Нейрохирургия (Гринберг)

32.Диффередиагнциальныйоз

391

2.воздушячейоснкыеоивнстиоспосле(бенной транссфенооперац) ийдных

3.	продырявленнаяпластинка	/крырешкостиетчатойдно(ПЧЯ)
4.	фронтальныевоздушныеячейки
5.	ущемлениевпустомтур цкомдле	иосновнойпазухе

6.походуВСА

7.ямка Розенмюллера:располагасразунижекавернозноготся

синуса,можетбыоткпьспиливаниирытапереднего клиновидногоотр осткадляобеспечениядоступакААОфтА

8.месоткврытияеменноголатекраниофарингеального канала

9.черезкожуприналхирургическоголитравматического хода

10.через гребенькаменчастип рамидыстойли					внутренний
слуховойканал(	особенноп слепераций			поповодуНСН,	см.
с.416 ),азатем	двумяп	утями:
A. ринорея:ч ерезсреднееухо→			евстахиевутрубу→нос	оглотку

B.оторея:ч ерезповрежден барабаннуюперепонку→ НСП

Спонтаннаяликворнаяфистула
	Частовозникаетнезаметно.Можетбыть				ошибочнопринятаза
аллергическийринит.			Вотличиетравматическихфистулонаможет
бытьнепостоян,способкразличениюзапаносойстьх,раняетсяов				14
пневмоцнаблюдаетсяредкофалия					.
	Иногда	спонтаннаяликворнаяфистула			может		сочетаться		со
следующими		остояниями15:
1.	агенезияднаПЧЯ		(продырявленнаяпласт)илиСЧЯнка
2.	синдромпустоготурецкогодла				:первичныйилипосле
	транссфвмешательстваноидального(				см..434	)
3.	повышениеВЧД		и/илиГЦФ
4.	инфицированиепараназальныхсинусов				за( см..419
5.	опухоль:включаяаденомыгипофи					),менингиомы
6.	сохранившиесяостатки			краниофарингеальногоканала			16	что	это

такое.

7.АВМ14

8.растреоснованиякиваниетремячкаврожденная( аномалия),что

можетбытьпричинойринореирезвстахиевутрубу	14

ЗЧЯ:

			32.Диффередиагнциальныйоз						392
1. у детей:обычнопроявляетсяменинг							итомилипотерейсл		уха
	A. функции лабиринтаслух(балансировка)								сохранены:
		обычнопроявляетсяменингитом; возможных3 варианта
		хода фистулы:
		1.	черезк	аналлице:можетрвагосо собщаться
			среднимухом
		2.	черезп	етромка:вдстналпутейоидальный
			артериальногокровоснабженияслизистой						оболочки
			воздушныхячеексосцевидногоотрос					тка
		3.	вдоль борозды Гиртля (т.н.т					импано-менингеальная
			бор):соезЗЧЯдсиняета					hypotympanum
	B. аномалиилабиринта(				с потерей слуха):одинизвариантов
		дисплазии		Мундини,обычно				представленный
		закругленнымлабиринт/кохлеа						,чтоп зволяетЦСЖ
		проникатьчерезовалкругьноеокнвслуховойе
		канал
2. взр:ослыебычнопроявляетсякондуктивнойтерей
	проводимости исерознымотделяемым							,менингитомчасто( после
	отитасреднегоуха)илиб			сцессом озга.Чащевсегопроисходит
	черезСЧЯ.Можетбытьзасчетарахноидальныхгрануляций,
	разрушающих стенку воздушныхсинусов
Спинальная:частопроявляетсяпостуральнойГ								/Б,сочетающейся
ригидностьюмышцзатылка				болезненностью17
Менприл нгкворнойфит				стуле
	Частота менингита припосттравматическойликворее								составляет
5-10%. Онапо вышается,еслиликвосохраняетея								ся>7дней.	Менингит
чаще развивается приспонтанныхфистулах.								Рисквозникновения
менингитаможетбыть			олее высоким припостоперационной,чем						при
посттравмафистуле,.к.ичеприпо ВЧДкойледнейобычно
повышено,чтовызывает				истечение			жидкости наружу.Еслидо
операцииместликвораеченияустановитьнеуда								лось,тоу30%
больныхвпослеоперацперивн вьзникаетделикворея,онном
причему		5-15%изнихуспеваетразвименингитдоьсяого,как
ликвореяпрекра		тится18.
	Менингитможетвызвать				воспалительно-слипчивый				процессв
местеповреждения			,чтоведеткпрекращению					ликвореи.
	Пневмококковыйменингит					:пневмококкиявляютсянаиболее
частымиво		збудителямив(		83%случаев			19). Летальностьвэтихслучаях

32.Диффередиагнциальныйоз		393
ниже,чемприпневменингитеококковомбезликворнойфистулы
(<10%посравнению50%),возможнопотомучтоследнийчаще
встречаетсяупожилыхослабленпацие.Прогнозхуыхтовже
детей10.
Диагностика
Определенсвязалириилиотореяеяасликворнойфи		стулой
1. характеристикижидкости,предп держащейложительноЦСЖ:
A. жидкочистаякакводаесли(ьтольконеинфиц		ированаи
неимеетпримесикрови)
B. жидкостьневызываетраздражения	кожисл зис	той в
носуиоколонег
C. пациесринореейощущаютты	,чтожидкосимееть
соленыйвкус

D.есливозможно,соберитежидкостьопределитеуровень глюкозы (учтите,что полоскидляопределениядекстрозы

вмочеслишкомчувствительнымогутбыть
положительнымидаже			приизбыткеслизи		).Исследуйте
жидкостьповозможностибыстрее,чтобыуменьшить
ферментацию.Н		ормальноесодержаниеглюкозывЦСЖ
>30мг% (	при	менингитеонообычнопонижено				),ав
слезнойжидкостивсекретеслизистоймг%<5.
Отрицательныйрезультат			исследованиясущественнее,.к.
онпозволяет	исключить ЦСЖ(			заисключениемслучаев
гипогликорации – низкогосодержанияглюкозывЦСЖ),
однако, в 45-75% случаевон					можетбыть	и
ложноположительным20(c.1638).
E. β2-трансферин:			имеющийсявЦСЖβ		2-трансферин
отсутствует вслюне,слезнойжидкостисекрете
слизистойноса(		заисключением		новорожденныхилицс
болезнямипечени)			21,22. Единственнымдругимего
источнявляежисдкостькомсяекловидноготела. за
Выявитьегоможноприбелковомэлектрофорезе.
Помествстерилте			ьныйконтейнер≈0,5млжидкости,
упакуйтевсухойлединаправьтелабораторию,которая
можетпроизвестиэтотанализ
F. «симптомкольца			»:еслиистекающаяжидкость		крашена
кровью,нонейподозревнали,качиеворапнется						ите
ее набелуюткань.Появление			«двойногокольца»пятно(
крови,вокругкотообрвторогоазуетсяпятноб л						ьшего

32.Диффередиагнциальныйоз	394
диаметраотчистойжидкости)считаетсяпризнаком
наличияЦ.СтарыйЖ,ноненадежныйпр	изнак

2.радиогпрпневмоцефалииизнакиафическКТ краниограммах

3.цистернография:э ндолюмбальноевведениерадионуклидного

препаратаспоследующейсцинтиливведенграфией	КВ при
КТ( см. ниже)
4. аносмиявстречается	≈5%случаяхликворныхищей

5.послеопнаоснованиирацийчерепаособенно( вовлечением большогоповерхностногокаменистого нерва)можетбыть псевдоринорея,возможноиз -загиперсекрециислизистойноса

принарушенной		вегетативной		регуляциислизистойноса			13	на
стороневмеша	тельства.		Частосочетаетсязаложен				ностьюноса
иотсутствиемслезотеченияна				этойже		стор,инсонегда
покраснениемлица.
Определениелокализацииликсвищаорного
В90%случаевдляопределеместаликворногосвищаияе							КВ (см.
требуетсяпроведенияКТ		-цистернводорастворимымграфии
ниже).
1. КТ:дляисключенияГЦФопухоли				,вызывающейобструкцию
ликворныхпуте	й.Делаюттонкие			фронтальные срезычерезвсю
ПЧЯвплотьдотурсецкого			дла
A. без КВ (возможно):дляопределениякостнойан							атомии
B. с в/в КВ:		в месте истеченияликвораобычно					имеется
ненормальное КУ прилежамозгововеществаго
(возможноиз		-завосп аления)						см.
2. КТ-цистернводорастворимымграфия					КВ:методвыбора(
ниже)
3. обзорныекраниограммыполезны(				только в21%случаев)
4. устаревшиетесты(		внастоящеевремя			неиспользуютсяиз			-за
наличиявышеуказанных):
A. томографияв		различныхплоскостях			:и нформативна53%
случаев;	полезнее притравматическойл					икворее
B. радионуклиднаяцистернография					:можетбыть		полезна в
техслучаях		, когда истечениежидкпроисходитсти
слишкоммедленно			иливоченьнебольшомколичестве,
чтобыэтоможнобылобнаружить							приКТ	-
цистернографии			сводорас	творимымКВ		.	Используются
различныерадиоиз			отопрепные,включаяальбуминраты

	32.Диффередиагнциальныйоз				395
человеческойплазмы,меченныйизотопомиода					14,23,и500
µКюиндия	111 DPTA. Ватные тампоныустанавливают					в
носходахвых		(переотдниеелы		крышиноса	,задние
отделы крышиноса		,с фено-этмоидальныйкарман			,средний
проход,задниеот елыоса				)ипомечаюттак,чтобы
былаизвестналокализация.				Затемэндолюмбально
вводятрадиоизотопныйпрепарат,обычнопутемЛП.
Сканирпроводятб ,передневаниековой					-заднейи
заднейпроекциях.П		рииспользованиииндия			111
сканироследуетпроводитьсканиеввслередения
препарата.Черезчпосле4введенияповторяют
скани,бермлованпределенияут0,5крдляи
активностипрепаратаплазмеудаляюттампоны.Затем
тампоныпомещаютвиндивиду				альныеконтейнерыи
определяютуровеньизрадиоактивностиотносительно
плазмы.Соотношение≤1,3считаетсянормальным, >1,3
признакомликвореи.Еслиликвореиневыявле,можно
вновьустановитьтампоныноспродолжить
исследованиеещеследующегоутр				а.
Черезлобнуюпазу		ху ликвор вытекает вносоглотку				,
вотличие	свищейпродырявленнойпластинки				, кпереди
отсреднейносовраковиный				.Прирадионуклидной
цистернографиим		естофистулыудается		обнаружить в50%
случаев.	Черезн	есколькочасоврезультатыиссел			едования
могутбытьошибочными		11	врезультатезагрязнения
тампо,вознзасчетикающегооввсасывания
радиопрепаратавкровьнакопленияеговслизистых
железахносовыхраковин.Такжезагрязнениедругих
тампонзависимостивозможноотполож				ениябольного

C.эндолюмбальноевведенкрас:былоителей результативнымнекоторыхслучаяприиспользовании

индигока	рмифлуоресцеинали(	см..598 );осложнения
минимальныеилиотсутствуют(		× метиленовыйсиний
обладаетнейротоксичдействи,поэтегоемуским
использоватьнел ьзя, см..598		)

5. МРТ:малополезнаприоценкеликворныхфистулсм(.ниже)

32.Диффередиагнциальныйоз

396

КТ-цистернографияводорастворимым КВ

Методвыбора;проводитсяесли:

1.неудалосьопределместосвищаприобычнойтьКТс ( фронтальнымисрезами)

2.естьклиническиепризнаки квоп(отсутстреиактивнойии ликворместеликвораченияудаетсяопределитьредко)

3.имеютсямножекостныедефиважноопределитьннкты черезкакойименноизнихпр ликвореяисходит

4.имеющийнаобычнойКТкосдефектыйянесоответствует участкуповышеплотмозгнвеществаостинвогой

Методика24
Иогексол (см..5		54,которвобщемвытеснилй			введение
метризамидапо 6-7мл		вконцентрации190	-220мг/мл		)вводят
люмбальноеСАПчерезспинальнуюиглу№22илимл5(припункции
уровняС1	-2)Пациент.	аукладываютнаживотположение
Тренделенбурга -70°сс		огнутойшеенамин3.ВовремяКТпациент
продолжаетленаать		ивотеспереразогнутойголовой.Делаютсрезы
5мм толщиной спер екрытимм3при(необходимости					делаютсрезы
помм)Могут1,5.потре		боватьсядополнидейстельныевия
(коронарсрезывположениинаживотеыес			поднятымлбом		иливтом
положении,вкоторомнаблиюдается;квореяэндолюмбальное
введениеФР	спомощью насоса Гарварда идр.)			,провоцирующее
ликворею18.
Обращвниманиена юткоп		ление КВ ввоздушныхсинусах.
ОчевиднцелостностинарушекостиКТаиебвытеканияз					КВ,
вероятно, неявляеместомфистулыся(		нарушениецелостностикости
можетбытьскрыобъемомчастичным,у		средняемымприКТ			).
МРТ:данезначительнуюдополнительную				информацию
локализациифистулы,нопозволяет		лучше,чемКТ,			исключить
объемноеобр	азованЗЧЯ,опухольипустоелитур .ИКТдлцкое
иМРТпозв	оляютисключитьГЦФ.
Лечение
ВостромпериодеЧМТопрнаблюдениевдано,т.к.
большслучаевинствекв		ореяпрекращаетсясамостоятельно.
Профилактическиеантибиотики		:	использованиеАБ
профилактическойцельюявляетсяспорным.				Разницывчастоте

			32.Диффередиагнциальныйоз						397
менингитовк		оличестосложнений,имивызванных,средилеченных
инелеченныхпациентоввыявлено				25. Рисквыведе			нияустойчивого
штаммавполнереален			10,поэтегостараютсяизбму			егать.
Припродолжающейся			посттравматическилипослеоперационной
ликворее
Нехирурглечениеческое
1. мерыпоснижениюВЧД:
	A. ПР:хотяпребывлежачемположенииниежет								б-
	легчитьсимптомы,он			онедаетникакихдругихпр					е-
	имуществ26
	B. пацислиедуетнту			збегатьнатуживания(				назначьте
	слабительные)высмаркивания			оса
	C. ацетазоламидпомг250			РОр/д4		дляуменьшения
	ликворопродукции
	D. умеренноеогранпржидкостичениеемау(бол							ьныхпосле
	транссфенодных операций требуется осторожностьввиду
	возмоножногонесахдиарногобета				, см..19			): мл1в.500
	деньдлявзрослого, 75%			дневной суточнойд				озыдлядетей
2. еслипрквореядолжвним( аетсяние					:сначалапомощьюКТ
	илиМРТнужноисключитьобструктивнуюГЦФ						)	давлениедо
	1. ЛП:	ежедневнодо		2р/дснижайте(
	атмосферногоилидопоявленияГ			/Б)
	ИЛИ
	2. постоянныйлюмбальныйдренаж:черезподкожный
	катетер.Сохраняйтевозвышполг нажениеловынное
	10-15°,а		капельницу	разместитенауровнеплесли(ча
	ликвпро,реядолжается			тоопуститееепониже)Пациент.
	требуетнаблюдениявусловиях					БИТ.Еслипр
	работающдренажепроизоухудшениесостмлояния
	пациента:немедленперекройтедре,улонажите
	больноговгоризположениентаилисо( егкаьное
	припно),днятымигапочните					дачуО100%			2,
	проКТилизведитебокраниограммуовую							наместе	(для
	исключениянапряженнойпневмоцефалиизасчет
	подсасываниявоздуха)
3. припродолжающейсяликвореепоказанохирургическоелечение
	(см.ниже	)

		32.Диффередиагнциальныйоз				398
Хирургическоелечение
Показаниядляхирургического				леченияликвореи
1.	травматическая:если,		несмотрянапроводимоеконсервативное
	лечение, ликвореяпродолжает ся>2неде					ль
2.	спонтанная или,возникшая				отсроченномпериодепослеЧМТ
	илих рургическоговмешатель:связивысокойчастотойва
	рецидивированияоб		ычнотребуетсяп			ерация
3.	возникновениеменингита
Ликвореячерез		каменистую частьпирамидывискостичной
	Ликвореяможетпроявлятьсяотоилиеейноче(реейз
евстахиевутр		убу).

1.послевмешательствнаЗЧЯ:лечениеликворудаленияпосле НСН см..416

2.послеп релсосцематр:виодоступстказмнчергоженз расширеннуюмастоидэктомию 14

Ликвореячерезпродырявленнуюпластинку/крырешетчатой
кости
Экстраподходуральный		:емуобычноотдаютпредпочтениеЛОР		-
хирурги27.Припроведениикраниотомиилобной				областиследует
пользовинтрподходоматьсядуральным,.к.			риотделенииТМО
днаПЧЯона	практически всегдарвется,и		тогда можетбытьтрудно
определитьяв обнаруженныйяетсяразрывТМОятрогеннымили
этоистиннместликворфистулые.Дляинтраоой				перационного
опредемеистеликвораченияможноисп льзовать
эндолюмбальноевведсв ниетяще		госякраси	теля,смешанно го сЦСЖ
(ВНИМАНИЕ:краск у нужно обязразветельно			сти ликвором длятого,
чтобы уменьшитьрисквозникновениясудорог,			см..598	).
Интрадуральныйподход		: обычноявляетсяметодвыбомра		28 (кр оме
ликворпослтранссфеноиоперац,гдеиспользуетйдных				ся
экстрадуральтранссфеподход,см.выше)нЕсли.оидный
локализациюфистунеудалосьопредыдо е, литьрации
используйтебифронтальный		доступ.
	Общаятехника	интрадурального подхода:
	{Длязакрыкосдефетиногоспякусочктальзуйте			ижировой
клетчатки,мы шцы,хрящаиликости.
	ДлязакрытиядефектаТМОиспользуйтекусочкиширокой
фасции,височмышцыилинадкостницыой.

			32.Диффередиагнциальныйоз			399
	Приринорее,еслиме			стоистеченияликворанеудалось
определитьдоиливовремяоперации,					следует	произвести
тампонированиепродырявленн				ой пластинки иосновнойпазухи		.Для
этогор	ассекитеТМОна		д буготурскомецкогодла		;	просверлите
кость,чтобыпопастьвосновнуюпазуху				; удалитеслизистуюили
тампонируйте пазуху снизу;длятампонадыиспользуйте						жировую
клетчатку.}
	Поперациисле:		использованиелюмбальногодренажапосл
операцииявляетсяспорным.Некоавсчиторы, давлениеют				29.Еслидр
ЦСЖукрепсдепломбуяетанную					енажвсеже
используется,		установите капельницу науровнеплечана3				-5дней
(мепрыедосторожности			см.в	ыше)
	ЕслиимеетсяповышенноеВЧДилиГЦФ,				оценитевозможность
установкишунта(		ЛПШ или ВПШ).
Ликворея черезоснопазухувклную( иквореючая						после
транссфеноидныхоп			ераций)
1.	ЛП 2 р/дилипостоянныйлюмбальныйдренаж				дотехпор,пока
	давление>150ммрт.ст.илиЦСЖостаетсяксантохро					мной

A. еслипрквореядолжаетсядней,>3произведите
тампонированиеосновнойпазухи				крылонебкарманаого
кусочкамижир		овой клетчатки,мышцы,хрящаи			/или
ширфасциио(койдно		йтампонады		пазухинедостаточно,
нужнопроизвестиреконструднатур )цкогодла. цию
Некоаввтозражаютрыпротивиспользованияе
мышечныхфрагме,посколькуонимогутнагнаиватьсятов
исморщиваться.		ПродолжайтеЛП		илипостоянный
люмбальндренирвтечение3ование				-5послеп	ерации
B. еслипрквореядоднейлюмбо:>5жается					-
перитошув(нискачаеальныйтобструктиючите					вную
ГЦФ)
2. болеетрудныйхирургичесдоступ:интракийраниальный
(интрадуральный)кме		диальнымотделамСЧЯ
3. оцените	целесообразность		трансинъекцииазальной		езией30
фибриновклеятурсепдлцкместнойогоданест

7Литература.5.

8Гидроцефалия.

		32.Диффередиагнциальныйоз				400
Эпидемиология
	Встречаемость: 1		-1,5%.
	ЧастврожгитаденнойроцефалииГЦФ():≈0,9			1).	-1,8/1.000	рож-
денныхпределы( : 0,2		-3,5/1рожденных.000
Функциональнлассификация			Типыгидроцефалии
ДваосновныхфункциональныхвариантаГЦФ
1.	обструктивная (т.н.несообщающаяся):блокадаликворныхп					у-
	тейпроксимальнееарахноидальныхгрануляций.НаКТМРТ:
	увеличениежелудочковпроксимместблокадынапр(.з,льнее					а-
	купоркасильвиеводопровода→у огоеличениеб ковых					III-его
	желудотночковсительно		IV-го,чтоиногданазываюттривентр			и-
	кулярнойГЦФ)
2.	сообщающаяся (т.н.необстру):блокадали вороцирктивная					у-
	ляции науровнеарахноидальныхгрануляций
Гидроцефалия ex vacuo
	Увеличжелудочковр ниезультатеуменьшенияколичества
мозгового еществаатрофии( м),обычнозгавпроцессенормального
стар.Некотзабнияонапр(леваниярые.сенильная, деменцияпотипу
БА,бо лезньКрейцфильд			-Якоба)могутускоэпотриоцесссдлить			е-
латьегоб выраженнымлее.НеявляетсяистиннойГЦФ.
КТ/МРТкритериидля			гидроцефалии
	ДляколичествопредГЦФбылонияепрнногоемндл гожено
разныхметб(ольшидовизнихотносятсяк ствоача					льномупериоду
использованияКТ)Некоторые. изнихприведниж.Р нтгенологны						и-
ческпризнакие		хронической ГЦФ см..177 .
Гидростатическаягидроцефалия				2:
	ПризнакигидростатическойГЦФ
A. ширинаобоихвис ≥2чныхммгов(				см.рис.8	-1)приотсу(	т-
	ствииГЦФ	сочныерогадолжныбытьчутьвидны),асильви				ева
	имежпощели,атакжемозгоушарнаяизвилинеидыены
	ИЛИ
B. ширинаобоихвис ≥2чныхммиговтношениемаксимальной
	шириныпе еднихоговкрасстояниюмеждувнутреннимикос			е>0,5 ( см.рис.8	-1).	т-
	нымипластинкаминаэтомуровн