Нейрохирургия (Гринберг)

32.Диффередиагнциальныйоз

301

Лечение
Цельюявляетсясохранепочечныхфучтообычно(иекций
включаетпредупринфмочевыводящихкцийждение		путей,
образованиякамнейпочках,уретральногорефлюкса,вызванного
высокимвнутрипузырнымдавлен)оптмочеиспусканиямизацияем.
Вслучаяхнедостатопорилиповышенногоожненияч
внутрипузыдавленияиспользуютпернкатегод ческиееризации
антихолинэргики(	см.ниже	)У.пациентовссохраненной
способнкпроизвольномуопорожнениюстьюпузыря,имеющим
учащенмочеиспусканиеилинедержаниеоемочи,используют
антихполинэргикиведенческуют		ерапиювид(психотерапии).

Фармакологиямочеиспускания
Иннерваниясокращениймочевогопузыряосуществляется
основнстимуляциипомАХощьюпостганглионарных
парасимпмускхолатринрчеоэргическихцепторовых
гладкоймускул	атурепузыря.
Гиперрефлексиядетрузора
Нижеприведсинтетическиеа ытихо			линэргические
препараты,которыеблокируютпостганглионарныесинапсы
(мускариндействие)безблосквоеадынлетныхрвно			-мышечных
иливегетатганглиев( котивныхсинапсы)Они. увеличиваютов
объем,прикоторомпроисходятавтономныерефлекторные( )
сокращениявнейроге		нномнеподавля( )пузыр,чтоприводиткемом
существеннувеличениюегоемк.Этипрепаратыостимуповышают
пор,прикогпртором		оисходитнепрсокращеизвольпузыря, ниое
нонувеличиваюте		предупредительное времяиспособностьк
подавлениюсокращвнезапныей,поэтомупозывыинедержание
остаются,еслилечнкомбинируениесвыработкойопределенноготся
режимачастотымочеи		спускания34(с.972) .
Всеэтипрепаратыпротивопоказаныприглаукоме,..
антихолинэргическиеэффектывключаютмидриа			з.Передозировка
приводиткклассическомуантихолинэргическомусиндромукрасный(«
каксвекла,горячийкакпечь,сухойкаккамень,бешенныйкакбык»).
Использованиечастоограниченоиз			-заПД,т.к.напр.сух, ворту. сть
Пропантелин(Pro	-Banthine®)

	32.Диффередиагнциальныйоз			302
Практическизаменилблизкийпохарактеристикамибромид
метантелина(Banthine®	).
L Взрослые:обычнаядоза15		-30мгРОкаждые3		-4ч.
Оксибутинин(Ditropan®)
Вероятнонаиболеечастоиспользуемыйпрепарат.Сочетает
антихолинэдействиенезависимымрелаксгчекое				ирующим
мыши еанестезирующимстнымчнымэффектами.				Rx Дети:не
L Взрослые:обычнаядозамг52		-3р/дмах( р4/д).
рекомендуетсяввозрасте<5лет;обычнаядозамг52/мах( мг53
р/д). Снабжение:табпомг5,сиропмг5/5мл.
Толтеродин(Detrol®)
ПДвыражменрезко,чемуоксибутининано,ноонможет
быстольнеэффективен	35.
L:мг2РОр2/д.Внекоторыхслучаяможно				↓ дозумг1РО2
р/д. Снабжение:табпои1мг2.
Гиосциаминасульфат(Cystospaz		® иLevsinex)
Такжеимесублингвальнатся		яформа (Levsin/SL®).
Флавоксат(Urispas®)
Слабыйантихолинэргик.Прямойибитладк йр
мускулатуры.СлабоеПД.Внекоторыхисследовпоказанияха			34(с.974)
неэффективнегоиспользупожилыхваниясть				.
L Взрослые: 100-200мгРО3		-4р/д.
Имипрамин(To	franil®)
Механизмдействияспорен.Обладаетнекоторой
антихолинэргическойактивностью, такжедругими
свойствами34(с.977)	.Понижсокрпузыряатимостьувеличивает
сопротивлнавыходеизпуз ние		ыря.

Арефлексиядетрузора

Бетанекол(Urecholine®)

Парасимпатомидейсвосновномускариновогосотиквия слабойникотиновойактивностью.СходАХ, неразрушается холинэстдетрузораз.Повыштонус,спаетопорожнениюсобствуяй

32.Диффередиагнциальныйоз

303

пузыря.Такжеусиливаетмоторикужелудка.П/введение обеспечиваетболее активноедействиенапузырь,чемРО.При/к введнеобходимоиметьвсегданаготатр.Действиеовепин начинаетсячерез30 -90минпослепрРОичерезема15минпосле/к введения.

Показанприостройпослеоперационнойнеобструктивной задержкемочипр инейрогатониив езультатеннойпораженияСМ илинарушенияегофункций.

ПД:потлидивстрареявостьн ,норедкочаетсяне представляютсерьезнойопасно.Убольныхстможетмойи спровоцироватьсильныйприступ.Тошнотуможноуменьшитьдавая препарат натощСпецифическим. антидотомприпередозировке являеатроропин( ся/к0,6мгдлявзрослыхили0,01мг/кгдля детей<12лет).

L:начнитес 5	-10мгРОи	↑ дозукаждыйчас,поканебудет
желаемогоэффектаилинебудетприняпродолжамг50.Затем				йте
даватьminэффективнуюдозу3		-4р/добычно( 10	-50мгРО3	-4р/д)П./к
введениеимей( нагот):еро0,5вепин		-1мл,повторитеч		ерезкаждые
15мин,покабудетжелаемогоэффектаилибудвв дозы4тдено;				Снабжение:таб
продолжайтевводитьminэффективнуюдозу3			-4р/ д.
5, и10,50мг.Инъекции25:5,мг/млтолько(15дляп/введ				ения).
3.8Лечение.3наруш.1.мочеиспусканпринийсдавлениия
конскогохвоста
Вслучаезадержкимочеиспусканиявозможностью
функциовосстнапр.,льного( хирсвения				ургических
вмешательствповодусдавленияконскхвоста) жного
испоследуьзовать	ющуюпоследовательностьдействий:

1.обучпацикоголитента -нибудьизчленовсемьикак проводстерпериодическуюлтькатетеризациюнуюпузыря

A. онидолжныуметьконтролиров	атьобъемостаточной
мочи( ООМ)

B.у♂>50летначнитевведениетамсул(Flomax®)позина 0,4мгр1/дсм(.ниже)

2.еслинельзяосущстеперстврильныетьодические катетеризации,тогдаследуетустановитькатетерФолна1, дя азатемопределитьООМ

3. есличерез	1недООМ≥75см	3,следуетпрекратитьвведение
тамсулозинаправитьациентакуродляогу

32.Диффередиагнциальныйоз

304

уродисследованиянамическогопро( егоболееедера ние срокиобычноневлияетнахарактерлечения)

Тамсулозин(Flomax®)

Антагонистальфа 1А адренорецепторовпростаты.Используется длечениянарушмоче,свянийиспусканиязатруднениемнных оттокапридоброкачественнойгипе .трофииостатыНе рекомендуетсядляиспольз♀.Сходепрепаратамивания

таразозином(Hytrin®)доксазозином(Cardura®),его преимущеявляетболеебыэффектстя,..вомрыйдозупрепаратане нужноувеличиватьпостепеможновведе( начатьсразуиев терапевтичедозе)Дляначала. дейтребуетсятвияккрайнпо мер й

5-7д.

ПД:оченьнезначитель.Возможринит,ретроградныое				наяили
уменьшеннаяэякуляципостуральгипотензияая				36.
L: мг0,4РОр1/добычно( принимаютчерез30миноследн					ого
итогожеприемапищикаждыйдень)Если.			36.	×2-4неднетэффекта,
можнопопробоватьдозу0,8мРО1/д
3Литература.9.
4Кома.
4.1.Общиесвед ния
Сознаниевключсебядвкомпонентает:пробуждаемостьи					о-
держание.Нарушенияпробуждаемостиварьируетотлегкихсонл(					и-
вость)доболеетяжеог( л,сопорушениеых,кома)Кома. является
наиболеетяжелойформойнарушенияпробуждаемости.Опр				еделение
комы:неспгосвып, обнритько,мандылнятьос крглазав вать
ответнаболевоераздражение.		ШКГ)приведена		табл. 4 -1 (примечание:
ШкакомыГла( зго
шкрассчитаналаоценкууровсоз, контроляеавыражеия					н-
ностиневрологическогоде		фицита)В.некоторыхучрежденияхдоба			в-
ляютсимволТ«»кобщемупоказат,еслиречфуелювуюнельзякцию				2. 90%п
адекоценитьвсвязиатемно,чтопациентинтубирован					а-
цинетсШКГ≤8нио(вдинсШКГ≥9)соответствуютопределению
комы.Поэтомупоказатель		ШКГ<8общеприкакпризкомы. накят
Табл. 4	-1Шка. комы*Глазго		1 (рекомендуетсядлявозраста≥4лет)
Баллы†	Открывание		Речевойконтакт	Двигательная
	глаз			активность

	32.Диффередиагнциальныйоз						305
6	-		-		Выполнение
					команд
5	-		Ориентированность		Локализация
					боли
4	Спонтанное		Спутанность		Отдергивание
					конечности
3	Наобращение		Неадекватный		Сгибаниек		о-
					нечностид (		е-
					кортикация
2	Наболь‡		Неприемлимый		Разгибаниек		о-
					нечностидец(		е-
					ребрация)
1	Нет		Нет		Нет§
*факэтшкичеонарушенийласкиознания,т.к.кома«»означает							т-
сутствиереакций
† возможныепределысуммарногопоказате:отдо315балляов
‡приотквеглрываниякебосзлиспользоватьедуетпериф							е-
рическуюстимубо( гримасалеваяюприцентральномболевом							з-
драженииприводиткзажмуриваниюглаз)
§приотсутствиидвигательно		йреакциинеобходимоисключитьповр					е-
ждениеСМ
Шкала,адаптированнаядляиспользоудетей,приведенаания
табл. 4	-23.
Табл. 4	-2Шка. комыдлядетей*возраст( <4лет)
Баллы†	Открывание	Речевойко	нтакт			Двигательная
	глаз					активность
6	-	-				Выполняет
						команды
5	-	Улыбается,реагируетназвук,сл			е-	Локализует
		дитзапредметами,вступаетко			н-	боль
		такт
		Крикплач		Взаимодействие
4	Спонтанное	Успокаеваемый		Неадекватное		Отдергивает
						конечность
						приболевом
						раздражении
3	Наобращ е-	Непостоянно		Стонет		Сгибаниед(		е-
	ние	успокаеваемый				кортикация)

		32.Диффередиагнциальныйоз		306
2	Наболевое	Неуспокаевамый	Беспокойный	Разгибание
	раздражение			(децеребрация)
1	Нет	Нет	Нет	Нет

*тажекаШКГдляквзрозаисключениемлыхоценкиречевого
контакта
†возможныепределысуммарпоказателя:от3ного(		аихудшаяоценка)
до15ба	лловнорма( )
	Комаразврезультатеиваетсяодилинойесколькихизследу	ю-
щихпричин:

•дисфункцииверхнихотделствмоцентральнее(лазгавверхней частимо)илитареднегомозга

•двустороннихдиэнцефальнарушенийых

•диффузногопор аженияобоихполушарийбольшогомозгакоры( илиподкорковоговещества)

Позы
Следующтерминынеточнооп возможныесываютлокализ			а-
циипоражений.Декортикациясоответболееростлокральнойвует			а-
лизацииочаговпораже;прогпринейлучше.ияоз
Декортикационнаяригидность		:класчсиобтаетсячески	у-
словленнойустраненподавлкоиянемпрющперыияегосечении
кортико-спинальныхпутейвышесреднегомозга.
Длянеехарактененосгибаниерверхнымальконеихоечностей
иразгни.Прожнихбанмедленсходит		ноесгибаниеруквлоктях
запястьяхисгибаниепальцприведерукразгн,иогбаниемх
повнутрьорспотомдошвесгибаниестопы. м
Децеригидностьебрационная		:класчсиобтаетсячески	у-
словленнойустраненподавлнаивестибулянияемющего			о-
спинальныйтраболее( каудальнот)ретикулярнуюформаци(			РФ)
моставрезультатеустранподавлннаияРФпродолгющегония			о-
ватмопересечение(гозгана	intercollicular уро,междувнеестбуля		р-
нымикраснымядром).
Длянеехарактененоранымальное		згибаниерукног.Набл	ю-
даетсяопистотонусраз( головыибаниетуловища),зубысжаты,руки
разогнуты,приповедвовнутзапястьяерныгипе( ты),р ронация
согнуты,пальцысогнуты.Ногивыпрямлены,повнутрьернуты,стоп
иповнутриернуты,пальцысо	гнуты.

32.Диффередиагнциальныйоз

307

	Причиныкоматозныхсостояний
Токсические/метаболичнарушения,привккомескиедщие
1.	электролит:особенногипо ые	- игипернатремия,гиперкальц		е-
	мия,почнедостаточностьчнаяповышенниеммочевиныкр			е-
	атинина,печеночннедостповышениаяточность		ем аммония
2.	эндокринные:гипогликемия,некетоновоегиперосмолярное			о-
	стояние,диабкетдиабетическаяийоацидт.н.( ко),маз
	миксекома, демоваядисоновкрг( поадренализм)			см.
3.	сосудистые:васкулит,СДС,гип энцефалопртоническ( атия
	с.80 )
4.	токсические:отравлалкого,пениередозиролекарстмвка
	(включнаркотики, трогенноеявза различныхмодйствие			е-
	кармеждуствобой,барбитураты),отравлениесвинцом,закисью
	азотаСО(),циклоспоринвызывают( энцеф,ко лопатиюмиорая
	проявляетсяизменениямиб	елоговещестчастонаМРТи явл		я-
	етсяобратимойпослепрек препаратаиемаащения)
5.	инфекционвоспалительные/ :менингит,энц,сепсис,фалит	см..79
	волчацер,нейросаркоидозочныйбит(		),синдромто	к-
	сичесшокаого

6.неоп:лепастоические -менингеальныйк арциноматоз,разрыв опухолевойкисты

7.	пищевые:энцефалопаВ ,недосрникевитамиВияаточностьа	12
8.	врожденныеметаболические:	порфирия,лактоацидоз
9.	органные:уремия,гипокс,печеночннедостмия, аяточность
	синдрРея,аноксическаяэнцефалопатиямнапр(.по,	слер ан и-
10.	мацииповодуостасердца),наркозовСОи	2
	эпилептические: ставключая( усбесскийудоро	ж-
	ныйстатус),постприпадочсостояниеособен( ,еслиприпное	а-
	докниктоневидел)

Органпричиныкоматозногоескиесостояния

1.сосудистые:

A. двусторонниекоркилиподкорковыеинф(.а,прркты

приэмболииизсеврдцаезультастенозаПСЭ, ми рал	ь-
ногоклапана,фибрилляциипредсерд,пристеночногой
тромбозаи.д.)
B. окклюзиясо,снабжающихудполушариябавбольшого
мозганапр(.тяжелый, двусторонни	йкаротидныйстеноз)

32.Диффередиагнциальныйоз		308
C. двусторонниедиэнцефальныеинфа:хоописаошокты		н-
ныйсиндром.Могутбытьврезультатеокклюзииталам		о-
перфориарте,кровийующихомснабжающихбедиал		ь-
ныеобластиталамусаилзакупоркиверхнейчастОА.
Вначаленапоминаетметаболичес	куюкомувключая( ди	ф-
фузноезамедлениеЭЭГ);вконцеконцов,пациентпробу		ж-
даетсяапатией,нарушениямипамяти,парезомвзора
вверх

2.	инфек:абсзначительнымоцессиимасс	-эффектом,субдурал	ь-
	наяэмпиема,герпетическэнцефалитй
3.	опухо:первиличные	mts
4.	травгеморрагический: ушиб,отекмозга,гематома(	см.ниже	)

5.вклинениерезультатемасс -эффек:счи, ткаетсяомпрессия ствмприводитлазгакнарушенфункцииактивРФю рующей

илиобъемноеобразованиеодномполушариивызываетко		м-
пресдругогосию	вустонарфуонушениемимкций

6.повышенноеВЧД:↓МК

7.остроебоковсмещениемозга:напр.в,результатегематомы

(СДГилиЭДГ) (	см. табл. 4 -3)
Табл. 4 -3Влияние. боковогосмещениянаурсознаниявень
Величинабоковогосмещения		Урсознаниявень
0-3мм		Ясное
3-4мм		Сонливость
6-8,5мм		Сопор
8-13мм		Кома
Псевдокома
Дифференциальныйдиагноз
1. синдром«	запертого»:инфарктвентральногоотделамоста
2. психиатрическнарушения:кататон, иея		конверсивная реакция
3. нервно-мышечныезаболевамиастения: ,синдромГийена			-
Барре
4Подход.2.кпациентувкоматозномсостоянии
Нижеследующинформациотноситсякнетрквматической			о-
медля(сравнениясм.	ЧМТ,с.626).
Первоначоценка:включаетмерыпозащительнаяо(згаб			с-
печениеМК,О	2 иглюк),быструюоценкузысостояния	верхнихотд	е-
ловствмо(лазга	VIII-ой ЧМН)искорейшопреднеобходимление		о-

	32.Диффередиагнциальныйоз				309
стинеотложнойхирургическситуации.Приэтомнеобходимопой		см.выше			м-
нитьовозможностипсевдокомы« » (			).
Подходкпациентувкоматозномсостоянии
1. стабилизацияССС:обеспечьте		роходимостьдыхательныхп			у-
тей,проверьтепокровообращенияазателисердечные( сокращ					е-
ния,АД,пульснасонныхарте);принеобходимостияхосущ					е-
ствитесердечно	-легочреанимационныероприятия
2. исследованиекрови:
A. экстренно:электролитыособенно(			Na,гл юк,мочевина),за
общийанакроил+изейкоцитарнаяформула,газовыйс					о-
став
B. другиепоказателив(зависимостиотситуац):токс икол					о-
гичеобскоеледовплазма(имоч),С ние				++,аммоний,
уровеньПСПесли(пациентпринимаетх)
3. лекарственнпрепараты,испол е		ьзуемыесразуже:
A. глюкоза:покрайнмер, мл25ер0%й			-рав/ведин	оразово.
Ввидуозможвреддействияногоглюк			озыприобщей
ишем,еслвозми,сначалаиопределитежноуровеньгл					ю-
козыглюкометромизпальца.Е			слиэтогосделатьнельзя,то
глюкозувводят		овсехлучаяхбезисключенияесли(
тольконеизвесчно,чтос держаниеглюкозыно					р-
мальное)
B. налоксон(	Narcan®):вслучаепередозировкинаркотиков				–
1а мпула(0,4мг)в/вединоразово
C. флумазенил(		Romazicon®):вслучаепередозировкибенз			о-
диазепинов(		см. с.46 )Начните. с0,2мгв/в	×30сек,под		о-
ждите30сек,затемвводитепо0,3мг			×30секодномину		т-
нымиинтервавплотьдомг3 дотехамипор,пока					а-
цинепрнт	обудится
D. тиамин: 50	-100мгв/вединоразовопациенты( сэнцефал				о-
патиейВерникев3%случаевп			оступаютвкоматозном		о-
стоянии)
4. базоневыйросмотрлогическийоценка(состояниясреднего
мозга/верхнихотделовмоста;позвсросуществитьляетчно					е-
отложныемеро;болееприятияодробныйосмотрвозможенп					о-
слестабилизацсостоян):→см. иия			Базоневролый	огический
осмотр ниже
5. приналичиипризнаковвклиненияпризнаковобъемного					б-
разованияЗЧЯскомпрессиейств см.лазга(				табл. 4	-4):

	32.Диффередиагнциальныйоз			310
начнитемероприятияпо	↓ ВЧДсм(.	Мероппокоррекцияиятия
ВЧД,с.648),затемосуществитеКТ( лиостояниеулучшилос				ь)
илисрочнуюперацию(	см..745	). Непроизводите		ЛП

6.приподозрениинаме (ингитарушениеумственногостатуса+ ↑ Т,менизнит.акидгеальные.)

A. еслинетпризнаквклинения,объемногобразования
ЗЧЯсм(.	табл. 4	-4),очаговыхневрологическихсимпто			мов,
указывающихналичиеобъемногообразованиязасто					й-
ногодисказритне:осущрвальногоЛП,немедлствите					н-
ноназначьтеАБнеожидая( результатисследования
ЦСЖ)см.(	Менингит,с.211)
B. приналичиипризнаковобъемнобразования, агулопго					а-
тивклли	инен→КТдляисключенияобъемногообр				а-
зован.Еслэтоипряженосозначитзадпоержкойльн
врем,оцвозможенилечетеАБэмпирическиностьия
илипроведеЛПочетонкойиглойь≤ия22(				Ga),измерьте
начдавлениельноеЦСЖ,выведитеоченьнебольшоек					о-
личество,еслиначдальноевленысокое;прухудши					е-
ниисостояниябольноговведитезамещающееколичество
жидкоспроведениеучти(,чтотЛПэтойситуации
можбытьнебезопасно,см.		Люмбальпункцияая		,с.610)
7. лечегенарализованныхиеприпадковесли(			онаблюдаютсяи).
Приподозрениинаэпилепсталечениетическийус				см..263	(е с-
ливозможно,проведитенеобходимуюЭЭГ)
8. лечмениетаболичнаруш: енийских
A. коррекциякислотно		-щелочногобаланса
B. коррэлекбалансациятролитного
C. поддержантемпрежратурногоиема			организма

9.подрсбанамнестичобныйрсведенийпослестабилскихзации состоянияпациента

10.назначениеспециальлечебм роприятийных

Табл. 4	-4Признаки. дислокацсиндрилобъемногоманного			б-
разованияЗЧЯ
Дислокационныйсиндром		ОбъемнобразЗЧЯование
Такжесм.	Дислокационныйси	н- Такжесм.	ОпухолиЗЧЯ	,с.391
дром,с.125
• односторонниедвигательные		• первоначальныесимптомыд		и-
иличувствительныенарушения		плопии,верт,двустороннейго
		слабосконечностей, аи		ксии,