Нейрохирургия (Гринберг)

32.Диффередиагнциальныйоз		281
o Р3четверохолмной( цистерны):ЗМАотустьянижней
височнветвидоустьякойнве.чныхтвей
1. четверохолмныеикол	енчаветвиые	!
четверохолмнуюпл	астинку

2.задняяперикаллартерия(валзнаяика мозолистоготела):анастомозируперикаллезнойт артериПМАейз

o Р4:сегментпослетхождениятеменно		-затылочнойи
шпорнойарт	ерий,включаеткорковетЗМАиые

Рис. 3-10.Виллкругвоснованияд(с зиевмозга)

БП) ):ВСАпроходитнадрваным

32.Диффередиагнциальныйоз

282

ВнутренняясоннаяартерияВСА()	Кровоснабжениепереотделовних
ОстраязакуВСАпроркаинсультуводит15		-20%случаев.
СегменВСАиихветвиы
«СифонВСА	»:начинаетсяотзаднегоколенакавернознойчасти
ВСАизаканчиуразвилВСАаетсяключает( авернозныйи,

офтальикоммуникантныйическийсегменты)	17

•С1 (шейный):начинаетсяотразвилкиобщейсоннойартерии. Проходитвместевнутреняремновенойиблуждающимей

нервом каротидномчехле ;постганглион арныесимпатические волокна( ПГСВ)охватываютего.Располагаетсякзади медиальнее наружсонартерииной.Заканчиваетсяувхода кансоннойартериил.Неимв твейет

•С2 (каменистый):такжеокруженПГСВ.Заканчивается

заднегокраяваногоотверстия(		нимедижекраяльнее
Гассеровогоу	злавМекелевойпазухе)Им. с3 гментыет:

A.вертикальныйсегмент:ВСАподнимаетсявверх,затем изгибается,образуя

B.заднеекол но :кпередиот кохлеа,затемизгибаетсяв передне-медиальномнаправлении,образуя

C.горизонтальныйсегмент:располагаглубжи ется

медиальнеебольшмалкаменистогонервов, впередиотб арабаннойперепонки(

• С3 (сегмеотверстиярваного

отверстиемане(сквнего), бразуязьлатеральноеколено.

Подниметсявканали куляподороколоселлярногойции положения,прободаяТМО,проходячерезпетролингвальную связкуистановитсякавернозсегме.В натвиАГ(ымтом обычноневидны):

A. каротико-тимпаветвьничеепо() скаятонная ! барабаннаяполость

B.крылонебная(vidian)ветвь :проходитчерезрваное отверстие,имеется30%случаев,можетпродолжатьсяв

	видеартериикрылонебного	анала
• С4	(кавернозный):покрытсосудистоймембраной,
высти,всенуслающейещеопутанПГСВ.Проходитвперед,		д,образуя медиальную
затемвверхимедиально,загибаетсяназа
петлю ВСА,проходитгор загибаетсязонтальновпередчасть(

	32.Диффередиагнциальныйоз	283
перетлидней	ВСА)кпереднемуклиновидномуотростку.
Заканчиваетсяупроксимадуральнкольцакоторое( ного
непохватываетлностьюВСА)И. много,наиболеевей
важнымиизкот	орыхявляются:

A.менинго-гипофизарныйстволнаибольшая( наиболее проксимальнаяветвь):

1.	артенториумария(	артерия Бернаскони
	Кассинари)
2.	дорсальмениартериянаягальная
3.	нижняягипофизарнаяартерия(	! заднююолю
	гип):ееокклюзияфизавызыва	етинфарктыгипофиза
	припослеродсиндрШехана;однако,вомме
	развитнесахдианаблюдаетсябетарногоредко,
	т.к.стебельгипохранфиза	яется)

B.перменингдняяартерияальная

C.артериянижнейчастикаверзногосинусаимеется( 80%)

D. капсуляартерииМакКные		оннелаимеются(в 30%
случаев):кров	оснабжаюткапсулугипофиза	21

•С5 (клиновидный):заканчиваетсяудистальногодуральн го кольца,котп лносроеохваВСА;тпослеьюыванегоВСАт располагаетсяужеинтрадурально

• С6 (офтальмический):начинаетсяотдистальног		одурального
кольцаизаканчиваетсяпроку ЗСАимальнеетья
A. офтартерияльмическаяОфтА()		– в89%случаетотходит
отВСАдистальнеекаверсиинтракаверно( озногоуса			зное
отхождениенаблюдаев8%случаев;ОфтАот я			тствует
в случаев3%	22)Проходит. через	зрительныйканалв
орбиту.НабоковойАГимеетхарактерныйштыкообра			зный
изгиб
B. верхниегипофизарныеартерии		! переднююдолю
гипофизастебэто( еветвьльрваясупраклиноидной
частиВСА)
C. задняясоединительнаяартерияЗСА():		таламоперфорирующих
1. несколькопередних
артерий(	! зрительныйтракт,хиазмузадние	Кровоснабжениезадних
отделыгипоталамуса):см.
отделов ниже)
D. передняя ворсинчатаяартерия		:отходитна2	-4мм
дистальнееЗСА	! частьзрительногобугра,медиальные		ВК)в(
отделыбледногошара,коленовнутренней		капсулы(

			32.Диффередиагнциальныйоз						284
		50%случаев),нижнюючастьзаднейножкиВК,крючок,
		ретролентикулярныеволокналучистыйвенец()		омы см..751
		(окклюзионныесиндр						)
		1. сегментсплетения:входит							супракорнуальный
		карманвисрогачного						!	толькоэтучасть
		сосудиссплетенияого
• С7	(коммуникантный):начинаетсясразужепроксимальнее
устьяЗСА,проходитмеждуII						-ым	и III	-им	ЧМН,заканчивается
нижеп		ереднейпродырявленнойсубстанции,гденалитсяПМА
иСМА
Средняямозговаяартерия			(СМА)		:ветвиангиографическийвидсм.
рис. 19 -3, с.560.
Передняямозговаяартерия			(ПМА)			:проходитмеждуII			-ым ЧМНи
переднейпродырявленнойсу			бстанцией.Ветвиангиографическийвид
см. рис. 19	-2,с.560.
		Кровосзаднихотделовабжение					рис. 19 -5,с.562.
Ангиосновныеограммыветвисм.
Вертебральнаяар			терия	(ВА)являетсяпервойиобычно
основнойветвьюподключартерии.Вслучаев4%леваяВАчной
можеттходитьнепосредс			твенноотдугиа .ВАртыимсегмента4 ет:
• первый:направляетсякверхуиназадивходитпоперечное
отверстиеобычно6			-го шейногопозво				нка
• второй:поднимавертикальноввчерезпоперечныерхтся
отверстияшейныхпозвонксопровождениисети
симпатическихволокониззвездчатого( ганглия)венозного
сплетения.Он			оворачиваотросткекнаружипоп речномС2

•трет:выходитотверстиязйС 2,изгибаетсякзадимедиальнов борозденаверхнповатлантаерхнйивходитБЗОсти

•четвертый:проникачерезТМОсоединяется противоположнойВАнауровненижнейграницым, стабразуя

вместенейосновнуюартерию(	ОА)
ГиправойоплазияВАвстре	чаетсяв10%случаев,левой	– в5%
случаев.
Ветвивертебральнойартерии:

32.Диффередиагнциальныйоз

285

1.перменингеальдняя:отходитнауровтелаС2,можетная участвоватькровоснабженхордомилименингБЗО, ииом можетбытьпуколлатераемкровоснабжениялучаеьного закупорки

2.задняяменингеальная

3.медулбу( л)артерииьбарныеярные

4.задняяспинномозговаяартерия

5. задняянижняямозжечковаяартерия(	ЗНМК) – главнаяветвь:
имсегмента4 ет,ветви3:

A.пермедуллярначинается: яянижнейгр ницы оливы

B. латеральнаямедуллярнаяАГ(			–	каудальная петля):
начинаетсяунижнегокраяпродолговатогомозга
C. задняямедуллярная:направляетсявверхтонзилло					-
медуллярнойб	орозде
D. супратонзиллярная(АГ		– краниальная петля):
1. ворсинчатаяартерия			(1-ая ветвь) (		хориоидальная
точка) ! сосудистоесплете			ниеIV	-го желудочка

E.терминальныеветви:

1.тонзилло-полушарная (2-ая ветвь)

	2.	артериянижнегочервя		(3-ья ветвь)нижнизг=ибй
6.		копулярнточкая
	передспинартерияяяномозговая
	Основнаяартерия	(ОА)образуетсяприслияниидвух
вертебральныхартерий.Ееветви			:	ПНМА):отходит
1.	передняянижняямозжечковаяартерия(
	нижчастиОАнапр, ей аилзвляетсяатеральнодвпередиVI			-го,

VII-го иVIII -го ЧМН.Частообразуетпетлю,котораязахв дит ВСК,гдеотнееотходитартерлаб.Онаикровоснабжаетяинта переднебоковыеотделынижнейчастимозжечка,затем анастомозируетЗНМА

2.внетренняяслуховаяартерия( лаб)иринтая

3.мостовыеартерии

4.	верхняямозжечковаяартерия(		ВМА)
5.	артверчервяхнегоия
6.	задняямозговаяартерия		(ЗМА):соединяетсяЗСАв≈1смот
	устья.Сег	ментыиихветви	см..105

32.Диффередиагнциальныйоз

286

Наружнаясоннаяартерия

1.верхняящитовиднарт:пперияваеятвьдняя

2.восходящаяглоточнаяартерия

3.язычнаяартерия

4.лицеарт:евеаяетвианастомозируютрияветвямиОфтА (важныйпутьколлатеральногокровоснабжения)

5.затылочнаяартерия

6.задняяушнаяартерия

7.поверхностнаявисочнаяартерия

A.лобнаяветвь

B.темветвьнная

8. верхнечелюстнаяартерия	–	первоначальнопроходитвнутри
околоушнойслюннойжелезы
A. средняяоболочечнаяартерия
B. дополнительнаяоболочечнаяартерия
C. нижняяальвеолярная	артерия
D. подглазнартеричная
E. другие:дистальныев ,коттвиманастомозиррыегут			овать
вветвямиОфтАорбите
3.Анатомия4.3венозной. системымозга
Супратенторивенознаясистемальная		рис. 19 -4,с.561.
Ангиографическуюдиаграммуветвисм.
Основными путямивенозногооттокаполостичерепаявляю			тся
пралеваяи нутренремвеныВЯВ().ие		Правая ВЯВобы	чно

доминирует.Другимипутоттокаявляютсяглазничныевены
позвеонсплетозное.чноеВеныдиплкожиниег млэовыгут		23.
бытьпутямиколл	атеральногооттока,напр.приз, купоркеВСС

ТипуоичныеткровитмозгакатВЯВописаны( в направленииотВЯВкмозгу):

A.нижнийкаменистыйсинус

B.сигмовидныйсинус

1.верхнийкаменистыйсинус

2.поперечныйсинусв(65%случпрдоминируетавыйевнад левым)

A.венаЛаббэнижняя( анастомотическаявена)

B.слиясин(torcularусовие herophili)

1.затылочныйсинус

2.верхнийсагиттальныйсинус

		32.Диффередиагнциальныйоз				287
		a. венаТролверхняя(арданастомотическаявена):
		хоразвитаяошокорковаявена			недоминантной
		стороневена(Лаббэболеевыражена			адоминантной
		стороне)
		3. прямойсинус
		a. нижнсагсинусттальный
		b. большвенамозгаГ( )ялена
		I. прецвенамозжечктрв(аАГжныйльная			Колликулоцентральнаяточка
			признак,см.			,
			с.562)
		II.	базальнаявенаРозенталя
		III. внутренняявенамозга:			соединяетсяу
			отверстияМонро		с:
			1. персептальнойднейвенойи
			2. таламо-стриарнойвеной,образуя
Кавернозныйсинус			венозныйугол
	Поклассическимописанкаверинявляетсяямозныйус
большимвенознымпросмножественнымитранствомтрабекулами.					24 ихир ургическиеданные	25
Однако,исследованияпомощьюналивок
показывают,чтоонскопредставляетеесобойвенозноесплет. ние
1.	участвующиевены:
	A. верхняяинижняяофтальмическиевены
	B. повесрхностнмозговедниевены(Сильвиевойныые
		щели)
	C. сфенопариетальныйсинус
	D. верхнийнижнийкаменистыйсинус				ы
2.	содержимое26:			(III-ий ЧМН)
	•	глазодвигательныйнерв
	•	блоконер(IVвый	-ый ЧМН)
	• офтальмическаяветвьтройничногонерва(V				1)
	• верхнветвьтройниччелюстнерва(V2наяого					):
		един,стерпроходящийвенныйчерезкаверси, нозныйус
		которыйвыходитизчернеепаре			зверхнююглазничную
		щельон(выходитчекруглоеезотверстие)
	•	отводящийнерв	(VI-ой		ЧМН):един,стервенный
		проходящийчерезкаверси,которыйнознусневязанс
		ТМО,образующейнаружнуюстенкусин са
	•	внутресоннаяартерияняя

32.Диффередиагнциальныйоз

288

3. треугольникПаркинсона	:е	говерхнийкрайобразованIII	-им и
IV-ым ЧМН,нижний	– V1	и VI -ым ЧМН.Этоместодля

хирургическогодоступавкаверсинозныйус	27,28(с.3007)

Рис. 3 -11.Правыйкаверсинусфрон( озразрез)тальныйпо(

F.Umansky and H.Nathan, J. of Neurosurgery, 1982, 56:228-34,с

разрешисизмен) ениями

3Внутренняя.5. капсула (ВК)

32.Диффередиагнциальныйоз

289

Табл. 3

-10.

Четыре таламических «лучистости»

(т.н.ножки

таламуса)обозн(

аченыA

-Dна

рис. 3 -12)

Лучистость

Связи

Примечания

Передняя

Медиальное

↔

Лобнаяд

оля

(А)

переднее

таламические

ядра

Верхняя

Роландова

↔

Вентральные

Волокнаобщей

(В)

область

ядратал

амуса

чувствительность

от елаиголовы,

которые

заканчиваются

заднейцентральной

извилинеполя(

Бродмана3, 2, 1)

ЗадняяС()

Затылочнаяи

↔

Каудальный

задняя

таламус

теменнаядоли

Нижняя

Поперечная

↔

Медиальное

(небольшая)

(D)

височная

коленчатое

включаетслуховую

бороздаГешля

тело

лучистость

Кровнутреннейоснкапсулыбжение

1.

передняяворсинчатаяартерия

! всюретролентикулярнуючасть

(включаязрительнуюлучистость)вентр

альнуючастьзадней

ножкиВК

2. латеральныестриарныеветви..(капсулярныев )СМАтви

!

большуючастьпередней

И заднейножекВК

3. коленоВКобычнокровпрямымиснабжаетсяветвямиизВСА

БольшинпораженийВКвызваосудистымиство арушен

ями

(тромбозыили

кровоизлияния).

32.Диффередиагнциальныйоз

290

Рис. 3 -12.Внутренняякапсула

3Вегетативная.6. нервнаясистема

3шейныхсимпганглиятических

1.	верхний
2.	средний		-ым грудганглым
3.	нижний:в80%случаевонсоединяется1			ием,
	образуяприэт.н.ом		звездчатыйганглий
3Дополнение.7.
ЗоныОберштейнера		-Редлиха
	Т.н.входныекорешковыезоны.Переходотмиелина		ЦНС к
периферическмиелинуЧМНобла=мевхствыхода()муида
корешковЧМН,придавлениинакоторыеразличныхвнутричерепных
образований,могутвозникнутьсимптомысостороны
соответсЧМНт(вующригемневралгия,гемифасциальныйхнальная
спазм,позиционноевертиго.д.)			29.Такжеиметенденцияктся
возникновениюоп		ухолей,особенноневринслухнерва,оэтихмого