копролитов), которые также могут вызвать обтурацию кишки.

Клиника обтурационной толстокишечной непроходимости при копростазе развивается, как правило, медленно. Заболевание возникает на фоне длительных запоров, при неполном опорожнении прямой кишки от каловых масс. Появляются постоянные ноющие боли в животе, которые постепенно становятся схваткообразными, сопровождаются вздутием живота, частыми позывами на стул. Общее состояние больных долгое время остается удовлетворительным.

Важное диагностическое значение имеет пальцевое исследование прямой кишки. В ампуле прямой кишки определяют плотные каловые массы, через которые невозможно провести палец. В тех случаях, когда каловый завал или копролит расположены в ободочной кишке, прямая кишка свободна от содержимого. Правильной диагностике способствует применение эндоскопического и рентгенологического исследований.

Аскаридная непроходимость встречается чаще у детей. Частота заболевания находится в прямой зависимости от состояния дегельминтизации населения. Аскаридная непроходимость может быть не только обтурационной (закупорка просвета кишки клубком аскарид), но и динамической – вследствие спазма кишки вокруг паразита. Чаще всего глистная непроходимость обнаруживается в терминальном отделе подвздошной кишки.

Заболевание протекает остро, с признаками тонкокишечной непроходимости и выраженной интоксикации. Последняя обусловлена продуктами обмена аскарид. При обследовании живота характерно наличие подвижной тестоватой опухоли округлой или продолговатой формы, располагающейся в нижних отделах. При исследовании крови характерна эозинофилия. Установлению правильного диагноза может помочь наличие в

анамнезе симптомов глистной инвазии, выхождение глистов при рвоте или с калом при акте дефекации.

Странгуляционная кишечная непроходимость. Особенностью этого вида непроходимости является вовлечение в морфологический ее субстрат брыжейки кишки. Такой механизм развития острой кишечной непроходимости связан с ранним включением ишемического компонента, что во многом определяет динамику патоморфологических изменений и клинических проявлений заболевания.

Частота странгуляционных форм непроходимости составляет около 60-70% от всех случаев механической кишечной непроходимости. Различают три вида странгуляции: заворот, узлообразование и ущемление.

Завороты представляют собой закручивание кишки с ее брыжейкой вокруг продольной оси. В нормальных условиях петли кишечника совершают значительные по объему движения. Повороты кишечника вокруг своей оси достигают 90° и более без каких-либо патологических нарушений. При перекручивании кишки более чем на 180° происходит перекрытие ее просвета и сдавление сосудов брыжейки. Среди предрасполагающих к завороту причин наибольшее значение имеют врожденные аномалии, длинная брыжейка кишечника, рубцы и спайки в брюшной полости. Производящими причинами являются внезапное повышение внутрибрюшного давления, нерегулярное питание, длительное голодание с последующим переполнением кишечника грубой пищей.

Заворот тонкой кишки составляет – 30-40% от числа всех заворотов. Чаще всего встречается заворот в подвздошном отделе кишечника. Как правило, кишка заворачивается по часовой стрелке (рис. 9).

Заболевание носит острый характер, проявляется сильными схваткообразными болями, локализующимися обычно в верхнем этаже брюшной полости или около пупка. Одновременно с болями появляется многократная рвота, не приносящая облегчения. Вздутия живота вначале может не быть. Видимая перистальтика кишечника отмечается только в первые часы, в дальнейшем она угасает. Живот мягкий, пальпация его болезненна в месте странгуляции. Нередко обнаруживаются симптомы Валя, Склярова, Спасокукоцкого, Чугуева. Заворот тонкой кишки сопровождается выраженными нарушениями гомеостаза. У больных очень быстро развиваются циркуляторные нарушения (тахикардия, снижение артериального давления), могут наблюдаться явления шока. Рентгенологически определяются раздутые, наполненные газом петли тонкой кишки, «чаши Клойбера», расположенные преимущественно в центре брюшной полости. В толстой кишке обычно газа и каловых масс не содержится.

Рис.8. Заворот тонкой кишки

Заворот слепой кишки составляет около 5% от всех заворотов кишечника. Различают три основных типа заворота слепой кишки: 1) заворот слепой кишки вместе с подвздошной вокруг общей их брыжейки; 2) заворот слепой кишки вокруг ее продольной оси; 3) заворот слепой кишки вокруг ее поперечной оси (рис. 9).

Рис. 9. Заворот слепой кишки:

а – вместе с подвздошной кишкой; б – вокруг собственной оси

Заболевание начинается остро, сильными болями в животе, преимущественно в правой подвздошной области и около пупка, рвотой, задержкой газов и стула. Лишь в начале заболевания может быть стул в результате опорожнения дистальных отделов толстой кишки. Раздутая слепая кишка обычно вызывает асимметрию живота. Выявляется симптом Валя. Характерны ложные позывы на стул и западение в правой подвздошной области (симптом Шимона-Данса). Аускультативно отмечается шум плеска (симптом Склярова). Рентгенологически определяется широкий горизонтальный

уровень в правой подвздошной области, а левее – несколько тонкокишечных «чаш Клойбера».

Заворот сигмовидной кишки – наиболее частая форма странгуляционной кишечной непроходимости (рис. 11). Среди всех заворотов кишечника заворот сигмовидной кишки составляет 45-50%. Наблюдается эта форма кишечной непроходимости преимущественно у лиц пожилого и старческого возраста. Это объясняется тем, что в пожилом возрасте в сигмовидной кишке возникают значительные анатомо-

Рис 10 физиологические изменения, выражающиеся в удлинении кишки, сближении ее колен и нарушении тонуса. В результате этих изменений сигмовидная кишка принимает

лирообразную форму с узким основанием, что облегчает развитие заворота. Кроме этого, завороту способствуют застой калового содержимого, метеоризм, повышенная перистальтика кишечника, понижение тонуса передней брюшной стенки. Степень заворота сигмовидной кишки бывает разной: от 90° до 720°. Наиболее часто наблюдаются завороты на 180-360°. Чем больше заворот сигмовидной кишки, тем больше ущемляется брыжейка, а следовательно, тяжелее протекает заболевание.

Заболевание может начинаться остро, внезапно и постепенно, медленно. В случае острого течения заболевания больные жалуются на резкие приступообразные боли в животе, тошноту, рвоту, задержку стула и газов. Иногда у больных имеет место упорная икота, обусловленная значительным вздутием кишечника и раздражением диафрагмы. При исследовании живота обращает внимание неравномерное его вздутие, асимметрия и выпячивание верхних отделов правой его половины («косой живот»). В ранние сроки заболевания выявляется симптом Валя, в более поздние – симптомы Склярова, Кивуля, Вильмса и Спасокукоцкого. Специфичными для заворота сигмовидной кишки считаются симптомы Обуховской больницы и Цеге-Мантейфеля. При рентгенологическом исследовании определяется раздутая газом сигмовидная кишка в виде большой подковы и широкие уровни у ее основания, а также симптом «светлого живота».

Иногда заворот сигмовидной кишки развивается медленно, в течение 5-6 дней и более. При этом наблюдаются те же симптомы, что и при остром течении, но они проявляются не все сразу и интенсивность их нарастает в течение нескольких дней. Такое медленное развитие заболевания объясняется наличием заворота с неполным прекращением кровоснабжения кишки.

Узлообразование – самая тяжелая форма непроходимости кишечника – встречается относительно редко (2-3% всех случаев странгуляционной кишечной непроходимости).

При узлообразовании в процесс вовлекается не менее двух отделов кишечника: одна петля кишки (сдавливающая) закручивается вокруг другой (осевой) на один или

несколько оборотов. В результате наступает нарушение кровообращения в обеих петлях, т.е. на большом протяжении кишечника и ее брыжейки. Кишечные узлы могут образовываться на любом уровне тонкого и толстого кишечника, где имеется подвижная брыжейка. Чаще всего они образуются из петель тонкого кишечника и сигмовидной кишки (рис. 11).

Рис. 11. Узлообразование.

а– из петель подвздошной и сигмовидной кишок, б – из петель тонкой кишки

Всвязи с вовлечением в процесс обширных участков кишок вместе с брыжейкой клиническая картина заболевания развивается всегда очень бурно. Заболевание начинается с резких схваткообразных болей в брюшной полости (часто в ночной период). Характерно наличие признаков шока, обезвоживания, выраженной интоксикации в ранней стадии. Живот умеренно неравномерно вздут, в ранние сроки мягкий. Иногда удается пропальпировать опухолевидное образование в брюшной полости. Кишечные шумы не прослушиваются, в отлогих местах живота рано появляется свободный выпот. Положительные симптомы Склярова, Кивуля, Чугуева. При участии в узлообразовании сигмовидной кишки выявляются также симптомы Обуховской больницы и Цеге-Мантейфеля. Рентгенологически определяются в большом количестве узкие «чаши Клойбера», располагающиеся преимущественно в центральной части живота.

Диагностика узлообразования кишок до операции трудна. Эту форму странгуляционной кишечной непроходимости можно заподозрить в тех случаях, когда клинические и рентгенологические признаки странгуляции тонкой кишки сочетаются с признаками непроходимости толстой кишки.

Смешанные формы кишечной непроходимости. К смешанным формам

кишечной непроходимости относят некоторые виды спаечной непроходимости и инвагинацию, в механизме развития которых имеются элементы как обтурации, так и странгуляции.

Спаечная кишечная непроходимость является наиболее частой формой (50-60%) острой кишечной непроходимости (рис. 12). Следует, однако иметь в виду, что выделение спаечной непроходимости в отдельную форму носит условный характер. Речь идет при этом лишь об этиологическом моменте возникновения непроходимости – спаечном процессе в брюшной полости. Сама же непроходимость кишечника может протекать по обтурационному, странгуляционному, а также динамическому типу.

Рис. 12. Спаечная кишечная непроходимость.

а – вследствие перегиба кишки, б – на почве странгуляции кишки и ее брыжейки спайкой.

Причины образования спаек в брюшной полости, как и вся проблема спаечной болезни, до конца не выяснены. Повреждение брюшины (операции, травма и т.д.) является, очевидно, пусковым механизмом спайкообразования. В самом процессе аномального развития соединительной ткани в брюшной полости и возникновении спаечного перивисцерита ключевая роль отводится ферменту N-ацетилтрансферазе.

Клиническая картина спаечной кишечной непроходимости может быть разнообразной в зависимости от степени нарушения кровообращения кишечника, локализации и формы спаек. Выделяют два варианта течения болезни: острую и хроническую рецидивирующую формы.

Острая спаечная кишечная непроходимость чаще всего носит смешанный характер с преобладанием явлений странгуляции. Диагностика ее обычно не представляет больших трудностей. Возникновение острых схваткообразных болей в животе, тошноты и рвоты при наличии в анамнезе указаний на перенесенное хирургическое вмешательство или воспалительное заболевание органов брюшной полости должны наводить на мысль о возникновении острой спаечной кишечной непроходимости. При перегибе или сдавлении петли кишки (без странгуляции) боли в животе проявляются периодически, то, стихая, то вновь нарастая. Общее состояние больного в промежутках между приступами удовлетворительное. При обзорной рентгеноскопии органов брюшной полости наблюдается резкая пневматизация кишечника, могут быть «чаши Клойбера».

Хроническая рецидивирующая спаечная непроходимость кишечника. По существу речь идет об одной из форм течения спаечной болезни брюшины. Клиническая картина при этой форме во время приступа такая же, как при острой спаечной обтурационной непроходимости. При часто повторяющихся болевых приступах больные боятся принимать пищу, истощаются, нередко становятся наркоманами. Эти больные предъявляют много жалоб, главные из которых – боли в животе, затрудненное отхождение газов, запоры, тошнота. Рвота бывает эпизодически, она необильная и не приносит облегчения. На передней брюшной стенке живота у больных в большинстве случаев определяется несколько послеоперационных рубцов. В анамнезе – неоднократные оперативные вмешательства на брюшной полости.

Рецидивирующая хроническая спаечная непроходимость кишечника, по мнению многих исследователей, в большинстве случаев носит динамический (спастический) характер, вызванный некоординированными сокращениями кишечника, вовлеченного в спаечный процесс. Очевидно, этим и объясняется эффективность консервативных мероприятий при этой форме заболевания.

Инвагинация – внедрение одного отрезка кишки в другой, наблюдается преимущественно у детей младшего детского возраста. У взрослых она встречается нечасто и составляет около 2-3% по отношению ко всем видам механической кишечной непроходимости. В возникновении инвагинации основное значение имеют два фактора: наличие в стенке внедряемой кишки анатомоморфологических изменений (опухоль, гематома, воспалительный инфильтрат и др.) и нарушение моторной функции кишечника (спазм в одном сегменте кишки и парез в другом). Инвагинация чаще бывает нисходящей, когда верхний сегмент кишки внедряется в нижерасположенный (рис.13).

Рис. 13. Инвагинация

При внедрении одной кишки в другую всегда образуются, как минимум, три цилиндра из кишечных стенок. Наружный цилиндр называется воспринимающим, внутренний и средний цилиндры образуют инвагинат. В последнем различают головку – место перехода внутреннего цилиндра в средний, и шейку – место перехода среднего в наружный цилиндр. Иногда бывают двойные, тройные инвагинации, тогда число цилиндров может равняться 5 и 7.

Механизм кишечной непроходимости при инвагинации носит смешанный характер: закрытие просвета кишки инвагинатом ведет к обтурационной непроходимости, а сдавление сосудов брыжейки инвагинировавшейся петли кишки обусловливает нарушение ее кровообращения.

Различают три вида инвагинации: тонкокишечную, подвздошно-ободочную и толстокишечную. Наиболее частым видом является илеоцекальная инвагинация (7080%). Среди толстокишечных инвагинаций представляют интерес перемещение головки инвагината в прямую кишку (колоректальная инвагинация), а также инвагинация с выходом головки инвагината через прямую кишку (колоанальная инвагинация).

Клинические проявления инвагинации разнообразны и определяются такими факторами, как локализация и вид инвагинации, степень нарушения кровоснабжения в инвагинате, давность заболевания, состояние и возраст больного. Постоянным симптомом, который встречается при всех видах инвагинаций, является боль в животе. Как правило, с самого начала боль носит схваткообразный характер, причем приступы повторяются через каждые 10-15 мин. При тонкокишечной и подвздошно-ободочной инвагинации боли появляются внезапно, они сразу сильные и нарастающие. При толстокишечной инвагинации боли возникают постепенно, они чаще постоянные, непроходимость протекает при этом по типу частичной, хронической. Задержка стула и газов - не характерный симптом инвагинации, поскольку проходимость в толстой кишке обычно сохраняется.

Частым и характерным симптомом инвагинации являются кровянистые выделения из прямой кишки. Источником кровотечения служит слизистая оболочка инвагината.

При осмотре живота можно отметить умеренное вздутие его при мягкой брюшной сткенке. Иногда заметно западение правой подвздошной области (симптом ШимонаДанса). Но наиболее важным признаком инвагинации служит прощупываемое в брюшной полости опухолевидное образование. Оно плотноэластической консистенции с гладкой поверхностью, округлой или продолговатой формы, умеренно болезненное и слегка подвижное. Следует помнить, что инвагинат может перемещаться по брюшной полости: по мере все большего внедрения он передвигается по ходу толстой кишки. В связи с этим у некоторых больных инвагинат можно прощупать при пальцевом исследовании прямой кишки.

При рентгенологическом исследовании брюшной полости обнаруживаются признаки кишечной непроходимости: скопление газа в разных участках кишечника, «чаши Клойбера», запустение дистальных от инвагината отделов кишечника. При всех видах инвагинаций, кроме тонкокишечной, высокоэффективным методом диагностики исследования является ирригоскопия. Она позволяет определить характерный дефект наполнения в виде «кокарды» или «серпа» на месте инвагината. Попадание бария между наружным и средним цилиндрами может дать картину двузубца, а проникновение его и во внутренний цилиндр – фигуру трезубца.

Лечение кишечной непроходимости

Все больные с подозрением на непроходимость кишечника должны быть безотлагательно госпитализированы в хирургический стационар. Необходимо запомнить, что таким больным на догоспитальном этапе (в поликлинике, на дому, в машине скорой помощи) противопоказано: 1) введение обезболивающих препаратов; 2)

применение слабительных и рвотных средств; 3) промывание желудка и постановка клизм. На этапе транспортировки больному целесообразно ввести лишь сердечные средства, аналептики, спазмолитики.

Хирургическая тактика. В зависимости от вида непроходимости, сроков госпитализации, диагностических затруднений лечение кишечной непроходимости может быть консервативным или оперативным.

Экстренная операция показана при установленной странгуляционной кишечной непроходимости или обоснованном подозрении на нее. Задержка хирургического вмешательства при этом виде непроходимости может привести к некрозу кишки и распространенному перитониту. Допустима лишь кратковременная предоперационная подготовка, направленная на коррекцию метаболических и грубых гемодинамических нарушений.

При ранней госпитализации больного, отсутствии интоксикации и признаков странгуляции лечение начинают с консервативных мероприятий, направленных на ликвидацию кишечной непроходимости. Оно предусматривает: 1) опорожнение от содержимого и декомпрессию верхних отделов желудочно-кишечного тракта (назогастральным зондом или так называемыми управляемыми зондами); 2) применение спазмолитиков; 3) проведение двусторонней поясничной новокаиновой блокады по А.В. Вишневскому; 4) постановку сифонной клизмы; 5) проведение инфузионной корригирующей терапии.

Клиническая практика показывает, что консервативными мероприятиями удается добиться успеха у большинства больных с динамической кишечной непроходимостью, копростазом, рецидивирующей формой спаечной непроходимости. Консервативное лечение может оказаться эффективным и при обтурационной толстокишечной непроходимости, при ранних формах инвагинации кишок, в начальной стадии заворота сигмовидной кишки.

Следует подчеркнуть, что консервативное лечение, а также диагностические уточняющие исследования, можно проводить не более 3-4 ч. При отсутствии заметного эффекта упорное проведение неоперативных методов лечения в течение более длительных сроков недопустимо. Суть этих регламентирующих установок отражает известный афоризм: «Чем дольше больной с непроходимостью кишечника живет до операции, тем меньше он будет жить после операции». Вместе с тем, в клинической практике нередки ситуации, при которых решение вопроса об операции представляет значительную сложность и требует нестандартного индивидуального подхода.

Предоперационная подготовка. Предоперационная подготовка, направленная на коррекцию нарушений гомеостаза, не должна занимать более 1,5-2 ч. Основной задачей в этот ограниченный период времени является устранение грубых гемодинамических (волемических) расстройств и тканевой гипогидратации. В соответствии с этим больным проводится интенсивная регидратационная терапия в объеме 25-30 мл на 1 кг массы тела. В состав инфузионной среды должны включаться растворы гемодинамического и дезинтоксикационного действия: реополиглюкин, альбумин, плазма, стабизол и др. Коллоидные препараты вводятся в равных, примерно, соотношениях с 5-10% раствором глюкозы, совмещенной с адекватным количеством инсулина и комплексом витаминов гр. В и С.

Одновременно с инфузионной терапией проводятся общепринятые мероприятия по подготовке больного к операции: опорожнение желудка назогастральным зондом, оксигенотерапия, введение лекарственных препаратов целенаправленного действия (кардиотонических, обезболивающих, антибактериальных и др.).

Обезболивание. При операциях по поводу острой кишечной непроходимости применяется комбинированный эндотрахеальный наркоз. Начатую перед операцией инфузионную терапию продолжают и во время операции.

Оперативное лечение. Основными задачами оперативного пособия являются: 1) установление причины и уровня непроходимости (ревизия брюшной полости); 2) устранение непроходимости кишечника; 3) определение показаний к резекции кишки и