Lecture 2 / 3. Кишечная непроходимость

дренированию кишечной трубки; 4) ликвидация (по возможности) заболевания, вызвавшего острую кишечную непроходимость; 5) санация и дренирование брюшной полости.

Ревизия брюшной полости. Общепринятым оперативным доступом при кишечной непроходимости является средне-срединная лапаротомия. Разрез далее удлиняется вверх или вниз в зависимости от места непроходимости. После лапаротомии удаляют токсичный транссудат из брюшной полости и производят новокаиновую блокаду корня брыжейки тонкой кишки (100-150 мл 0,25% раствора новокаина).

Место препятствия в кишке определяют по состоянию кишечных петель. Выше места препятствия кишечные петли раздуты, ниже - находятся в спавшемся состоянии. При отсутствии в «типичных» для возникновения непроходимости местах патологических процессов нужно внимательно осмотреть возможные места образования

иущемления внутренних грыж: внутренние паховые и бедренные кольца, область запирательных отверстий, связки Трейца и Винслова отверстия, поверхность диафрагмы.

Устранение непроходимости кишечника. Выбор способа устранения непроходимости зависит от ее этиологии, вида непроходимости и тяжести поражения кишечной стенки.

1.При странгуляционной кишечной непроходимости причиной обструкции могут быть тяжи сальника, дивертикул Меккеля, Фаллопиева труба, рубцовый тяж и др. Нужно проявлять большую осторожность при их пересечении поскольку это может привести к вскрытию просвета полого органа и инфицированию брюшины. При деструкции этих органов показано их удаление.

2.При заворотах тонкой кишки при отсутствии спаек и сращений кишечник разворачивается в направлении, обратном завороту. При наличии явных признаков некроза кишки к ее резекции следует приступить до расправления заворота.

3.При заворотах слепой кишки и установлении ее некроза показана резекция слепой

ивосходящей ободочной кишки с наложением илеотрансверзоанастомоза. Если жизнеспособность кишечной стенки сохранена, расправленную слепую кишку фиксируют к брюшине задней боковой стенки живота (цекопексия).

4.При завороте поперечной ободочной кишки и ее жизнеспособности целесообразно, после устранения заворота, произвести укорочение ее брыжейки и желудочноободочной связки. При нежизнеспособной кишке производится ее резекция с выведением обоих концов кишки наружу. Наложение анастомоза в этой ситуации не показано, так как часто ведет к несостоятельности швов.

5.При завороте сигмовидной кишки без выраженных нарушений ее кровоснабжения производят разворот кишки (деторсию) и опорожнение ее с помощью трансанально проведенного зонда. При рубцово измененной брыжейке и большой ее длине заболевание часто рецидивирует. Для предотвращения рецидивов целесообразно произвести резекцию сигмовидной кишки с наложением анастомоза конец в конец. Менее эффективными методами предотвращения рецидивов заворота являются: 1) подшивание брыжейки и самой сигмовидной кишки к боковой стенке живота (сигмопексия); 2) рассечение бессосудистой части брыжейки параллельно приводящей и отводящей петлям и сшивание образовавшегося дефекта в поперечном направлении (операция Рейна); 3) укорочение брыжейки кишки путем мезосигмопликации по ГагенТорну (рис. 14). Эти операции часто дают осложнения и рецидивы. При некрозе сигмовидной кишки производят ее резекцию с формированием одноили двуствольной сигмостомы. Закрытие колостомы и восстановление непрерывности кишки производят через 2-4 мес.

Рис. 14. Операция мезосигмопликации по Гаген-Торну.

6.При узлообразованиях кишечника развязывание узла имеет смысл производить лишь в ранние сроки доставки больного (до 4-6 ч.). Если установлена нежизнеспособность кишки, следует произвести резекцию узла единым блоком, без развязывания кишки. После этого целость тонкого кишечника восстанавливается сразу,

апроксимальный и дистальный концы толстой кишки выводятся наружу в виде колостомы.

7.При обтурации кишечника различными инородными телами, желчным камнем и т.п. производят энтеротомию и извлекают инородное тело с последующим швом кишки.

8.При онкологической толстокишечной непроходимости выбор правильного способа операции представляет значительные трудности. В зависимости от локализации опухоли, общего состояния больного оперативное пособие может носить одно-, двухили трехэтапный характер.

При раке правой половины ободочной кишки с обтурационной непроходимостью, как правило, выполняется одномоментная операция в виде правосторонней гемиколэктомии с наложением илеотрансверзоанастомоза.

При обтурационной непроходимости левой половины ободочной кишки абсолютное большинство хирургов применяют двухэтапную операцию (операция Гартмана).

Она состоит в резекции пораженного сегмента кишки (или левосторонней гемиколэктомии) с ушиванием дистального конца и выведением в виде одноствольной колостомы проксимального конца кишки. Второй этап операции – восстановление непрерывности кишки – осуществляется через 4-6 мес. при отсутствии метастазов.

Вслучаях запущенной толстокишечной непроходимости, при крайне тяжелом состоянии больного, возможно применение трехэтапной операции (по ЦейдлеруШлофферу). Вначале, на высоте непроходимости, накладывают разгрузочную колостому выше обтурирующей опухоли (цекостому или трансверзостому). Второй этап операции – резекцию пораженного участка ободочной кишки с наложением анастомоза

– выполняют после устранения всех признаков кишечной непроходимости и подготовки больного к операции (через 2-3 недели после первого этапа). Ликвидацию разгрузочной колостомы (третий этап операции) производят еще через 3-4 недели, после подтверждения проходимости анастомоза и при отсутствии других осложнений.

При неоперабельных опухолях ободочной кишки с обтурационной непроходимостью выполняют паллиативные операции в виде обходных анастомозов (илеотрансверзостомия, трансверзосигмоанастомоз и др.). Реже ограничиваются формированием декомпрессионных колостом без удаления опухоли.

9.При инвагинации применяют два оперативных приема: дезинвагинацию или резекцию пораженного участка кишки. Дезинвагинация возможна только в ранние сроки после начала заболевания. Для этого после анестезии брыжейки инвагинат берут в левую руку, а правой, осторожно надавливая на головку, пытаются расправить инвагинат. Недопустимо потягивание за внедрившийся участок кишки. Если не удается расправить инвагинацию или если после извлечения кишка оказалась с участками некроза, то надо делать резекцию пораженного сегмента. При илеоцекальной инвагинации операция заключается в правосторонней гемиколэктомии с наложением илеотрансверзоанастомоза. При тонкоили толстокишечной инвагинации с некрозом

кишки производят резекцию сегмента кишки, вовлеченного в инвагинат с анастомозом «конец в конец».

10. При спаечной кишечной непроходимости выбор способа и объема операции является весьма сложным. Иногда для устранения непроходимости достаточно пересечения одного-двух спаечных тяжей, сдавливающих просвет кишки. При значительном распространении в брюшной полости спаечного процесса, когда трудно определить зону основного механического препятствия, рассечение спаек превращается в длительную сложную манипуляцию, в ходе которой нередко повреждается серозный покров отдельных кишечных петель.

При местно выраженном спаечном процессе, учитывая опасность повреждения кишечной стенки и вероятность последующего формирования новых спаек, разъединение конгломерата не всегда оправдано. В этих случаях допускается первичная резекция спаечного конгломерата или наложение обходного анастомоза.

В случаях часто рецидивирующей кишечной непроходимости на почве обширного спаечного процесса многие хирурги производят операцию интестинопликации (операция Нобля). Сущность операции состоит в предупреждении беспорядочного срастания кишечных петель. С этой целью все петли тонких кишок освобождают от сращений, укладывают в вертикальные или горизонтальные ряды длиной по 25-30 см и сшивают серо-серозным швом. Существует много различных модификаций операции Нобля (трансмезентериальная интестинопликация, фиксация кишечных петель с помощью цианокрилатного клея, дренажных трубок и др. рис. 16). Отдаленные результаты этой трудоемкой операции не всегда благоприятные.

Рис. 16. Схема энтеропликации по В.И. Шапошникову.

1.Петли тонкого кишечника. Уложенные в горизонтальные ряды.

2.Продольно-сквозные дренажные трубки, проведенные чрезбрыжеечно и

фиксирующие петли тонкой кишки.

Определение показаний к резекции кишечника и его дренированию. При любом виде острой кишечной непроходимости после ее устранения необходимо произвести оценку жизнеспособности кишки, вовлеченной в патологический процесс. Резекцию кишечника производят, отступя от зоны некроза 40-50 см в проксимальном отделе и 20 см в дистальном.

Важным этапом операции, определяющим во многом дальнейшее течение и исход заболевания, является эвакуация содержимого из переполненных жидкостью и газами кишечных петель – декомпрессия кишечника. Декомпрессия кишечника во время операции и в послеоперационном периоде достигается различными способами его дренирования (интубации).

Показаниями к интубации кишечника являются: 1) тяжелый парез кишечника; 2) кишечная непроходимость, осложненная перитонитом; 3) обширный спаечный процесс в брюшной полости. Основной лечебный эффект дренирования кишечной трубки состоит в устранении внутрикишечной гипертензии и удалении токсического содержимого из ее просвета.

Существуют различные способы декомпрессионной интубации кишечника (закрытые и открытые) (рис. 17). Большинство хирургов отдают предпочтение закрытому (несвищевому) методу дренирования тонкой кишки – назогастроинтестинальной интубации. Продолжительность пребывания зонда в просвете кишки с декомпрессионно-детоксикационной целью составляет от 4 до 7 суток. Недостатками трансназальной интубации кишечника являются ее техническая

сложность, а также неудобства и возможные осложнения, связанные с длительным пребыванием зонда в носоглотке.

Другой закрытый способ интубации кишечника – ретроградно через прямую и ободочную кишку – получил распространение при лечении кишечной непроходимости и перитонита у детей. У взрослых больных трансанальное дренирование применяют лишь при толстокишечной непроходимости, особенно после резекции толстой кишки.

Открытая декомпрессия кишечника осуществляется через свищи: гастростому, илео- и цекостому. Ретроградное дренирование тонкой кишки через цекоэнтеростому значительно проще в техническом исполнении, менее травматично и может быть выполнено без специального кишечного зонда с помощью простых дренажных трубок. Отрицательной стороной открытых методов является возможность отхождения стомы от передней брюшной стенки, инфицирование брюшины, образование постоянного кишечного свища.

Рис. 17. Различные виды наружного дренирования кишечника.

а – назогастроинтестинальная интубация; б – интубация через гастростому с проведением зонда в верхний отдел тощей кишки (по Ю.М. Дедереру); в – кишечная интубация через гастростму с проведением зонда через всю тонкую кишку; г, д – дренирование тонкой кишки через илеостому и цекостому;

е – дренирование толстой кишки через анус.

Санация и дренирование брюшной полости. После окончания основного этапа оперативного вмешательства необходимо произвести тщательную санацию брюшной полости. Особенно это касается больных, оперированных в поздние сроки, в условиях разлитого гнойного перитонита. Санация состоит в многократном промывании брюшной полости теплыми растворами (изотонический раствор натрия хлорида, фурацилин) до «чистой воды». Для этого требуется не менее 8-12 л раствора. После окончания промывания в брюшную полость заливают 500 мл 0,25% раствора новокаина с антибиотиками. Через проколы в правом и левом подреберьях в брюшную полость вставляют микроирригаторы для капельного или фракционного введения в

послеоперационном периоде растворов антибиотиков. В полость малого таза через разрез в подвздошной области вводят дренажную двухпросветную трубку. Брюшную полость зашивают наглухо. После окончания операции целесообразно произвести растяжение сфинктера заднего прохода.

Послеоперационный период. В комплексе лечебных мероприятий послеоперационного периода следует выделить несколько патогенетически обоснованных направлений:

1. Коррекция гомеостаза (восстановление водно-электролитных, коллоидноосмотических и кислотно-основных взаимоотношений). Эта задача решается путем рационально программированной инфузионной терапии. Адекватная дозировка вводимой жидкости и электролитов при этом предусматривает суммирование трех

компонентов: имеющегося дефицита, физиологических суточных потребностей и патологических (внепочечных) потерь. В первые дни после операции объем инфузий составляет в среднем около 50-60 мл на 1 кг массы тела в сутки. В качестве инфузионных сред используются 5-10% растворы глюкозы, раствор Рингера с включением недостающих ионов, белковые препараты (плазма, альбумин), реополиглюкин, рефортан и др. Соотношение кристаллоидных и коллоидных растворов при проведении инфузионной терапии составляет примерно 3:1, что позволяет поддерживать умеренную гемодиллюцию (гематокрит в пределах 35-38). В состав инфузионной среды добавляются основные электролиты (калий, натрий, кальций, магний) с учетом их суточных доз и лабораторной информации. Разумеется, при составлении индивидуальной программы инфузионной терапии необходимо учитывать особенности больного – его возраст, наличие и характер сопутствующих заболеваний.

При запущенных формах кишечной непроходимости, осложненных разлитым перитонитом, инфузионная корригирующая терапия должна совмещаться с парентеральным питанием. При этом калорийность обеспечивают, главным образом, концентрированными (20-30%) растворами глюкозы с адекватным добавлением инсулина. При возможности около 1/3 энергетических потребностей восполняют введением жировых эмульсий. В среднем больные должны получать около 2500-3000 ккал/сут. Пластические потребности организма обеспечиваются введением растворов аминокислот и белковых гидролизатов.

2.Восстановление двигательной активности кишечника. Задача эта решается комплексно, начиная с декомпрессии желудочно-кишечного тракта, проводимой в ходе операции и в первые дни после нее. С целью стимуляции кишечника применяются симпатолитические или парасимпатомиметические препараты (питуитрин, прозерин и др.) в сочетании с лечебными микроклизмами, использованием методов рефлексотерапии (компрессы, электростимуляция, магнитофоры и др.). Широко используемое в качестве средства стимуляции кишечника внутривенное введение гипертонического (10%) раствора хлорида натрия следует считать необоснованным. Действие его непродолжительно, а повторные введения ведут к грубым водноэлектролитным расстройствам, способствующим усугублению пареза кишечника.

3.Антибактериальная терапия. В послеоперационном периоде антибиотики вводят, как правило, двумя путями: парентерально (внутривенно или внутримышечно) и внутрибрюшинно. При подборе комбинации антибиотиков руководствуются их совместимостью и результатами чувствительности микрофлоры.

4.Борьба с эндотоксикозом. Декомпрессия кишечника и рациональная инфузионная терапия являются теми средствами, которыми в послеоперационном периоде осуществляется детоксикация организма больного. В лечении тяжелых эндотоксических состояний показано применение сорбционных методов детоксикации организма (гемо -, лимфо-, энтеросорбция).

5.Профилактика осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы и органов дыхания. В этом плане проводят медикаментозную стимуляцию диуреза на фоне адекватного восполнения ОЦК, применяют кардиотропные препараты, производят санацию трахеобронхиального дерева, оксигенотерапию. Профилактике тромбоэмболических осложнений способствуют ранняя двигательная активность больных, эластическая компрессия вен нижних конечностей, применение антикоагулянтов прямого и непрямого действия, дезагрегантов.

Указанные выше направления лечебного воздействия являются лишь общей схемой, которая подлежит индивидуальной коррекции и уточнению при лечении каждого больного.

Острые нарушения мезентериального кровообращения

Первое клиническое описание инфаркта кишечника принадлежит Tidmann (1843), а в 1847 году Virchow дал первое патологоанатомическое описание этого заболевания. В

основе страдания лежат нарушения оттока или притока крови к кишечнику в результате окклюзии в сосудах брыжейки, а так же действия неокклюзионных факторов, проявляющих свое действие преимущественно на уровне микроциркуляторного русла.

Наиболее удобной и полной является классификация, предложенная В.С. Савельевым и И.В. Спиридоновым (1979).

Классификация острых нарушений мезентерального кровообращения

(ОНМК)

Виды нарушений

ОККЛЮЗИОННЫЕ	НЕОККЛЮЗИОННЫЕ
Эмболии	Неполная окклюзия артерии
Тромбоз артерии	Ангиоспазм
Прикрытие устья артерии со стороны аорты	Централизация гемодинамики
в результате атеросклероза или тромбоза ее
Окклюзия артерий в результате расслоения
стенок аорты
Сдавление (прорастание) сосудов
Перевязка сосудов

Стадии болезни

1.Стадия ишемии (геморрагического пропитывания при венозном тромбозе)

2.Стадия инфаркта кишечника

3.Стадия перитонита

Течение болезни

1.С компенсацией мезентериального кровотока.

2.С субкомпенсацией мезентериального кровотока.

3.С декомпенсацией мезентериального кровотока: а) быстро прогрессирующее течение; б) медленно прогрессирующее течение.

Основными видами ОНМК являются эмболии и тромбозы, дающие почти 80% всех заболеваний. Неокклюзионные поражения составляют около 12%, а на долю венозных тромбозов приходится не более 10% от общего числа ОНМК. Эмболия самая частая причина ОНМК (45%). Она возникает, главным образом, при атеросклерозе, ревматических процессах и пороках сердца. Причем у половины таких больных в анамнезе имел место инфаркт миокарда. Основным источником эмболии служит левая половина сердца.

Локализация эмболов. Эмболы локализуются в основном стволе верхней брыжеечной артерии (ВБА) и сравнительно редко в её ветвях, а так же в стволе и ветвях нижней брыжеечной артерии (НБА). Объясняется это большим диаметром сосуда, более высоким его отхождением и под острым углом. В стволе ВБА выделяют три сегмента (рис. 18).

Рис. 18.

1. Верхний или 1-й сегмент от устья ВБА до места отхождения A. сolica media; 2. средний или 2-й сегмент от A. сolica media до A. Ileocolica и 3. нижний или 3-й сегмент расположен ниже отхождения A. illeocolica. ВБА – верхняя брыжеечная артерия; А – аорта; а – a. colica media; б – a. illeocolica

При локализации тромба или эмбола в первом сегменте, как правило, наблюдается поражение всего тонкого кишечника (рис. 19б), которое в половине случаев сочетается с поражением слепой (рис. 19 а), а то и всей правой половины толстой кишки. Жизнеспособным остается около 20-30 см тонкой кишки у связки Трейца (рис. 19). При окклюзии во втором сегменте поражается терминальная часть тощей кишки и вся подвздошная кишка (рис. 20). У 25% таких больных может некротизироваться слепая и часть восходящей толстой кишки (рис.20а). Жизнеспособным остается 1-2 м тощей кишки, вполне достаточной для пищеварения. При возникновении окклюзии в третьем сегменте наступает инфаркт только подвздошной кишки (рис. 21). При окклюзии верхней и нижней брыжеечной артерии наблюдается тотальный некроз тонкой и толстой кишки (рис. 22).

	Рис. 19а
Рис. 19	Рис. 19б	Рис. 20	Рис. 20а

Рис. 21

Рис. 22

Неокклюзионные нарушения мезентериального кровообращения (ННМК)

При ННМК расстройства микроциркуляции в кишечнике возникают первично и связаны с целым рядом патологических факторов (ангиоспазм, парез сосудов, уменьшение перфузионного давления, уменьшение минутного объема сердца, гиповолемия, гемоконцентрация, замедление кровотока). Артерии и вены при этом остаются проходимыми.

Механизм нарушения мезентериального кровообращения в настоящее время представляется следующим образом. На фоне снижения сердечного выброса, гипотомии и гиповолемии падает перфузионное давление в артериальной системе брыжейки. Резкое падение внутрисосудистого давления приводит не только к уменьшению просвета сосуда, но и к спадению его стенок. Ангиоспазм висцеральных артерий, артериол и прекапилляров продолжается столько времени, сколько остается угроза гипотензии. В результате длительной ишемии тканей в клетках возникает анокия, анаэробный гликолиз, накапливается молочная кислоты, которые способствуют развитию тканевого ацидоза, усугублению ангиоспазма и тромбообразованию.

Тромбоз брыжеечных вен встречается не чаще, чем в 10% всех случаев. Различают первичный и вторичный венозный тромбоз. Если тромбируются интестинальные вены, а затем крупные, то говорят о первичном тромбозе. При тромбозе брыжеечных вен в результате тромбоза воротной или селезеночной вены, говорят о вторичном тромбозе.

Окклюзия воротной вены обычно не приводит к нарушению деятельности кишечника, так как компенсация наступает через портокавальные анастомозы. В худших условиях оказывается тонкий кишечник, так как он не имеет коллатералей с другими венозными системами, связанными с нижней полой веной, в то время как толстая кишка имеет такие коллатерали (забрюшинные порто-кавальные и кава-кавальные анастомозы). Эти анатомические особенности предопределяют при тромбозах воротной системы развитие преимущественно инфарктов лишь тонкой кишки.

Клиника и диагностика ОНМК

ОНМК страдают в основном лица старше 50 лет. Несколько чаще болеют женщины. Заболевания в 80% случаях начинается остро. Внезапно возникшая боль носит жестокий характер. Рвота неукротимая, не приносит облегчения, часты позывы на стул. Стул иногда бывает со слизью и кровью. Больной из-за сильных болей ведет себя беспокойно. Повышается АД при бледности кожного покрова. Приблизительно у 20% больных заболевание развивается не столь остро. Боли носят умеренный характер, тошнота, иногда рвота. Появляется неустойчивый стул. Вышеописанные симптомы могут держаться на протяжении нескольких суток до госпитализации. Такая клиническая картина чаще встречается при венозном тромбозе мезентериальных сосудов.

Продолжительность и смена стадий заболевания

1-я стадия. Стадия ишемии у 65-70% больных начинается сразу после возникновения ОНМК и продолжается 6-12 часов очень редко 2-3 суток.

2-я стадия. Стадия инфаркта кишечника начинается спустя 6 часов от начала заболевания и заканчивается спустя 12-24 часа, реже через 48 часов.

3-я стадия. Стадия перитонита у части больных начинается уже спустя 12 часов, но более четко проявляется через 1-3 дня.

Состояние больного, как правило, тяжелое. Кожный покров бледный с землистосерым оттенком. Черты лица заострены, глаза ввалившиеся, губы сухие. Температура тела нормальная и только в стадии инфаркта кишечника она может повышаться до 38°С. АД стабильное, снижается в терминальной стадии перитонита. Пульс 100–140 в 1 минуту, нередко аритмичен.

Болевой синдром – основной и наиболее яркий симптом ОНМК. Достаточно патогномотичной можно считать интенсивность боли, которая очень сильная, ни с чем не сравнимая, не уступает наркотическим средствам. Боли в стадии ишемии у подавляющего большинства больных носят локальный характер, при инфаркте и перитоните боли распространяются по всему животу.

Язык вначале влажный, затем становится обложенным и сухим. Тошнота и рвота практически встречается у всех больных и у каждого третьего с примесью крови за счет развития эрозивного гастрита Стул может быть как оформленный, так и жидкий, нередко с примесью крови. Задержка стула и газов возникает в третьей стадии ОНМК, т.е. при перитоните. Назначение сифонных клизм таким больным нужно считать ошибкой, так как может привести к перфорации стенки кишки.

Живот первое время участвует в акте дыхания, не вздут, не напряжен. По мере развития перитонита может появиться напряжение мышц передней брюшной стенки и всегда развивается вздутие живота. Перистальтические шумы при стадии ишемии нормальные, при развитии инфаркта – ослабленные, при развившемся перитоните их вовсе нет. На фоне “гробовой тишины” в животе выслушиваются сердечные тоны на уровне пупка и ниже (симптом Гюстена), за счет значительного выпота в животе и прогностически является неблагоприятным признаком. При пальпации живота обнаруживается малоподвижное болезненное опухолевидное образование, обусловленное отеком стенки кишки и её брыжейки при инфаркте, перкуторно над ним

определяется тупость. При исследовании прямой кишки пальцем на перчатки отмечаются следы слизи и крови.

При исследовании крови отмечается часто очень высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы крови влево; нарастание числа молодых форм нейтрофилов параллельно тяжести течения болезни. Содержание общего белка во второй и третьей стадии ОНМК падает со снижением (А/Г) коэффициента до 1 и ниже. В моче практически у всех больных определяется белок, нарастает удельный вес мочи при снижении диуреза до 20 и меньше мл в час.

На обзорной рентгенографии брюшной полости определяется газ в тонкой кишке и много мелких чаш Клойбера, что говорит о паралитической непроходимости кишечника.

Лапароскопия надежный метод диагностики, но в стадии ишемии может еще не быть грубых изменений, тем не менее, брюшина у этих больных тусклая, пульсация сосудов брыжейки не определяется, перистальтика в виде спастических сокращений. При развитии инфаркта лапароскопическая картина яркая. Отмечается четкая граница уровня и протяженности некроза, кишка темного или черного цвета, не перистальтирует, пульсация сосудов не определяется, Обнаруживается в значительном количестве геморрагический выпот.

Ангиография – основной метод достоверной диагностики. Выполняется прямая или непрямая ангиография, на которой выявляется “ампутация” сосуда, т.е. сосуд не контрастируется (рис. 23).

Рис. 23. Аортограмма больного с тромботической	Рис. 24. Введение зонда Фогарти в
окклюзией верхней брыжеечной артерии, которая	верхнюю брыжеечную артерию
не контрастируется (переднезадняя проекция)

Лечение складывается из трех главных принципов: а) коррекция мезентериального кровотока, б) удаления некротически измененного кишечника, в) борьба с перитонитом.

Оперировать целесообразно всегда, даже когда остается мало здоровой кишки. Обязательно нужно оперировать больных с локализацией окклюзии во втором и третьем сегменте. При первом уровне окклюзии польза операции сомнительна. Иногда неокклюзионные поражения (ангиоспазм) можно принять за окклюзию. С целью дифференциальной диагностики в корень брыжейки нужно ввести 150 мл 0,25% раствора новокаина и через несколько минут должна появиться пульсация брыжеечных сосудов.

Оперативное вмешательство складывается из трех моментов - а) сосудистые операции; б) резекции, различного по объёму кишечника; в) комбинация этих операций.

Оперативные методы лечения. Сосудистые операции: а) прямая или непрямая эмболэктомия. Прямая эмболэктомия производится через рассечение ВБА у её устья, непрямая – с помощью зонда Фогарти (рис. 24); б) трансплантация ВБА в аорту и в) протезирование ВБА. Операции на сосудах предусматривают уменьшение объема резекции кишечника.

Резекция кишечника. При наличии окклюзии во 2 и 3 сегментах обычно бывает достаточно произвести резекцию подвздошной кишки или субтотальную резекцию

тонкого кишечника. Обычно остаются здоровыми 40-60 см тонкого кишечника от связки Трейца и около 20 см от илеоцекального угла. Наложение анастомоза обязательно, так как создание высокого тонкокишечного свища приведет к истощению и гибели больного. При расположении эмбола или тромба в 1-м сегменте требуется субтотальная резекция тонкого кишечника и правосторонняя гемиколэктомия. Создается анастомоз. Прогноз в такой ситуации всегда очень серьезный в силу превышения физиологического уровня компенсаторных возможностей организма.

При сомнениях в жизнеспособности оставшегося кишечника и при обоснованном подозрении на артериальную окклюзию в зоне операции на сосудах рекомендуется через 12–24 часа произвести релапаротомию, которая преследует две цели: 1-я – это санация брюшной полости и 2-я – ревизия оставшегося кишечника и зоны анастомоза. При продолженном некрозе производится резекция пораженной кишки вместе с анастомозом и накладывается еюнотрансверзоанастомоз.

Послеоперационный период ведут в соответствии с правилами лечения перитонита (см. перитонит). Кроме того, самого пристального внимания требует гемокоагуляционная терапия для предупреждения повторного тромбоза. Широко используют дезагреганты (реополиглюкин, реоглюман, гемоде, мелкодисперсные белки и др.), фибринолитики (фибринолизиз, стрептокиназа, урокиназа и др.), а так же антикоагулянты (гепарин, тликсан, фраксипарин и др.).

IV. ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

1.Классификация острой кишечной непроходимости. 2.Методика обследования больных 3.Патогенез и биохимические сдвиги при илиусе.

4.Клиника обтурационной кишечной непроходимости. 5.Клиника, диагностика и лечение инвагинации. 7.Клинические проявления заворота сигмы.

8.Клиника, диагностика и лечение динамической кишечной непроходимости.